Impacto del COVID-19 gestacional
| Introducción |
La propagación global del coronavirus respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) ha enfrentado a la comunidad científica con una emergencia sanitaria. Los cambios anatómicos, fisiológicos e inmunológicos que acompañan al embarazo pueden aumentar la susceptibilidad de las mujeres embarazadas a las infecciones; sin embargo, los efectos de la infección por SARS-CoV2 en mujeres embarazadas, fetos y recién nacidos siguen siendo inciertos.1–3
Se han descrito tres mecanismos de transmisión vertical: transmisión intrauterina, transmisión intraparto, cuando la infección se produce durante el parto, y parto y transmisión posnatal, cuando ocurre por secreciones respiratorias u otras infecciones a través de la lactancia materna o por contacto con otros cuidadores infectados.4,5
Hasta la fecha, no está claro si la transmisión vertical del SARS-CoV-2 es posible, ya que se han publicado datos contradictorios en la literatura.6,7 La tasa de transmisión perinatal del SARS-CoV-2 es variable, encontrándose la mayoría de las series en torno al 2-5%,8–10 aunque hay publicaciones que la reportan hasta el 12%,11 siendo la transmisión principalmente postnatal.12
Aunque los estudios que evalúan la transmisión vertical son en su mayoría epidemiológicos,11,12 no hay suficiente evidencia de transmisión viral en muestras biológicas a través de técnicas microbiológicas.
El principal objetivo de los autores fue describir la transmisión de la infección por SARS-CoV-2 en lactantes expuestos intrauterinamente mediante el análisis de la carga viral en muestras biológicas de madres y recién nacidos. El objetivo secundario fue describir la epidemiología y las características clínicas de las gestantes infectadas y los antecedentes obstétricos y perinatales de sus recién nacidos.
| Materiales y métodos |
Estudio prospectivo, observacional, descriptivo y multicéntrico en 13 hospitales españoles incluidos en la cohorte GEStational y NEOnatal (GESNEO)-COVID, que incluye RECLIP (Red Española de Ensayos Clínicos Pediátricos).
> Población y período de estudio
Se incluyeron en el estudio embarazadas con infección por SARSCoV-2 confirmada microbiológicamente durante cualquier trimestre del embarazo o parto y sus recién nacidos. El diagnóstico de infección se realizó mediante la realización de pruebas de reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR) en hisopos nasofaríngeos. Las mujeres embarazadas con resultados positivos en las pruebas serológicas de IgG no se incluyeron en este análisis. Las pacientes se incluyeron en el estudio entre el 15 de marzo de 2020 y el 30 de noviembre de 2020.
> Variables epidemiológicas y clínicas
Se recopiló información demográfica y clínica, incluyendo las comorbilidades y los antecedentes obstétricos de las mujeres embarazadas. Para la infección por SARS-CoV-2 se precisó el momento del diagnóstico, presentación clínica, necesidad de tratamiento, pruebas de imagen e internación por infección.
Se recogieron datos clínicos perinatales y del parto, datos antropométricos, tipo de alimentación y comorbilidades durante el período neonatal de los recién nacidos.
Aunque puede haber ligeras variaciones según el protocolo de cada centro participante, los recién nacidos asintomáticos cuyas madres presentaron un estado clínico adecuado se mantuvieron en aislamiento conjunto en la sala de obstetricia. Si un recién nacido requería internación, la misma se realizaba en sala de aislamiento hasta el resultado de la RT-PCR.
Los recién nacidos se clasificaron según el mecanismo de transmisión descrito por Blumberg y colaboradores4
Posteriormente, se crearon dos grupos para comparar las características demográficas y clínicas maternas basales y los resultados neonatales, según el estado de infección de los recién nacidos. El grupo 1 estuvo formado por recién nacidos no infectados y sus madres, y el grupo 2 por recién nacidos infectados (infección intrauterina, intraparto o postnatal temprana) y sus madres.
> Muestras microbiológicas: recolección, conservación y procesamiento
En mujeres embarazadas, se obtuvieron hisopados nasofaríngeos para SARS-CoV-2 RT-PCR en el momento del diagnóstico y en el momento del parto.
En el momento del parto, se recolectaron muestras de sangre materna y placentaria para RT-PCR, así como muestras de sangre del cordón umbilical. Las muestras fueron inicialmente congeladas y archivadas en el Servicio de Microbiología del Hospital General Universitario Gregorio Marañón hasta su análisis.
Además, se recogieron muestras de placenta en formalina para su posterior análisis inmunohistoquímico. Se realizaron hisopados nasofaríngeos para RT-PCR en recién nacidos en las primeras 24 a 48 horas después del parto. En aquellos con resultado positivo, se realizó una segunda prueba inmediatamente para confirmar los resultados. También se realizó RT-PCR de hisopados nasofaríngeos en todos los recién nacidos en el día 14 de vida. Se recolectaron muestras de orina y meconio durante las primeras 48 horas de vida.
En las mujeres embarazadas que amamantaban a sus hijos, las muestras de leche materna se recolectaron a mano o con extractores de leche después de una adecuada higiene de los senos.
Las muestras biológicas en los medios de transporte viral se analizaron para detectar la presencia de ARN del SARS-CoV-2 mediante RT-PCR para detectar el gen N y el gen ORF1a1b (TaqPath Multiplex, Thermo Fisher).
> Análisis estadístico
Las variables continuas se describen como medianas y rangos intercuartílicos (RIC), y las variables categóricas como frecuencias absolutas y porcentajes. Para la comparación de variables categóricas se utilizó la prueba de la χ2 o la prueba exacta de Fisher, según correspondiera, y para las variables continuas se utilizó la prueba de la suma de rangos de Wilcoxon, con una p < 0,05, que se considera estadísticamente significativa. Los datos se analizaron utilizando StataCorp. 2019. Software estadístico Stata: Versión 16. College Station, TX: StataCorp LLC.
