Herramientas para la práctica | 03 OCT 22

Salud muscular y nutrición

Este artículo sintetiza los últimos avances de investigación en salud muscular y nutrición, y su impacto en la función inmunológica y los resultados clínicos.
Autor/a: Carla M. Prado, Francesco Landi, Samuel T.H. Chew, Philip J. Atherton y otros. Fuente: Clinical Nutrition 41 (2022) 2244e2263 Advances in muscle health and nutrition: A toolkit for healthcare professionals
1. Introducción

La baja masa muscular y la desnutrición afectan la salud y el bienestar de muchas personas, especialmente los adultos mayores y los pacientes con enfermedades agudas y crónicas. Por lo tanto, la detección e intervención temprana son esenciales para contrarrestar los efectos perjudiciales de estas condiciones

El advenimiento de la evaluación de la composición corporal ha permitido a los investigadores definir características y consecuencias importantes de la baja masa muscular. Dado que la baja musculatura y la desnutrición suelen estar ocultas en pacientes con peso normal o en aquellos con exceso de adiposidad, estas condiciones son frecuentemente pasadas por alto; por lo tanto, tales técnicas son de valor significativo.

Es importante destacar también que la baja masa muscular y la desnutrición se asocian con una función inmunológica deteriorada y son predictores de situaciones clínicas adversas (por ej., discapacidad física, caídas y fracturas, mayor duración de la estadía en el hospital).

El presente artículo informa sobre la 119ª Conferencia de investigación mundial anual sobre temas clave en nutrición pediátrica y de adultos celebrada en junio de 2021. El objetivo de esta edición fue reunir a expertos internacionales para brindarles a los profesionales de la salud un resumen de los últimos avances en la investigación sobre la masa muscular y la desnutrición en los contextos del envejecimiento y la enfermedad.


Figura:
Consecuencias seleccionadas de la baja masa muscular (o condiciones relacionadas, como sarcopenia, fragilidad y caquexia) y desnutrición en poblaciones clínicas y de envejecimiento. Existe un amplio cuerpo de investigación que informa sobre las asociaciones entre la baja masa muscular y el deterioro o discapacidad física, caídas y fracturas, mayor duración de la estadía en el hospital, cicatrización de heridas, necesidad de rehabilitación, mayor riesgo de complicaciones posoperatorias, mala calidad de vida. , progresión tumoral, aumento de la toxicidad del tratamiento y reducción de la supervivencia.

2. Hacia una mejor comprensión de la baja masa muscular y la desnutrición como condiciones superpuestas

La desnutrición y las condiciones relacionadas con los músculos (es decir, baja masa muscular, miosteatosis [o infiltración grasa del tejido muscular], sarcopenia, caquexia y fragilidad) no deben verse como entidades aisladas sino como condiciones que pueden ocurrir simultánea o secuencialmente en algunos individuos La mayoría de los pacientes con desnutrición tienen baja masa muscular o sarcopenia, pero esta no es una condición excluyente. Asimismo, no todos los pacientes con baja masa muscular están desnutridos. La desnutrición es a menudo un precursor de la sarcopenia, ya que conduce a una función física reducida y cambios desfavorables en la composición corporal.

Aunque la baja masa muscular y la desnutrición pueden ocurrir de forma independiente, con frecuencia se superponen, especialmente entre pacientes hospitalizados y aquellos con enfermedades crónicas como el cáncer.


Figura:
Interacción entre desnutrición, sarcopenia, fragilidad física y caquexia. La desnutrición es uno de los factores que pueden conducir a la pérdida de masa y función muscular (es decir, sarcopenia), que puede progresar a fragilidad física, con resultados negativos para la salud, como movilidad y discapacidad. Por el contrario, la desnutrición y la baja masa muscular pueden progresar a caquexia en personas con enfermedades crónicas, como el cáncer. Debido a que el exceso de adiposidad puede enmascarar la desnutrición subyacente y/o la baja masa muscular, las evaluaciones detalladas son esenciales para la identificación temprana de pacientes en riesgo y las intervenciones específicas.

3. Evidencia emergente sobre la fisiopatología de la baja masa muscular

La baja masa muscular es frecuente entre los adultos mayores como consecuencia del proceso de envejecimiento y puede exacerbarse en pacientes de cualquier edad con enfermedades crónicas, enfermedades agudas o lesiones.

Dado que la baja masa muscular es un componente común de la desnutrición, la sarcopenia y la caquexia, es importante comprender su fisiopatología para avanzar en el diagnóstico y el tratamiento. La inmovilidad y las condiciones catabólicas inducen la pérdida muscular cuando se activan las vías de degradación de proteínas: el sistema ubiquitina-proteosoma, que degrada la mayoría de las proteínas miofibrilares; y el sistema de autofagia-lisosoma, que degrada a granel los componentes celulares y las organelas en el citoplasma (por ejemplo, las mitocondrias).

