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Resumen Evaluación basada en la población de la eficacia de nirmatrelvir-ritonavir para reducir los ingresos hospitalarios y la mortalidad por COVID-19 Antecedentes: Un ensayo controlado aleatorizado que involucró a una población no vacunada de alto riesgo que se llevó a cabo antes de que surgiera la variante Omicron encontró que el nirmatrelvir-ritonavir fue efectivo para prevenir la progresión a COVID-19 grave. Nuestro objetivo fue evaluar la efectividad de nirmatrelvir-ritonavir en la prevención de COVID-19 grave mientras predomina Omicron y sus subvariantes. Métodos: Realizamos un estudio de cohorte basado en la población en Ontario que incluyó a todos los residentes mayores de 17 años que tuvieron una prueba de reacción en cadena de la polimerasa positiva para el SARS-CoV-2 entre el 4 de abril y el 31 de agosto de 2022. compararon pacientes tratados con nirmatrelvir-ritonavir con pacientes que no recibieron tratamiento y midieron el resultado primario de ingreso hospitalario por COVID-19 o muerte por todas las causas entre 1 y 30 días, y un resultado secundario de muerte por todas las causas. Usamos la regresión logística ponderada para calcular los odds-ratios ponderados (OR) con intervalos de confianza (IC) utilizando la probabilidad inversa de la ponderación del tratamiento (IPTW) para controlar los factores de confusión. Resultados: La cohorte final incluyó a 177 545 pacientes, 8876 (5,0 %) que recibieron tratamiento con nirmatrelvir-ritonavir y 168 669 (95,0 %) que no recibieron tratamiento. Los grupos estaban bien equilibrados con respecto a las características demográficas y clínicas después de aplicar IPTW estabilizado. Encontramos que la ocurrencia de ingreso hospitalario o muerte fue menor en el grupo que recibió nirmatrelvir-ritonavir que en los que no lo recibieron (2,1% vs. 3,7%; OR ponderado 0,56, IC 95% 0,47-0,67). Para la muerte sola, el OR ponderado fue de 0,49 (IC del 95 %: 0,39–0,62). Nuestros hallazgos fueron similares en todos los estratos de edad, interacciones farmacológicas, estado de vacunación y comorbilidades. El número necesario a tratar para prevenir 1 caso de COVID-19 grave fue 62 (IC del 95 %: 43–80), que varió según los estratos. Interpretación: El nirmatrelvir-ritonavir se asoció con probabilidades significativamente reducidas de ingreso hospitalario y muerte por COVID-19, lo que respalda el uso para tratar a pacientes con COVID-19 leve que están en riesgo de enfermedad grave. |
Discusión
Las terapias antivirales para tratar la COVID-19 y prevenir resultados graves, como el ingreso hospitalario y la muerte, son herramientas valiosas en la respuesta mundial a la pandemia. El ensayo controlado aleatorizado (ECA) Evaluación de la inhibición de la proteasa para COVID-19 en pacientes de alto riesgo (EPIC-HR) de nirmatrelvir-ritonavir identificó una reducción del 89 % en la progresión a COVID-19 grave en participantes con alto riesgo de enfermedad grave que fueron tratados, en comparación con el placebo.
Sin embargo, el ensayo se realizó entre julio y diciembre de 2021, que fue antes de la aparición de la variante Omicron que es menos virulenta que el virus progenitor, y excluyó a las personas vacunadas, así como a las que tomaban medicamentos. con posibles interacciones farmacológicas. El ensayo Evaluación de la inhibición de la proteasa para COVID-19 en pacientes de riesgo estándar (EPIC-SR) informó recientemente hallazgos no significativos en un comunicado de prensa.
En evaluaciones del mundo real de nirmatrelvir-ritonavir mientras predominaba la variante Omicron y sus subvariantes, se observó un efecto protector significativo en adultos de 65 años de edad y mayores en Israel. Un estudio de cohorte retrospectivo que involucró a pacientes con COVID-19 que asistieron clínicas ambulatorias en Hong Kong entre el 16 de febrero y el 31 de marzo de 2022, identificaron un riesgo reducido de ingreso hospitalario en adultos cuando se les administró nirmatrelvir-ritonavir, aunque atenuado en comparación con el ensayo EPIC-HR. Los estudios que han estratificado a los participantes por estado de vacunación identificaron reducciones similares en el riesgo relativo en cohortes vacunadas, pero con reducciones más pequeñas en el riesgo absoluto debido al menor riesgo inicial de ingreso hospitalario o muerte por COVID-19. Los estudios observacionales tienen riesgos de sesgo que incluyen confusión residual y sesgo de tiempo inmortal.
