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Resumen Objetivos/hipótesis Los programas de detección pueden detectar casos de diabetes no diagnosticada antes que el diagnóstico sintomático o incidental. Sin embargo, la mejora en el tiempo hasta el diagnóstico lograda por los programas de detección en comparación con la atención clínica habitual no está clara. Nuestro objetivo era utilizar el estudio basado en la población del Biobanco del Reino Unido para proporcionar la primera estimación basada en la población de la reducción en el tiempo hasta el diagnóstico de diabetes que podría lograrse mediante la detección basada en HbA1c en adultos de mediana edad. Métodos Estudiamos a los participantes del Biobanco del Reino Unido de 40 a 70 años con HbA1c medida en el momento de la inscripción (pero no retroalimentada a los participantes/médicos) y vinculamos los datos de atención médica primaria y secundaria (n=179,923) e identificamos a aquellos con un diagnóstico de diabetes preexistente (n= 13.077, 7,3%). Entre los participantes restantes (n=166 846) sin diagnóstico de diabetes, utilizamos un nivel elevado de HbA1c (≥48 mmol/mol [≥6,5 %]) para identificar a aquellos con diabetes no diagnosticada. Para este grupo, utilizamos el análisis de Kaplan-Meier para evaluar el tiempo entre la medición de la HbA1c y el posterior diagnóstico clínico de diabetes hasta 10 años, y la regresión de Cox para identificar los factores clínicos asociados con el retraso en el diagnóstico de diabetes. Resultados En total, el 1,0 % (1703/166 846) de los participantes sin diagnóstico de diabetes tenían diabetes no diagnosticada según los niveles calibrados de HbA1c en la inscripción del Biobanco del Reino Unido, con una mediana del nivel de HbA1c de 51,3 mmol/mol (IQR 49,1–57,2) (6,8 % [6,6 –7.4]). Estos participantes representaron un 13,0 % adicional de los casos de diabetes en la población del estudio en relación con los 13 077 participantes con diagnóstico de diabetes. La mediana de tiempo hasta el diagnóstico clínico para las personas con diabetes no diagnosticada fue de 2,2 años, con una mediana de HbA1c en el momento del diagnóstico clínico de 58,2 mmol/mol (IQR 51,0–80,0) (7,5 % [6,8–9,5]). Las participantes femeninas con mediciones más bajas de HbA1c e IMC en el momento de la inscripción experimentaron el mayor retraso hasta el diagnóstico clínico. Conclusiones/interpretación Nuestro estudio basado en la población muestra que la detección de HbA1c en adultos de 40 a 70 años puede reducir el tiempo hasta el diagnóstico de diabetes en una mediana de 2,2 años en comparación con la atención clínica habitual. Los hallazgos respaldan el uso de la prueba de detección de HbA1c para reducir el tiempo que las personas viven con diabetes no diagnosticada. |
Comentarios
El estudio sugiere que se encontrarían al menos un cuarto de millón de casos mediante la detección de la población, y probablemente muchos más
El uso de una prueba de diabetes estándar para evaluar a todos los adultos del Reino Unido de entre 40 y 70 años encontraría casos no diagnosticados de diabetes tipo 2 más de dos años antes y ayudaría a esas personas a comenzar el tratamiento en una etapa mucho más temprana de su condición. El estudio se publica en Diabetologia (la revista de la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes [EASD]) y está a cargo de la Dra. Katie Young, el Dr. John Dennis y el Dr. Nicholas Thomas, de la Universidad de Exeter, Reino Unido, y colegas.
Este es el primer estudio que utiliza datos clínicos del mundo real (del Biobanco del Reino Unido) para determinar cuántos diagnósticos de diabetes se adelantarían en una gran cohorte de población mediante la implementación de un programa de detección de diabetes. Los autores creen que el potencial para encontrar casos no diagnosticados antes podría ser aún mayor de lo que sugiere su estudio, ya que la población del Biobanco del Reino Unido es más saludable que la población general, y las minorías étnicas como los negros y los del sur de Asia están subrepresentados en la cohorte del Biobanco del Reino Unido y tienen tasas más altas de diabetes.
Los autores estudiaron a participantes del UK Biobank de 40 a 70 años de edad a quienes se les midió la HbA1c (hemoglobina glicosilada) en el momento de la inscripción. HbA1c refleja el control de azúcar en la sangre de una persona durante los últimos 2 a 3 meses, y es más ampliamente utilizado y conveniente que la prueba de tolerancia a la glucosa oral (otro método comúnmente utilizado). La HbA1c se expresa como un valor absoluto (mmol/mol) o como un porcentaje, con un límite de 48 mmol/mol o superior (6,5 % o superior) que suele utilizarse para diagnosticar diabetes.
Los resultados de HbA1c de los participantes no se informaron a los participantes ni a sus médicos. Luego, los investigadores analizaron a los 179 923 participantes con datos de atención médica vinculados e identificaron a aquellos con un diagnóstico de diabetes preexistente (n = 13 077, 7,3 %). Entre los participantes restantes (n=166 846) sin diagnóstico de diabetes, el 1,0 % (1703) tenía diabetes no diagnosticada según su HbA1c en el momento de la inscripción. Estos participantes agregaron un 13% adicional de casos a los 13,077 participantes con diagnóstico de diabetes.