Si bien la fisiopatología de la atrofia muscular no se conoce por completo, los factores que contribuyen al catabolismo muscular han sido objeto de considerables estudios de investigación en las últimas décadas. Estos incluyen anomalías en la proteostasis muscular, es decir, regulación en ayunas/alimentación y desuso de la síntesis de proteínas musculares (SPM) y descomposición de proteínas musculares (DPM), homeostasis de glucosa e insulina, inflamación, función microvascular y/o neuromuscular.

La disfunción mitocondrial se reconoce cada vez más como un importante regulador metabólico. En el contexto del envejecimiento, se deterioran varios procesos mitocondriales del músculo esquelético, incluida la bioenergética mitocondrial, así como la síntesis y descomposición mitocondrial (“mitofagia”).

Un estudio reciente demostró que la capacidad bioenergética mitocondrial reducida en el músculo era el principal factor que distinguía la presencia de sarcopenia en adultos mayores. La disfunción mitocondrial también existe en otras afecciones agudas y crónicas, como el cáncer y la sepsis.

El rápido desgaste muscular en la enfermedad crítica también puede deberse en parte a la disfunción mitocondrial mediada por la inflamación, con un metabolismo alterado que causa el catabolismo de las proteínas y la supresión del metabolismo de los lípidos y, por lo tanto, la miosteatosis. Con la miosteatosis, el flujo de sangre al músculo se reduce, lo que da lugar a una disfunción metabólica, que incluye resistencia a la insulina, inflamación y pérdida de masa y función muscular.

3.1. Intercambio de información entre el músculo y el sistema inmunitario

La interrelación entre el músculo esquelético y el sistema inmunitario también es un tema emergente. De hecho, el músculo ya no se considera un objetivo pasivo del sistema inmune, sino un jugador activo que regula las respuestas tanto innatas como adaptativas.

Se han discutido tres mecanismos principales de interacción entre el músculo esquelético y las células inmunitarias, incluida la liberación de mioquinas, expresión de moléculas de superficie celular e interacción célula a célula.

4. ¿Quién está en riesgo de desnutrición y pérdida de masa muscular?

> 4.1. Envejecimiento

Después de la tercera década de la vida, las personas experimentan aproximadamente un 3%-5% de disminución en el músculo esquelético por decenio. Un factor importante que contribuye a la desnutrición y la pérdida de masa muscular es la anorexia del envejecimiento, término común para describir la disminución involuntaria de la ingesta de nutrientes en edades avanzadas.

> 4.2. Enfermedades crónicas

Se ha demostrado que entre el 11% y el 54% de los pacientes con enfermedad renal crónica están desnutridos mientras que la prevalencia de la sarcopenia oscila entre el 4% y el 42%. Entre los pacientes con cáncer, aproximadamente el 40% puede tener poca masa muscular y, en promedio, el 70 % está desnutrido.

> 4.3. Enfermedades críticas

Durante la primera semana de hospitalización en la unidad de cuidados intensivos (UCI) pacientes ecográficamente evaluados mostraron una pérdida muscular temprana y rápida, que es cuantitativamente más sustancial en pacientes gravemente enfermos. También se debe considerar la miosteatosis asociada a mortalidad, evaluada al ingreso por tomografía computarizada (TC).

En cuanto a la desnutrición, entre el 38% y el 78% de los pacientes críticos están desnutridos, lo que se asocia de forma independiente con malos resultados clínicos.


Figura:
Factores de riesgo seleccionados que contribuyen a la baja masa muscular en personas con enfermedades crónicas.
Pueden surgir anormalidades en la masa muscular si al menos uno de estos factores está presente; sin embargo, múltiples factores de riesgo en las enfermedades crónicas pueden conducir a una masa muscular severamente baja. Abreviatura: GH, hormona del crecimiento; IGF-1, factor de crecimiento similar a la insulina 1.

> 4.4 COVID-19

Como nueva enfermedad, COVID-19 ha amplificado la relevancia de la baja masa muscular como nunca antes; la pérdida es grave y puede tener consecuencias a largo plazo.

Los resultados preliminares de una revisión sistemática sobre el impacto clínico de la composición corporal anormal en COVID-19 muestran que la masa muscular baja es un fuerte predictor de mortalidad, hospitalización, ventilación mecánica, gravedad de la enfermedad y admisión en UTI.

La desnutrición también es muy frecuente en pacientes con COVID-19, con hasta el 80% de los pacientes hospitalizados en riesgo de desnutrición o desnutridos.