En Ontario, nirmatrelvir-ritonavir estuvo ampliamente disponible y financiado para todos los pacientes de la comunidad en abril de 2022, con criterios clínicos establecidos por el gobierno que limitan el acceso solo a pacientes mayores, con comorbilidades o que no estaban vacunados. El Ontario COVID- 19 Science Advisory Table brindó orientación sobre la práctica clínica a los médicos de Ontario sobre el uso de terapias para el COVID-19 con criterios más estrictos de alto riesgo basados en pacientes que tenían más probabilidades de beneficiarse de los suministros limitados de medicamentos antivirales en ese momento.
Una gran proporción de los pacientes que recibieron nirmatrelvir–ritonavir en Ontario se habrían excluido de la población del ensayo EPIC-HR (p. ej., aquellos vacunados previamente o que recibieron medicamentos concomitantes con interacciones farmacológicas significativas). Los datos de observación que evalúen el uso de nirmatrelvir-ritonavir pueden informar políticas y pautas futuras. Nuestro objetivo fue evaluar la efectividad de nirmatrelvir-ritonavir en los resultados de salud, incluido el ingreso hospitalario y la muerte por COVID-19, mientras que Omicron y sus subvariantes predominanates.
Comentarios
Nirmatrelvir–ritonavir (Paxlovid) redujo significativamente la probabilidad de hospitalización o muerte por COVID-19 en personas con riesgo de enfermedad grave, según una nueva investigación en CMAJ (Canadian Medical Association Journal) https://www.cmaj.ca/lookup/ doi/10.1503/cmaj.221608.
El estudio, realizado por investigadores de Ontario, tuvo como objetivo evaluar la eficacia de nirmatrelvir-ritonavir en la prevención de enfermedades graves durante la aparición de la variante Omicron. Examinaron los datos de adultos con enfermedad leve que dieron positivo para SARS-CoV-2 mediante la prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) entre el 4 de abril y el 31 de agosto de 2022, y compararon 8.876 pacientes tratados con nirmatrelvir-ritonavir con 168.669 que no estaban tratados. La mayoría de los pacientes tenían más de 70 años, estaban vacunados y presentaban posibles interacciones farmacológicas.
Un ensayo controlado aleatorizado anterior, Evaluación de la inhibición de la proteasa para COVID-19 en pacientes de alto riesgo (EPIC-HR), realizado antes de la aparición de la variante Omicron, había encontrado que el nirmatrelvir-ritonavir era eficaz en el tratamiento de pacientes. Ese ensayo, sin embargo, no incluyó a personas que habían sido vacunadas o que tenían posibles interacciones farmacológicas.
"Nuestro estudio, junto con ensayos clínicos previos e investigaciones observacionales, respalda la eficacia de nirmatrelvir-ritonavir para reducir los ingresos hospitalarios por COVID-19 y todas las causas de muerte", escribe el autor principal, el Dr. Kevin Schwartz, Public Health Ontario and ICES, Toronto, Ontario, con coautores.
Descubrieron que por cada 62 personas tratadas con nirmatrelvir-ritonavir, el medicamento previno 1 caso de COVID-19 grave.
Según el Dr. Schwartz, "Este estudio destaca la importancia de hacerse la prueba del SARS-CoV-2 si tiene síntomas y el acceso a Paxlovid para aquellos en riesgo de COVID-19 grave. Si da positivo en la prueba de COVID-19, con 60 años de edad, o si tiene otros factores de riesgo de infección grave, como afecciones médicas crónicas o no está vacunado, comuníquese con su proveedor de atención médica o farmacia dentro de los 5 días posteriores a la aparición de los síntomas y pregunte por Paxlovid".
Conclusión
En esta evaluación a nivel de población de nirmatrelvir-ritonavir, observamos una reducción significativa en las probabilidades de ingreso hospitalario por COVID-19 y muerte por todas las causas, lo que respalda el uso continuo de este medicamento antiviral para tratar pacientes con enfermedad leve que están en riesgo. de COVID-19 grave. Aunque la efectividad relativa fue similar en los estratos y grupos de riesgo que evaluamos, observamos una variación sustancial en la reducción del riesgo absoluto, lo que sugiere que el uso de nirmatrelvir-ritonavir en poblaciones con menor riesgo de COVID-19 puede tener beneficios limitados para la salud de la población con implicaciones importantes para sus evaluaciones de costo-efectividad. La evaluación continua para monitorear la efectividad en la población con nuevas variantes en circulación es fundamental para informar el uso óptimo a lo largo del tiempo.