Hay aproximadamente 25 millones de adultos de 40 a 70 años que viven en el Reino Unido hoy en día sin un diagnóstico de diabetes, por lo que la estimación de los autores del 1,0 % con diabetes no diagnosticada sugiere que hasta 250.000 adultos en este grupo de edad tienen diabetes no diagnosticada que podría detectarse por detección basada en HbA1c. Sin embargo, es probable que esto sea una subestimación por las razones descritas arriba y abajo. Diabetes UK estima que hay 850.000 personas que viven con diabetes no diagnosticada en el Reino Unido.
En este estudio, la mediana de tiempo hasta el diagnóstico clínico para las personas con diabetes no diagnosticada fue de 2,2 años, con una mediana de HbA1c en el momento del diagnóstico clínico de 58,2 mmol/mol (7,5 %). A los 10 años de seguimiento, el 88 % de esos 1703 casos no diagnosticados habían recibido un diagnóstico clínico.
Las participantes femeninas con mediciones más bajas de HbA1c e IMC en el momento de la inscripción experimentaron la mayor demora en el diagnóstico clínico; esto sugiere que los médicos actualmente tienen más probabilidades de evaluar a hombres o personas con obesidad y menos probabilidades de evaluar a mujeres o personas con un IMC por debajo del rango obeso (menos de 30 kg/m2).
Dadas las asociaciones conocidas entre la etnia no blanca y una mayor privación social y un mayor riesgo de diabetes, los autores dicen que es probable que la prevalencia de diabetes no diagnosticada en este grupo de edad en la población más amplia sea mayor que la observada en UK Biobank (1,0 %); los estudios en otras cohortes del Reino Unido dan estimaciones de 2,8 a 4,5%.
Además, dado que es probable que los participantes del Biobanco del Reino Unido sean más conscientes de la salud que el promedio, al igual que los voluntarios en otros estudios de investigación, es posible que tengan citas médicas más frecuentes y, por lo tanto, se les diagnostique diabetes antes. Esto sugiere que las iniciativas de detección en la población general "normal" de adultos de 40 a 70 años podrían identificar incluso más casos de diabetes no diagnosticada y reducir el tiempo hasta el diagnóstico incluso más que los 2,2 años observados en este estudio.
Sin embargo, también agregan que los aumentos en las pruebas de diabetes oportunistas durante y después del período de estudio pueden significar que cualquier iniciativa de detección implementada hoy brindaría beneficios menos sustanciales que la mejora de 2,2 años observada en este estudio, respaldada por la reducción en el tiempo hasta el diagnóstico observado en el estudio entre el reclutamiento en 2008 y el reclutamiento en 2010. Sin embargo, otros problemas han obstaculizado las pruebas de diabetes recientemente, incluida la pandemia de COVID-19 que resultó en menos pruebas de HbA1c y retrasos en el diagnóstico de diabetes tipo 2. El gasto en atención médica en el Reino Unido está bajo una intensa presión a medida que empeoran las circunstancias económicas. Los autores dicen que todo esto significa que “las iniciativas de detección de diabetes podrían ser más importantes que nunca para evitar largas demoras en el diagnóstico”.
Los autores también destacan que, a menos que se mejoren las formas de identificar a las personas en riesgo de diabetes (puntajes de riesgo de diabetes), la detección basada en la población con HbA1c es la única forma de identificar de manera confiable la diabetes no diagnosticada. Actualmente en Inglaterra, el NHS Health Check para adultos de 40 a 74 años incluye pruebas de detección de diabetes para aquellos con "alto riesgo" de diabetes según el Leicester Risk Score.
Sin embargo, como se destaca en este estudio, estos puntajes de riesgo no identifican a todos los pacientes con diabetes no diagnosticada y no funcionan tan bien en aquellas personas sin obesidad, por lo que existe la necesidad de una mayor conciencia entre los profesionales de la salud sobre la importancia de los controles de diabetes tipo 2 en personas sin obesidad. Sobre esto, dicen: "Sin embargo, la rentabilidad de esta prueba de detección de adultos mayores en toda la población merece una evaluación adicional y variará según los niveles actuales de prueba de HbA1c en la población subyacente".
Los autores concluyen: "Nuestro estudio proporciona la primera estimación basada en la población del impacto de la detección basada en HbA1c en la reducción del tiempo hasta el diagnóstico de diabetes. En UK Biobank, el 1,0 % de las personas de 40 a 70 años tenían diabetes no diagnosticada, y la detección de HbA1c a nivel poblacional podría haber reducido el tiempo hasta el diagnóstico de diabetes en este grupo en una mediana de 2,2 años. Un diagnóstico más temprano permitiría una intervención más temprana con el potencial de reducir el riesgo de complicaciones de la diabetes, pero esto requiere una evaluación adicional”.