Enfermedad renal diabética

La enfermedad renal crónica (ERC) es una complicación microvascular común en pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2. Se define como albuminuria persistente (excreción urinaria de albúmina [UACR] > 30 mg/24 hs o cociente albúmina/creatinina en orina > 30 mg/g), reducción persistente de la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) por debajo de 60 ml/min por 1,73 m2, o ambos, durante al menos 3 meses.

Al referirse a la enfermedad renal en pacientes con diabetes, los términos enfermedad renal diabética (ERD) y nefropatía diabética se usan indistintamente con frecuencia. Sin embargo, hay importantes diferencias entre estos términos.

• La enfermedad renal diabética es un diagnóstico clínico que describe el desarrollo de la ERC en la diabetes según los signos, síntomas y valores de laboratorio.
   
• La nefropatía diabética es una diagnóstico morfológico que se refiere a las lesiones glomerulares patológicas características propias de la ERC causada por la diabetes.

Esta distinción es importante porque hasta el 30 % de los pacientes con ERD pueden tener otras causas de ERC en la biopsia renal y, por lo tanto, su presentación clínica y manejo pueden diferir. Esta revisión se centra en el tratamiento de pacientes con ERC debida a diabetes, sin otras causas conocidas, lo que se conoce como ERD.

Los niveles más altos de albuminuria y la TFGe más baja se asocian de forma independiente y acumulativa con un mayor riesgo de mortalidad cardiovascular (CV) y por todas las causas. En general, las personas con ERC tienen el doble de riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) en comparación con las personas sin ERC.

Hasta hace muy poco tiempo, los tratamientos para prevenir el desarrollo y la progresión de la ERD se limitaban al control de la glucemia, la presión arterial y al uso de bloqueadores del sistema renina angiotensina, lo que generaba un riesgo residual significativo que ayudó a establecer la ERD como un problema de salud pública mundial cada vez más importante.

La disponibilidad de clases más nuevas de agentes hipoglucemiantes, incluidos los inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa tipo 2 (SGLT2), los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón  tipo 1 (GLP-1) y el antagonista del receptor de mineralocorticoides no esteroideo, la finerenona, sin duda cambiará este panorama terapéutico.

El objetivo de este artículo es proporcionar una actualización concisa y fácil de aplicar sobre la atención recomendada por las guías, incluida la importancia de la detección temprana, así como un seguimiento personalizado con un enfoque en el tratamiento que reduce el riesgo de progresión de la enfermedad renal y muerte cardiovascular.

Se analizaron guías recientes para el control de la diabetes tipo 2  de la Asociación Americana de Diabetes (ADA), además de pautas conjuntas de la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos y el Colegio Americano Estadounidense de Endocrinología y directrices conjuntas de la Sociedad Europea de Cardiología y la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes. Adicionalmente, se relevaron diferentes ensayos clínicos.

La enfermedad renal diabética generalmente se diagnostica y clasifica por la presencia de albuminuria  o una reducción en la TFGe en ausencia de indicadores clínicos de otras causas de enfermedad renal. Por lo general, la ERD se manifiesta en un paciente con diabetes tipo 2 de larga duración (>10 años) en presencia de retinopatía, albuminuria sin hematuria macroscópica y disminución progresiva de la TFGe.

Alternativamente en un subconjunto de pacientes, la evidencia de ERD con TFGe reducida puede estar presente en el momento del diagnóstico de diabetes tipo 2 en ausencia de retinopatía y sin albuminuria.

Debido a que la ERD generalmente es asintomática hasta etapas avanzadas, las pautas internacionales recomiendan que todas las personas con diabetes tipo 2 se midan TFGe y UACR en el momento del diagnóstico y anualmente a partir del mismo. Las personas con diabetes tipo 1 deben someterse a exámenes de detección dentro de los 5 años posteriores al diagnóstico.

Cuando se usan juntos, TFGe y UACR mejoran la estratificación del riesgo y la precisión del diagnóstico. Se recomiendan pruebas más frecuentes para UACR elevado por encima de 300 mg/g o TFGe de 30 a 60 ml/min por 1,73 m2.

> Revisión de los puntos clave de las guías clínicas actuales

Para retrasar la progresión de la enfermedad renal y reducir los eventos CV, las personas con ERD deben recibir atención integral.

La base de esta atención incluye un programa educativo estructurado de autocontrol de la diabetes, dieta, ejercicio y asesoramiento para dejar de fumar, así como el tratamiento de la hiperglucemia, la optimización del control de la presión arterial con IECA (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina) o ARA 2 (antagonistas del receptor de angiotensina 2) y el control de los lípidos.

> Intervenciones de estilo de vida

Se debe hacer especial hincapié en el cumplimiento de una dieta saludable rica en vegetales, proteínas a base de vegetales, granos integrales, grasas no saturadas, fibra y nueces. La ingesta de cloruro de sodio debe limitarse a menos de 5 g/d. Los niveles más bajos de actividad física se han asociado con un mayor riesgo de ECV aterosclerótica y riesgo de muerte.

> Objetivos glucémicos

Las directrices recomiendan un objetivo de hemoglobina glicosilada (HbA1c) de menos del 6,5 % para pacientes con bajo riesgo de hipoglucemia y sin comorbilidades, menos del 7,0 % para la mayoría de los pacientes y menos del 8,0 % para pacientes de edad avanzada y aquellos con múltiples comorbilidades o ERD avanzada.

> Monitoreo Glucémico

El biomarcador recomendado para el seguimiento a largo plazo de la glucemia es HbA1c. Se debe considerar que el valor puede disminuir por factores que reducen la vida útil de los eritrocitos y están frecuentemente presentes en pacientes con ERC más avanzada, como en presencia de anemia, después de una transfusión de sangre y durante el uso de agentes estimulantes de los eritrocitos o terapia de reemplazo de hierro.

Por el contrario, en etapas posteriores de ERD, los niveles de HbA1c pueden aumentar falsamente por acidosis metabólica y formación de productos finales de glicación avanzada. En estos pacientes y en individuos en hemodiálisis, para quienes la confiabilidad de la HbA1c es incierta, el autocontrol de la concentración de glucosa en sangre o el control continuo del nivel de glucosa se recomienda para informar las decisiones de tratamiento diario.

> Opciones terapéuticas antihiperglucemiantes

Los estándares internacionales actuales especifican que en personas con o en alto riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA), insuficiencia cardíaca o enfermedad renal, los inhibidores de SGLT2 o los AR de GLP-1 se pueden usar como terapia de primera línea con y sin metformina.