| Introducción |
En marzo de 2020, la Organización Mundial de la Salud declaró el brote del nuevo COVID-19 como una pandemia global [1].
En un intento para contener la diseminación del virus y preservar los recursos médicos, incluyendo respiradores mecánicos, camas en las unidades de cuidados intensivos, y personal de salud, muchas sociedades quirúrgicas, instituciones, y oficiales de gobierno, recomendaron posponer las operaciones que no eran de emergencia [2-4].
Consecuentemente, la atención quirúrgica en los EEUU se limitó a los casos oncológicos urgentes y emergentes. Además, el distanciamiento social y otras restricciones, contribuyeron a una disminución significativa de las operaciones colorrectales y de las colonoscopias de detección, alrededor del mundo [5-7].
El tratamiento del cáncer rectal ha evolucionado significativamente en las décadas recientes con la introducción del tratamiento neoadyuvante preoperatorio, y de las técnicas quirúrgicas diseñadas para permitir la conservación del esfínter anal, y la resección local (cirugía de preservación rectal) para los tumores rectales bajos.
El paradigma actual del tratamiento del cáncer rectal toma en consideración no sólo a las tasas óptimas de curación, sino también a los resultados funcionales, además de las consideraciones sobre morbilidad y mortalidad.
La implementación amplia de la quimiorradioterapia (QRT) neoadyuvante ha llevado a la reducción del tumor, permitiendo una tasa más alta de operaciones con preservación del esfínter, con mayores tasas de márgenes negativos, y reducción de la invasión linfovascular, como se ha visto en los especímenes quirúrgicos [8-11].
La terapia neoadyuvante total (TNT), una estrategia promisoria de tratamiento que incorpora la quimioterapia con QRT antes de la cirugía, fue descrita originalmente para los cánceres rectales con riesgo pobre [12].
Ha sido recientemente añadida a las guías de la National Comprehensive Cancer Network (NCCN), como una estrategia alternativa de tratamiento para el cáncer rectal localmente avanzado [13].
Teóricamente ofrece varias ventajas quirúrgicas, tales como el aumento en la posibilidad de realizar operaciones con preservación del esfínter y potencialmente disminuir la probabilidad de requerir una ileostomía. Sin embargo, ninguna de esas ventajas teóricas se confirmó en un meta-análisis reciente, lo que sugiere que el beneficio permanece principalmente en el control de la enfermedad, y en la disminución de las tasas de recidiva [14].
No obstante, el cáncer rectal adecuadamente tratado requiere una extensa planificación preoperatoria, reuniones de equipos multidisciplinarios (REM), administración de tratamientos preoperatorios, y recursos considerables de quirófano y personal. Esas medidas de práctica basadas en la evidencia están bien descritas en los estándares del Commission on Cancer National Accredited Program for Rectal Cancer (NAPRC) [15].
Dado que la pandemia fue declarada en marzo de 2020, todos esos recursos cruciales han estado limitados. Una de las principales preocupaciones del cuidado de la salud global fueron los efectos indirectos de los cambios en la atención médica y el distanciamiento social causados por la pandemia, ocasionando que los pacientes se presentaran con enfermedades malignas avanzadas, debido a la falta de una detección adecuada, y de acceso a los servicios médicos [16,17].
En pacientes diagnosticados con cáncer de recto, eso podría manifestarse potencialmente como una declinación en la tasa de operaciones con preservación esfinteriana, y en un aumento proporcional en la prevalencia de las resecciones abdominoperineales.
Los autores hipotetizaron que el tratamiento del cáncer rectal fue impactado significativamente por la pandemia de Covid-19. Para evaluar ese impacto, revisaron retrospectivamente la tendencia en las operaciones oncológicas en pacientes con cáncer de recto recién diagnosticados, en la institución en donde se desempeñan, durante el primer año de la pandemia de Covid-19.
| Métodos |
Se realizó una revisión retrospectiva de una base de datos mantenida prospectivamente y aprobada por el comité de revisión institucional, acreditada por el NAPRC, de un centro de referencia, después de obtenerse la aprobación del comité de revisión institucional (FLA-20-048).
Los pacientes sometidos a cirugía por cáncer de recto diagnosticado durante el período entre 2016 y 2021 fueron incluidos y divididos en 2 grupos. Los pacientes operados durante el primer año de la pandemia por Covid-19 (marzo 2020 – febrero 2021) comprendieron el grupo de estudio de la era de Covid-19, mientras que los pacientes operados anteriormente (marzo 2016 – febrero 2020) fueron ubicados en el grupo de control pre-Covid-19.
