Diagnóstico y abordaje clínico | 29 NOV 22

Nódulos en el cuello

La causa más importante que debe ser descartada es la malignidad.
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Texto principal
Introducción

La aparición de tumoraciones en el cuello es común. Se trata de lesiones anormales que se localizan debajo de la mandíbula, encima de la clavícula y en la profundidad de la piel. Pueden ser visibles, palpables o verse en estudios de imagen. La patología subyacente de estos nódulos no suele ser fácil de identificar.

Los nódulos en el cuello pueden desarrollarse a partir de procesos infecciosos, inflamatorios, congénitos, traumáticos, benignos o malignos.

A diferencia de los niños en quienes la causa más común de nódulos en el cuello es la infección, en los adultos , la causa más común es la malignidad. De hecho, hay abundante literatura que sugiere que la persistencia de una tumoración en el cuello de un adulto debe considerarse maligna hasta que se demuestre lo contrario.

Como tal, en los adultos es fundamental realizar más investigaciones porque puede ser la única manifestación de una malignidad de cabeza y cuello. La ubicación de la masa, los hallazgos en las imágenes y la historia son importantes a la hora del diagnóstico diferencial.  

 Historia 

Una historia clínica completa puede proporcionar información importante para el diagnóstico de un nódulo cervical. Los detalles clave son:

•​ Edad: la edad del paciente proporciona información importante sobre las causas posibles. Es uno de los predictores más significativos de malignidad.

•​ Características de la masa: la duración, el patrón de crecimiento y la presencia de dolor pueden proporcionar pistas sobre la causa de la tumoración. Los síntomas asociados como ronquera, estridor, disfagia, odinofagia, otalgia y epistaxis sugieren metástasis cervical de una neoplasia maligna primaria del tracto aerodigestivo superior. Es necesario interrogar acerca de síntomas sistémicos y los “signos B” clásicos de linfoma, que incluyen fiebre, escalofríos, sudores nocturnos y pérdida de peso involuntaria.

•​ Antecedentes sociales: tabaquismo, (cantidad, duración y método), consumo de alcohol y/o de drogas por vía intravenosa, contacto con animales y viajes recientes.

Examen físico

Un examen completo de la cabeza y el cuello puede proporcionar detalles adicionales sobre la causa. Los componentes clave incluyen

Características de la tumoración

-Tamaño

-Ubicación

-Calidad (suave, fluctuante, gomosa, firme)

-Movilidad (móvil, hipomóvil o inmóvil)

-Sensibilidad

Cambios en la piel: eritema de la piel  , fijado a la piel

Examen de la cabeza y cuello

•​ Piel: evaluar la cara y el cuero cabelludo en busca de lesiones, ulceraciones, eritema

•​ Cavidad oral y orofaringe: examine de la amígdala, paladar, faringe posterior, lengua, movilidad de la lengua, mucosa bucal y encía (retirar las dentaduras postizas u otras prótesis). Tener en cuenta eritemas, ulceraciones, disminución de los movimientos o asimetrías. La palpación de estas estructuras puede revelar lesiones ocultas.

•​ Nariz: examinar la parte externa de la nariz, la mucosa nasal, el tabique y los cornetes. Evaluar la sensibilidad de los senos paranasales

•​ Oído: evaluar la presencia de hipoacusia y derrames mediante el examen otoscópico

•​ Laringe: la palpación durante la deglución y la evaluación de la crepitación laríngea pueden revelar una patología subyacente.

•​ Nervios craneales

Imágenes

Solicitar estudios de imagen para pacientes con una masa en el cuello que se considere que tienen un riesgo mayor de malignidad. Las dos modalidades de imagen principales que se recomiendan son la tomografía computarizada (TC) con contraste o la resonancia magnética (RM):

  • TC: es la modalidad de imagen más utilizada para la región craneocervical y es la prueba diagnóstica inicial de elección para pacientes con una tumoración persistente en el cuello. La TC tiene varias ventajas, que incluyen su amplia disponibilidad, rápida adquisición y bajo costo. Es una excelente prueba de imagen inicial debido a su capacidad para caracterizar la masa en relación con otras estructuras en la cabeza y el cuello, y evaluar la participación de los espacios profundos del cuello. Aunque la TC usa radiación ionizante, se considera aceptable en la población adulta.
     
  • RM: igual que la TC, permite la localización precisa de la masa y puede caracterizar con precisión los tumores y la inflamación. Aunque ambos estudios son eficaces para la evaluación oncológica, la RM proporciona una visualización superior de los tejidos blandos y la posible extensión perineural. Sus ventajas incluyen la falta de exposición a la radiación, y la calidad de la imagen, que se conserva en los pacientes con arreglos dentales como coronas, cofias o implantes. Sin embargo, la RM es más costosa, difícil para los pacientes con claustrofobia, toma más tiempo (aproximadamente 30 minutos) y está contraindicada en pacientes con ciertos dispositivos médicos implantables como marcapasos.

Independientemente de la modalidad de imagen que se seleccione, el uso de sustancia de contraste es esencial a menos que exista una contraindicación, como alergia al contraste o insuficiencia renal. Rara vez hay algún beneficio adicional para ordenar una exploración sin contraste y por lo tanto debe evitarse. El contraste mejora la caracterización del nódulo, mapea los bordes y puede identificar mejor la relación del nódulo del cuello con los vasos principales.

