Hernias discales en diferentes localizaciones

La hernia de disco es un desplazamiento localizado del material discal más allá de los márgenes normales del espacio intervertebral. La vía del dolor se origina en el pinzamiento de la raíz nerviosa por el disco herniado, lo que a su vez puede provocar daño nervioso tanto por vías mecánicas como químicas.

Mecánicamente, la compresión nerviosa probablemente conduce a isquemia localizada y daño al nervio. Igualmente importante es la cascada química desencadenada por el núcleo pulposo a nivel local.

En este artículo se verán las hernias de disco en la columna cervical, torácica y lumbar, ya que cada una tiene diferentes umbrales de intervención.

La hernia de disco cervical (HDC) es una fuente frecuente de radiculopatía cervical, con una incidencia anual de 18,6 por 100.000 y un pico de presentación en la sexta década de la vida. La etiología de la HDC es multifactorial y los factores de riesgo incluyen sexo masculino, tabaquismo, levantamiento de objetos pesados y ocupaciones que impliquen operar equipos vibratorios.

Con respecto a la anatomía patológica, el disco herniado puede comprimir la raíz nerviosa saliente intraforaminalmente cuando atraviesa el neuroforamen o, más comúnmente, posterolateralmente en su salida de la médula espinal.

La mayoría de los pacientes con HDC sintomática y radiculopatía informan dolor intenso en el cuello y el brazo.

El dolor en el brazo típicamente sigue un patrón miotomal, mientras que los síntomas sensoriales (p. ej., ardor, hormigueo) siguen una distribución dermatomal.

Estos síntomas radiculares también pueden estar asociados con cambios reflejos y debilidad motora de la extremidad superior. Los estudios epidemiológicos han demostrado que la raíz C7 (hernia C6-7) es la más comúnmente afectada, seguida de las raíces nerviosas C6 (hernia C5-6) y C8 (hernia C7-T1).

La evolución natural de la HDC con radiculopatía generalmente se considera favorable; sin embargo, faltan estudios de alta calidad.  Una revisión sistemática reciente encontró que las mejoras sustanciales en los síntomas aparecen dentro de los cuatro a seis meses, con un tiempo para completar la recuperación que abarca de 24 a 36 meses en la mayoría de los pacientes. A largo plazo, una pequeña proporción de los afectados parecían tener deficiencias residuales, como dolor y limitaciones en la actividad; sin embargo, ninguno presentó déficits neurológicos progresivos ni desarrolló mielopatía.

El tratamiento no quirúrgico es el tratamiento inicial de elección en la mayoría de los pacientes con HDC y radiculopatía.

Consiste en una serie de modalidades diferentes que incluyen inmovilización, fisioterapia, manipulación, tracción, medicación e inyección de esteroides cervicales. Se informaron resultados buenos a excelentes en hasta el 90% de los pacientes con tratamiento no quirúrgico de la radiculopatía cervical.

No existen indicaciones claramente reconocidas para la cirugía en pacientes con HDC con radiculopatía. Entre los signos o síntomas que podrían merecer una intervención quirúrgica temprana se encuentran los déficits neurológicos progresivos o signos de mielopatía. Por lo general, se intenta una prueba de manejo no quirúrgico en ausencia de estos signos. A pesar de esto, la duración del tratamiento no quirúrgico que debe intentarse no está clara.

La hernia discal torácica sintomática (HDT) es una afección infrecuente que afecta a 1 de cada 1000 a 1 de cada 1 000 000 de personas en la población general, y constituye del 0,1 % al 3 % de todas las hernias de disco espinal. La HDT asintomática es más frecuente y se descubre incidentalmente en el 11% al 37% de los estudios de imagen. El pico de aparición de HDT es en adultos entre 30 y 50 años, con igual distribución entre sexos. La etiología es multifactorial y los factores de riesgo reconocidos son antecedentes de traumatismo, enfermedad de Scheuermann, tabaquismo y ser un trabajador sedentario.

En el 75 % de los casos, la HDT se ubica por debajo del disco T7-T8, siendo el disco T11-T12 el más vulnerable, y solo el 4 % de los casos se ubica por encima de T3-T4. La característica distintiva de la TDH es la alta frecuencia (42%) de calcificación o incluso osificación del disco. La HDT también puede tener un volumen muy grande y se etiqueta como gigante cuando ocupa más del 40% del canal medular en la tomografía computarizada (TC) o en la resonancia magnética nuclear (RMN).

Estos discos herniados gigantes están predominantemente calcificados (76 a 95% de todos los discos torácicos herniados gigantes), y debido a su naturaleza voluminosa y calcificada, el riesgo de extensión intradural es de 15 a 70%. La médula espinal torácica es particularmente vulnerable debido a la cifosis torácica que empuja la médula contra el disco, el ligamento dentado que reduce la movilidad medular, el gran diámetro de la médula torácica en relación con el diámetro más pequeño del canal espinal y el área mal vascularizada de zona.