La estadificación clínica fue determinada por resonancia magnética nuclear (RMN) de la pelvis, utilizando un protocolo de escaneo para el cáncer rectal. Los pacientes con estadio clínico T3 y T4, definidos por la RMN, fueron considerados como teniendo una enfermedad localmente avanzada. Todos los pacientes fueron discutidos en una REM semanal institucional de cáncer de recto, acreditada por el NAPRC, y todas las decisiones se tomaron adhiriendo a las guías actuales de práctica clínica de la NCCN [13].
No se derivó a ningún paciente para protocolos de tratamiento más prolongados., como la TNT, debido a las limitaciones o restricciones causadas por la pandemia, ya que todas las decisiones se basaron únicamente en consideraciones oncológicas.
Los pacientes que se presentaron con metástasis en hígado o pulmón antes de la cirugía (presentación sincrónica), detectadas con una tomografía computada (TC) de rutina de tórax, abdomen y pelvis, o por una tomografía por emisión de positrones/TC, que fueron sometidos a cirugía por cáncer rectal siguiendo una decisión por consenso de la REM, también fueron incluidos en el estudio.
El momento del diagnóstico fue definido como la fecha del procedimiento endoscópico en la que se obtuvo la biopsia mostrando evidencia histopatológica de cáncer rectal. La medición del resultado primario fue la tasa de operaciones con preservación del esfínter, comparada con la resección abdominoperineal (RAP), para el cáncer rectal.
Las operaciones con preservación esfinteriana incluyeron la resección local transanal, y la resección anterior baja (RAB) con protectomía restauradora o anastomosis coloanal. La cirugía no conservadora del esfínter implicó una RAP con colostomía permanente. Este estudio no incluyó a pacientes con infección activa por Covid-19.
> Análisis estadístico
Se utilizó el análisis univariable para comparar las características de los pacientes entre los grupos de control y estudio, empleándose al análisis de c2 o la prueba exacta de Fisher, según lo apropiado, para las variables categóricas, mientras que se utilizó la prueba de t de dos muestras para las variables continuas.
Para comparar los resultados entre los grupos de control y de estudio, se efectuó un modelo de Poisson para evaluar las diferencias en las tasas, y la prueba de suma de rangos de Wilcoxon, para comprobar la diferencia en el tiempo hasta la cirugía o el tratamiento. Todos los análisis de datos fueron realizados usando el programa SPSS, versión 20.0 (IBM Corp, New York, NY).
| Resultados |
Doscientos treinta y cuatro pacientes con cáncer de recto fueron incluidos en el estudio. El grupo control pre-Covid-19 incluyó a 180 pacientes (77%), y el grupo de estudio de la era Covid-19 comprendió a 54 pacientes (23%).
Los datos clínicos y demográficos de los pacientes no mostraron diferencias significativas entre los 2 grupos, en términos de edad media (60,0 ± 12,7 vs 60,6 ± 12,7; P = 0,7648), sexo (P = 0,3170), o índice de masa corporal (26,6 ± 4,8 vs 27,4 ± 4,6 kg/m2; P = 0,2580).
Además, el grado ASA (American Society of Anesthesiologists) fue compatible entre los 2 grupos. No obstante, se observó una diferencia significativa (P = 0,02) en el estadio T al momento de la presentación: los pacientes del grupo de la era Covid-19 se presentaron con una tasa significativamente más alta, del 79% (41 pacientes), para los estadios T3/T4, en comparación con el grupo pre-Covid-19, que se presentó con una tasa del 58% (103 pacientes).
Asimismo, más pacientes en el grupo de la era de Covid-19 se presentaron con enfermedad metastásica (9% vs 3%; P = 0,05).
Esos hallazgos se trasladaron también a un porcentaje más alto de pacientes que se presentaron con hallazgos tumorales más avanzados en la RMN, incluyendo el compromiso del esfínter (25% vs 13%; P = 0,04) y márgenes positivos de la resección circunferencial, aunque esta última diferencia no alcanzó significación estadística. En el grupo pre-Covid-19, el 35% de los pacientes fue sometido a cirugía sin recibir ninguna terapia neoadyuvante, comparado con sólo el 24% en el grupo de estudio de la era Covid-19 (35% vs 24%; P = 0,14).
Se encontraron diferencias significativas en relación con el tipo de terapia neoadyuvante, con el 50% de los pacientes en el grupo pre-Covid-19 recibiendo sólo QRT, y sólo el 15% tratado con TNT. Eso se comparó con el grupo de estudio de la era Coviud-19, en donde sólo 24% de los pacientes fue sometido a la QRT neoadyuvante convencional, con el 52% de los pacientes recibiendo TNT (P = 0,0001).