La otra modalidad diagnóstica por imágenes de uso frecuente es la ecografía, que es la técnica de imagen menos invasiva y puede proporcionar una evaluación en tiempo real de la masa y muestreo guiado por imágenes. La ecografía puede caracterizar adecuadamente lesiones benignas, vasculares, inflamatorias y malignas, y es el estándar de oro para evaluar la tiroides. Sin embargo, hay varias desventajas al usar esta herramienta.

Una limitación es la evaluación de los espacios profundos del cuello´, y es altamente dependiente del operador. Por lo tanto, no se recomienda como primera opción. Las pocas excepciones a esto son el retraso en la obtención de la TC/RM, la contraindicación del uso de contraste o su necesidad como complemento para acelerar una biopsia por punción-aspiración con aguja fina (PAAF).

Biopsia

En los casos de diagnóstico incierto está indicada una biopsia. La PAAF representa el estándar de oro y debe ser la prueba inicial para la evaluación histológica. Es un procedimiento mediante el cual se utiliza una aguja de pequeño calibre (25 o 27) que se inserta en la masa para obtener una pequeña muestra.

La PAAF no expone a los pacientes a los riesgos de la anestesia. Puede hacerse con y sin guía de imagen utilizando una ecografía o una TC. Es muy precisa, segura, rentable, y proporciona un diagnóstico oportuno con menor morbilidad en comparación con una biopsia abierta.

Aunque la PAF de los nódulos del cuello es muy precisa, es posible que algunos resultados no brinden una respuesta definitiva; lo que puede ocurrir debido a que no hay suficiente cantidad de material lesional para que el patólogo haga un diagnóstico, que generalmente se describe como muestra inadecuada. La otra razón por la que esto puede ocurrir es cuando hay suficiente muestra pero las células obtenidas en ella no proporcionan un diagnóstico específico. En ambos casos, si el paciente presenta signos y síntomas de malignidad preocupantes o tienen un nódulo persistente en el cuello, se debe intentar repetir la PAAF antes de recurrir a una biopsia abierta.

Si los resultados de la PAAF son inadecuados o indeterminados para proporcionar un diagnóstico, se puede considerar una biopsia con aguja gruesa o central. En general, esta biopsia se realiza bajo anestesia local, utilizando una aguja de mayor calibre en comparación con la PAAF(14-18) para la extracción de tejido. También se puede optar por las biopsias con aguja gruesa cuando hay sospecha de linfoma, ya que permite una mayor apreciación de la arquitectura tisular. Sin embargo, las biopsias con aguja gruesa aumentan la posibilidad de trauma por su mayor calibre, además de aumentar el riesgo de siembra de tumores, siendo esta última la razón por la que está contraindicada en pacientes con sospecha de carcinoma de células escamosas (CCE).

Por otra parte, la forma más definitiva de obtener un diagnóstico es la biopsia abierta. Consiste en hacer una incisión en el cuello y extirpar toda o parcialmente la tumoración; lo que se hace bajo anestesia local y, a menudo, en un quirófano. Debido a que es más invasiva que una PAAF, se debe reservar para aquellos casos en los que la PAAF no ha podido brindar un diagnóstico o el patólogo requiere más tejido.

Pruebas auxiliares

Ciertas pruebas de laboratorio pueden ser útiles y se solicitan acorde a la sospecha clínica de una enfermedad específica.

Pruebas de laboratorio para la evaluación de una tumoración del cuello
Recuento y fórmula leucocitaria
Velocidad de eritrosedimentación y proteína C reactiva
Serología para virus de Epstein-Barr o citomegalovirus
Serología para el VIH
Anticuerpo antineutrófilo
Hormona estimulante de la tiroides y T4 libre
Parathormona
Serología para toxoplasma, brucelosis, bartonella, tularemia
Prueba cutánea de la tuberculina
Anticuerpos contra Ro/SSA y La/SSB
Diagnóstico diferencial

En los adultos, las causas comunes de nódulos en el cuello pueden clasificarse en 6 categorías principales:

Congénitos

Quistes del conducto tirogloso: Son la anomalía congénita más frecuente de la región de la cabeza y cuello, y aunque se ven más comúnmente en niños, pueden estar presentes en el 7% de la población adulta. Estas malformaciones pueden desarrollarse en cualquier lugar entre la base de la lengua hasta la posición nativa del tiroides en el cuello. Más comúnmente, se presentan como quistes en la línea media, cerca del hueso hioides que se eleva con la protrusión de la lengua o la deglución. Estos quistes pueden ser observados en su evolución o extirparse quirúrgicamente mediante el procedimiento de Sistrunk, que implica la extirpación del quiste junto con una porción del hueso hioides.

Quistes de la hendidura branquial: son una anomalía congénita que puede surgir desde la primera hasta la cuarta hendidura faríngea. Similar a los quistes del conducto tirogloso, suelen estar presentes al nacer pero se vuelven evidentes o sintomáticos en la niñez. En raras ocasiones, estos quistes pueden persistir hasta la edad adulta y, a menudo, se descubren cuando se vuelven sensibles, más grandes o inflamados después de una infección de las vías respiratorias superiores. También pueden infectarse y provocar un drenaje purulento hacia la piel o la faringe. El tratamiento consiste en la escisión quirúrgica.

 

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