Otro factor que posiblemente contribuye a la desnutrición y la pérdida de masa muscular en estos pacientes es el hipermetabolismo. Un estudio reciente ha demostrado que el gasto energético en reposo aumentó en pacientes críticos con COVID-19 desde la semana 1 hasta la semana 3 de ventilación mecánica y se mantuvo hasta la semana 7; lo que sugiere necesidades calóricas específicas durante la estancia en la UTI, particularmente en pacientes sin obesidad.

5. Identificar pacientes en riesgo

> 5.1. Avances en la evaluación de la desnutrición

La Iniciativa de Liderazgo Global en Desnutrición (GLIM, por sus siglas en inglés) publicó un conjunto de criterios clínicamente relevantes basados en la evidencia para ser utilizados junto con una evaluación nutricional integral o herramientas de evaluación validadas, como la Evaluación Global Subjetiva (SGA, por sus siglas en inglés), para diagnosticar la desnutrición en adultos en cualquier entorno de atención médica.

Se sugieren utilizar enfoques prácticos para los criterios fenotípicos de baja masa muscular (pérdida de peso no voluntaria, IMC bajo y masa muscular reducida).

> 5.2. Avances en la evaluación de la masa muscular baja

El IMC no es un indicador de la salud muscular y, por lo tanto, no es un indicador apropiado de la composición corporal. Varias técnicas de composición corporal están disponibles para medir o estimar la masa muscular. Cada técnica tiene sus propias ventajas, limitaciones y factores que deben tenerse en cuenta. Algunos de estos factores incluyen la validez, la viabilidad, seguridad y practicidad (incluida la comodidad del paciente y las consideraciones del entorno).

El rendimiento general de los métodos comúnmente utilizados puede diferir entre la investigación y los entornos clínicos (pacientes hospitalizados y ambulatorios).

> 5.2.1 Análisis de impedancia bioeléctrica y ángulo de fase

El análisis de impedancia bioeléctrica (AIB) estima la masa muscular utilizando ecuaciones de predicción específicas de la población, la ecuación y el dispositivo; estos pueden ser fuentes potenciales de error cuando se usan en pacientes individuales.

Un enfoque alternativo es utilizar el ángulo de fase (APh), un valor AIB derivado de las medidas de resistencia y reactancia, que se está convirtiendo en un marcador emergente de composición corporal anormal. El ángulo de fase es un indicador de la salud e integridad de la membrana celular y se ha utilizado como indicador de pronóstico en una variedad de condiciones, como la supervivencia en pacientes con cáncer.

La evidencia sugiere que el APh se correlaciona con el área muscular, la composición muscular y se asocia con un mayor riesgo de síndrome de dismovilidad, que se define mediante una puntuación que consta de seis componentes (osteoporosis, masa magra baja, antecedentes de caídas, velocidad de marcha lenta, baja fuerza de prensión y alta masa grasa).

> 5.2.2. Ultrasonido

Con la disponibilidad de dispositivos de medición portátiles, el ultrasonido (US) es una herramienta prometedora para la evaluación de la masa muscular en la práctica clínica.

La bibliografía de referencia muestra que los grosores de la parte superior del brazo y la parte superior del muslo evaluados por ecografía se correlacionaron bien con las mediciones del área muscular mediante tomografías computarizadas, lo que sugiere que es una alternativa adecuada y libre de radiación.

> 5.2.3. Imágenes de tomografía computarizada

El uso de datos de tomografía computarizada para evaluar la composición corporal ha ampliado en gran medida nuestra comprensión de la relación entre la masa muscular y la tolerancia al tratamiento contra el cáncer, las complicaciones y la supervivencia, particularmente en oncología. Sin embargo, la separación de los tejidos adiposo y muscular en una TC se ha basado históricamente en la segmentación manual, que requiere mucho trabajo y tiempo y está sujeta a la variabilidad.

Varios programas de software ahora están disponibles para la segmentación automatizada de TC, con datos que muestran una fuerte concordancia entre el análisis automatizado y manual.

Otro parámetro importante es la radiodensidad muscular, un marcador de la composición muscular de creciente valor pronóstico. En pacientes con cáncer colorrectal, la baja radiodensidad muscular preoperatoria se asoció con una mayor duración de la estancia hospitalaria postoperatoria, tasas de complicaciones y mortalidad.

> 5.2.4. Absorciometría de rayos X de energía dual

Es una técnica costosa pero útil ya que mide tres compartimentos corporales y emite bajas dosis de radiación. Clínicamente  se recomienda para la evaluación de la masa grasa pero aún se desconoce su validez para evaluar el tejido blando magro.

> 5.2.5. Dilución de creatina deuterada

Creatina deuterada (CrD3) es una nueva medida de la masa muscular funcional. Se determina a partir de una recolección de orina de un solo punto para estimar la masa muscular, es decir, el tamaño de la reserva de creatina.

 

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