Recomendaciones actualizadas | 29 AGO 22

Nueva guía europea de riesgo quirúrgico para cirugía no cardíaca

Todos los pacientes mayores de 65 años deben someterse a un control cardíaco antes de una cirugía no cardíaca de alto riesgo
Autor/a: European Society of Cardiology (ESC) European Society of Anaesthesiology and Intensive Care (ESAIC) Fuente: European Heart Journal, ehac270  2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery

Preámbulo

Las guías resumen y evalúan la evidencia disponible, con el objetivo de ayudar a los profesionales de la salud a proponer las mejores estrategias de manejo para un paciente individual con una condición dada. Las guías y sus recomendaciones deben facilitar la toma de decisiones de los profesionales de la salud en su práctica diaria. Las pautas, sin embargo, no reemplazan la relación del paciente con su médico. Las decisiones finales con respecto a un paciente individual deben ser tomadas por los profesionales de la salud responsables, en función de lo que consideren más apropiado en las circunstancias. Estas decisiones se toman en consulta con el paciente y el cuidador, según corresponda.

Las guías están destinadas a ser utilizadas por profesionales de la salud. Para garantizar que todos los usuarios tengan acceso a las recomendaciones más recientes, la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) pone a disposición de forma gratuita sus directrices. El ESC advierte a los lectores que el lenguaje técnico puede ser malinterpretado y declina cualquier responsabilidad al respecto.

Qué es nuevo

La magnitud del problema

Se estima que el volumen anual de cirugía mayor en todo el mundo es de más de 300 millones de pacientes (alrededor del 5 % de la población mundial), lo que representa un aumento del 34 % entre 2004 y 2012. Casi el 74 % de estas operaciones se realizan en países que gastan montos en atención médica. Cuando se aplica a los países de la Unión Europea, que tenían una población total de 448 millones en 2020 (27 países), esta cifra se traduce en una estimación aproximada de casi 22 millones de procedimientos importantes al año.

Casi el 85 % de las operaciones mayores son procedimientos quirúrgicos no cardíacos. En un informe reciente de la base de datos National Inpatient Sample de EE. CV), el 18 % tenía enfermedad de las arterias coronarias (EAC), el 4,7 % tenía antecedentes de accidente cerebrovascular y el 7,7 % tenía una puntuación del Índice revisado de riesgo cardíaco (RCRI) ≥3 (rango 0–6) en 2012–13. Estas tasas de prevalencia muestran un aumento sustancial en comparación con las tasas equivalentes en 2008–09. En un registro grande que incluye 37.915 pacientes consecutivos sometidos a intervenciones coronarias percutáneas (ICP) con stent liberador de fármacos (DES), las tasas de NCS después de la ICP fueron del 11 %. y 24%, 1 y 3 años después de la ICP respectivamente. Las edades de corte en las que era más probable que se produjera NCS dentro de 1 y 3 años de la PCI fueron 62 y 73 años, respectivamente.

La prevalencia de comorbilidades, el estado clínico de los pacientes antes de la cirugía y la urgencia, magnitud, tipo y duración del procedimiento quirúrgico determinan el riesgo de complicaciones perioperatorias. En un estudio de cohorte reciente de 40.000 pacientes de ≥45 años de edad que se sometieron a NCS para pacientes hospitalizados, uno de siete experimentó una complicación cardíaca o cerebrovascular mayor a los 30 días. Las complicaciones cardiovasculares pueden ocurrir particularmente en pacientes con enfermedad coronaria documentada o asintomática, ventrículo izquierdo (LV), enfermedad valvular cardíaca (VHD) y arritmias, que se someten a procedimientos quirúrgicos que se asocian con estrés hemodinámico y cardíaco prolongado.

En el caso de la isquemia miocárdica perioperatoria, son importantes tres mecanismos: (i) falta de coincidencia entre el suministro y la demanda de oxígeno en el contexto de una estenosis de la arteria coronaria que puede volverse limitante del flujo por las fluctuaciones hemodinámicas perioperatorias; (ii) síndrome coronario agudo (SCA) debido a la erosión o ruptura inducida por el estrés de una placa aterosclerótica vulnerable en combinación con estados proinflamatorios e hipercoagulables inducidos por la cirugía, y el malestar hemodinámico resultante de los cambios de fluidos y la anestesia; y (iii) el riesgo de sangrado asociado a la cirugía que requiere la interrupción de las terapias antiplaquetarias, lo que podría conducir a la trombosis del stent en pacientes sometidos a NCS después de la colocación reciente de un stent coronario.

La disfunción ventricular izquierda y las arritmias pueden ocurrir por varias razones en todas las edades. Debido a que la prevalencia de CAD, VHD, insuficiencia cardíaca y arritmias aumenta con la edad, la mortalidad y la morbilidad CV perioperatorias son predominantemente un problema en la población adulta que se somete a NCS importante.

Las Directrices de la ESC de 2022 sobre evaluación y tratamiento cardiovascular de pacientes sometidos a NCS se centran en la evaluación del riesgo CV preoperatorio y el tratamiento perioperatorio de pacientes en los que la enfermedad cardiovascular (ECV) es una fuente potencial de complicaciones durante la NCS.

Se recomienda un chequeo cardíaco incluso en personas aparentemente sanas mayores de 65 años antes de una cirugía no cardíaca de riesgo intermedio o alto, según las Directrices sobre evaluación cardiovascular de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y manejo de pacientes sometidos a cirugía no cardiaca publicado en European Heart Journal.

Se estima que más de 300 millones de personas se someten a una cirugía mayor en todo el mundo cada año. Casi el 85% de las operaciones mayores son procedimientos no cardíacos. En la Unión Europea, se estima que al menos 660.000 complicaciones cardiovasculares mayores ocurren anualmente debido a cirugías no cardíacas. El documento proporciona consejos para el cuidado preoperatorio, operatorio y postoperatorio de pacientes sometidos a cirugía no cardiaca. El objetivo es prevenir las complicaciones cardiovasculares, incluido el infarto de miocardio, la trombosis (coágulos de sangre) en los stents, los trastornos del ritmo cardíaco, la embolia pulmonar, el accidente cerebrovascular y la muerte.

La probabilidad de complicaciones cardiovasculares depende de las características del paciente así como del tipo de cirugía y si es electiva o urgente. Las cirugías se clasifican como riesgo quirúrgico bajo (menos del 1%), intermedio (1-5%) y alto (más del 5%) según la probabilidad de ataque cardíaco, accidente cerebrovascular o muerte por enfermedad cardiovascular dentro de los 30 días. Por ejemplo, la cirugía de rodilla es de bajo riesgo, un trasplante de riñón es de riesgo intermedio y un trasplante de pulmón es de alto riesgo.

 

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