> Consideraciones éticas
El estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica del Hospital General Universitario Gregorio Marañón (Código IRB 00006051) y todos los centros participantes. Se obtuvo el consentimiento informado de las madres o tutores legales de los recién nacidos.
| Resultados |
Se detalló la evolución de 174 gestantes con infección por SARS-CoV-2 durante el embarazo y 177 recién nacidos (171 únicos, 3 mellizos).
> Datos microbiológicos
Al momento del parto, el 39 % de las mujeres embarazadas tenía una infección aguda (RT-PCR positivo, IgG negativo), el 30 % tenía una infección reciente (RT-PCR positivo, IgG positivo) y el 31 % tenía una infección pasada (RT-PCR negativa, IgG positiva con RT-PCR positiva durante el embarazo).
Se recolectaron un total de 115 muestras de sangre materna y 81 muestras de placenta para RT-PCR, que reveló solo 1 caso de carga viral en la muestra de sangre y placenta de 1 mujer embarazada. Estas muestras pertenecían a una mujer embarazada de 33 años de origen latinoamericano con infección aguda al momento del parto, cuyo cuadro clínico leve (fiebre, cefalea y cuadro catarral) inició 48 horas antes del parto. El recién nacido permaneció asintomático y todas las muestras recolectadas (hisopado nasofaríngeo, sangre de cordón umbilical, orina, meconio y leche materna) fueron negativas para SARS-CoV-2.
Los análisis inmunohistoquímicos de todas las muestras de placenta para SARS-CoV-2 (16) fueron negativos.
Se analizaron setenta y nueve muestras de leche materna y no se detectaron cargas virales en ninguna de las muestras.
Todos los resultados de RT-PCR para muestras de sangre de cordón umbilical y sangre de recién nacidos (64) fueron negativos. La carga viral se detectó en 3 muestras de orina de recién nacidos y 3 muestras de meconio. Todos los casos fueron recién nacidos con infección aguda por SARS-CoV-2 diagnosticada por RT-PCR positiva de hisopado nasofaríngeo en sus primeras 48 horas de vida.
> Características de los recién nacidos con COVID-19 y mecanismo de transmisión
Todos los recién nacidos (177) se analizaron mediante RT-PCR de hisopados nasofaríngeos en las primeras 24 a 48 horas después del parto y a los 14 días de vida. Un total de 159 recién nacidos tuvieron resultados negativos de RT-PCR; por lo tanto, se consideraron recién nacidos no infectados. Se identificaron doce bebés con resultados positivos de RT-PCR en hisopados nasofaríngeos.
Según la clasificación de Blumberg, la infección de los recién nacidos 1-3 se clasificó como resultado de la transmisión intrauterina, 4-9 de transmisión intraparto o posnatal temprana y 10-12 de contaminación de secreciones nasofaríngeas o viremia transitoria. Después de excluir los casos de contaminación por secreciones nasofaríngeas o viremia transitoria, el 5,1% (9) de los recién nacidos fueron diagnosticados con infección por SARS-CoV-2 en el período neonatal, el 1,7% (3) lo habían contraído intrauterinamente y el 3,4% (6) lo habían contraído en el intraparto o postnatal temprano.
Todos nacieron de madres que estaban gravemente infectadas en el momento del parto. Ninguna de las mujeres embarazadas tenía carga viral en las muestras de sangre materna o placenta.
Solo 2 de 9 recién nacidos infectados presentaron síntomas, ambos con dificultad respiratoria que evolucionó satisfactoriamente en el seguimiento.
> Comparación de las características maternas y neonatales según las tasas de infección del recién nacido
No hubo diferencias en las características demográficas y clínicas de las gestantes con respecto a los recién nacidos. No se encontraron diferencias en los antecedentes o antecedentes perinatales de los recién nacidos.
En comparación con los recién nacidos no infectados, los recién nacidos infectados no desarrollaron más síntomas y no tuvieron tasas más altas de ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales.
Los recién nacidos infectados fueron alimentados con mayor frecuencia con una combinación de fórmula y leche materna en comparación con los recién nacidos no infectados, sin diferencias en las tasas de alimentación con fórmula artificial.
| Discusión |
En esta gran cohorte de bebés nacidos de madres con infección por SARSCoV-2 durante el embarazo, el 5,1 % tuvo infecciones neonatales, siendo las infecciones más frecuentes en el período posnatal temprano. No se encontraron cargas virales en ninguna de las muestras de sangre de cordón umbilical de recién nacidos infectados, placenta o leche materna recolectadas.
La transmisión vertical del SARS-CoV-2 sigue siendo muy debatida en la actualidad, con algunos estudios que muestran resultados controvertidos, y la mayoría de los estudios publicados son informes de casos o investigaciones retrospectivas.13 En esta cohorte de recién nacidos expuestos al SARS-CoV-2 durante el embarazo, el 5,1 % tuvo infecciones neonatales, un resultado similar al de otros estudios publicados previamente.8–10
En una revisión sistemática y metanálisis de Di Toro et al,14 11 neonatos de 275 dieron positivo para SARS-CoV-2 (5 %). Resultados comparables fueron descritos por Kotylar y colaboradores15 en su revisión sistemática y metanálisis, con una tasa de infección del 3,2% y 48 neonatos positivos de 936 neonatos. Además, diferenciaron entre estudios de China y Europa, con tasas más altas de transmisión vertical en los estudios europeos informados que en los estudios chinos (4,9% en el Reino Unido frente a 2% en China).16
Comentarios
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