Una causa inusual de cefalea posicional | 10 OCT 22

Hipotensión intracraneal espontánea

Se ha atribuido a una caída en la presión del LCR de diversa etiología
Autor/a: Dennis Nmecha, MD and Jason Rotoli, et al. Fuente: emDocs Spontaneous Intracranial Hypotension: An Unusual Cause of Headache

Caso clínico

En una mañana de verano en el departamento de emergencias (ED), evalúa a un paciente con una queja principal de "dolor de cabeza". La paciente es una mujer de 33 años que presenta varios días de dolor de cabeza posicional. El dolor de cabeza comenzó mientras estaba fuera jugando al golf. Afirma que el episodio de dolor de cabeza actual es diferente de sus dolores de cabeza típicos. Su dolor empeora cuando se sienta o se pone de pie y desaparece por completo cuando está acostada. La revisión de sistemas es positiva para náuseas pero negativa para debilidad, cambios en la visión, entumecimiento, hormigueo u otros síntomas neurológicos. La paciente niega traumatismo reciente. Su examen físico enfocado se indica a continuación:

  • Signos vitales iniciales: 36,7°C, FC 73, FR 16, TA 120/74, O2 100 % respirando aire ambiente.
     
  • General: acostada cómodamente en una habitación oscura, niega dolor activo.
     
  • Estado mental: orientado en tiempo y espacio.

Neurológico: sin déficit de focalización, igual fuerza/sensación en todo momento, autoambulatorio sin ataxia.

Usted considera un diagnóstico diferencial amplio para su dolor de cabeza, que incluye dolor de cabeza tensional y migrañoso, masa que ocupa espacio, trombosis del seno cavernoso, intoxicación por monóxido de carbono, infección y dolor de cabeza pos-procedimiento (punción lumbar). ¿Qué más debemos considerar en un paciente con un dolor de cabeza atípico, que ahora es de naturaleza posicional?


Antecedentes y etiología

La hipotensión intracraneal espontánea (SIH) es una condición clínica definida por dolores de cabeza posturales atribuidos a fugas de líquido cefalorraquídeo (LCR) o  volúmenes bajos de LCR. Históricamente, la SIH se ha atribuido a una caída en  la presión del LCR que puede ocurrir como resultado de un traumatismo, cirugía, fuga de LCR y  derivación de LCR con exceso de drenaje.

Los dolores de cabeza son el resultado del bajo volumen de LCR. Clásicamente descrito como una sensación similar a la presión, el dolor es causado por el hundimiento del cerebro lejos de las meninges y su tracción resultante sobre las fibras sensibles al dolor.

Una fuga de LCR es el resultado  de defectos (en forma de fístulas o desgarros) y pueden ser congénitos o traumáticos. Hay varios factores de riesgo que pueden conducir a la fuga de LCR, incluida la ausencia de duramadre alrededor de las vainas de las raíces nerviosas, los trastornos congénitos del tejido conectivo que causan anomalías estructurales, las protuberancias de osteofitos y la hernia del disco espinal.

La debilidad focal en la duramadre ocurre más comúnmente alrededor de la columna torácica y lumbar. Posteriormente, las manifestaciones espinales, como el dolor de espalda local, pueden ocurrir en el sitio de la  fuga de LCR.

Epidemiología

La SIH a menudo se subdiagnostica y se confunde con otras patologías (ver diagnósticos diferenciales). La incidencia de SIH es de alrededor de 5 en  100.000 y es más común en mujeres, con una proporción de mujeres a hombres de 2: 1. Tanto los niños como los adultos pueden verse afectados por SIH, aunque la incidencia máxima de SIH es alrededor de los 40 años.

Síntomas

Los dolores de cabeza pueden ser bifrontales, occipitales u holocefálicos (globales) en la ubicación. El dolor suele ser agudo, ortostático y puede empeorar con las maniobras de Valsalva (que empeoran la fuga de LCR). Además de los dolores de cabeza posturales, otros síntomas de SIH incluyen náuseas, vómitos, vértigo, tinnitus, visión borrosa o doble, marcha inestable, rigidez de nuca, anorexia, entumecimiento facial y parestesia en las extremidades superiores.

Desafortunadamente, estos síntomas no son ni sensibles ni específicos en el diagnóstico de SIH, y la constelación de síntomas de SIH puede simular dolores de cabeza típicos de migraña, meningitis, y trastornos psicógenos o somatomorfos.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial de las cefaleas es extenso y la siguiente no es una lista exhaustiva ni inclusiva. Sin embargo, se debe considerar lo siguiente en cualquier paciente que presente dolores de cabeza:

– Trastorno de cefalea (cefalea persistente diaria nueva) 

- Hemorragia subaracnoidea

– Disección de la arteria carótida o vertebral

– Trombosis venosa cerebral

– Hipertensión intracraneal benigna

– Cefalea postraumática

– Meningitis

Evaluación

Al igual que con cualquier paciente en el servicio de urgencias, siempre debe abordar los signos vitales que amenazan la vida, evaluar las vías respiratorias, la respiración y la circulación del paciente y realizar un examen completo. Una vez que sepa que el paciente está estable, sus esfuerzos deben centrarse en obtener una historia clínica y un examen físico detallados.

Es necesario un alto índice de sospecha, ya que la SIH a menudo se confunde con otras etiologías de dolor de cabeza. No se necesitan laboratorios específicos para diagnosticar SIH. Sin embargo, puede y debe obtener otros análisis de laboratorio relevantes si está tratando de descartar otras causas emergentes de dolores de cabeza (estudios de LCR para meningitis). A continuación se analizan las imágenes avanzadas que pueden ayudar al médico de urgencias en el diagnóstico de SIH.

Imágenes por resonancia magnética (IRM) del cerebro. La principal modalidad de imagen que sería útil para obtener el diagnóstico de SIH es una  resonancia magnética del cerebro con y sin contraste.  El acrónimo SEEPS, que significa colecciones de líquido subdural,  realce paquimeníngeo, ingurgitación venosa, hiperemia hipofisaria y flacidez cerebral, son las principales características de SIH observadas en la resonancia magnética.

De estos hallazgos, el hallazgo más común y patognomónico es el realce paquimeníngeo uniforme difuso. En términos sencillos, esto significa realce de la duramadre y la capa externa de la aracnoides después de la administración de contraste para una resonancia magnética del cerebro.

Resonancia magnética de la columna vertebral. La obtención de una resonancia magnética de la columna puede ser útil para identificar el origen de la fuga de LCR. Los hallazgos en una resonancia magnética de la columna incluyen la fuga epidural del líquido, la presencia de divertículos meníngeos, la acumulación de líquido en la cavidad extrameníngea y el encogimiento del  saco dural con la distensión del plexo  venoso epidural concomitante.

 

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