En el grupo pre-Covid-19, 155 pacientes fueron cometidos a operaciones con preservación esfinteriana (incluyendo 141 RAB, y 14 resecciones locales transanales), y 25 pacientes fueron sometidos a una RAP. En el grupo de la era Covid-19, 38 pacientes fueron sometidos a operaciones con preservación esfinteriana (36 RAB, y 2 resecciones locales transanales), y 14 pacientes fueron sometidos a una RAP. Cuando se comparan los resultados entre los 2 grupos, los pacientes en el grupo de la era Covid-19 tuvieron una tasa significativamente más baja de cirugía con preservación esfinteriana (73% vs 86%; P = 0,028).
El tiempo hasta el tratamiento (desde el diagnóstico hasta la iniciación de cualquier modalidad terapéutica), estuvo significativamente prolongado en el grupo de la era Covid-19 (11,1 vs 8,7 semanas; P = 0,006). Además, la mediana del tiempo desde el diagnóstico hasta la cirugía en el grupo de la era Covid-19 fue significativamente más larga, comparada con el grupo pre-Covid-19 (9,5 vs 4 meses; P < 0,0001).
Después de estratificar a los pacientes que fueron sometidos a un protocolo TNT de tratamiento, la mediana del tiempo desde el diagnóstico hasta la cirugía, para los pacientes tratados con TNT, en el grupo de la era Covid-19 fue también significativamente mayor, comparada con los pacientes del grupo pre-Covid-19 (10,5 vs 9 meses; P = 0,0118), mientras que el tiempo desde el diagnóstico hasta la cirugía para los pacientes sin TNT, en el grupo de la era Covid-19, fue también más prolongado, pero no estadísticamente significativo (mediana de los meses: 5,5 vs 4,5; P = 0,3614).
Sorprendentemente, no se vieron diferencias significativas en las técnicas de abordaje quirúrgico abdominal utilizadas entre los 2 grupos, o en la tasa de pacientes que fueron sometidos a cirugía de resección mesorrectal total transanal. La revisión anatomopatológica de los especímenes no demostró diferencias significativas en la estadificación TNM patológica, en la cantidad de ganglios linfáticos recolectados, o en la calidad de la resección mesorrectal.
| Discusión |
El cáncer colorrectal es la segunda causa de muerte por cáncer en los EEUU. En 2021, se estimó que habría 149.500 nuevos casos de cáncer colorrectal, con más de 50.000 muertes relacionadas [18].
El tratamiento actual del cáncer colorrectal está caracterizado por un abordaje multidisciplinario; el manejo exitoso de esta enfermedad maligna depende mucho de la detección y diagnóstico tempranos, porque eso afecta directamente el pronóstico. Estos tiempos sin precedentes, provocados por la pandemia de COVID-19, tuvieron un efecto dramático en la atención médica.
Los recursos han sido reducidos, y la distancia social ha sido ampliamente implementada para tratar de minimizar la exposición, tanto para los pacientes como para los cirujanos, resultando en una demora en la cirugía, y una disminución masiva en el volumen de casos [19,20].
Parece que la red integral de atención multidisciplinaria para el cáncer de recto se ha visto sustancialmente afectada de manera negativa por la pandemia de COVID-19, como lo demuestra la disminución estadísticamente significativa de las operaciones con preservación del esfínter, durante el primer año de la pandemia.
Los autores de este trabajo creen que ese es un parámetro sensible del retraso en el diagnóstico y tratamiento. Esos hallazgos son apoyados más aún por el hecho de que los pacientes operados durante la pandemia tuvieron una enfermedad más avanzada, y peores hallazgos en su evaluación inicial por imágenes.
Eso puede ser atribuido a la no realización de colonoscopías oportunas de detección durante la pandemia.
En cambio, esos hallazgos no pueden ser explicados sólo por el diagnóstico demorado, dado que los pacientes operados durante el año de la pandemia tuvieron una duración significativamente mayor del tiempo desde el diagnóstico hasta el tratamiento, comparados con los del grupo pre-Covid-19.
Aunque ese hecho puede posiblemente atribuirse a la prolongación del tiempo para la iniciación de cualquier forma de tratamiento vista en el grupo Covid-19 (11,1 vs 8,7 semanas; P = 0,006), y aunque esa diferencia de 2 semanas representa un verdadero retraso en el inicio del tratamiento, es improbable que explique completamente la diferencia significativa observada en las operaciones con preservación esfinteriana entre los 2 grupos.
Asimismo, un estudio multicéntrico recientemente publicado revisando más de 1000 pacientes con cáncer rectal, ha mostrado que el retraso en la iniciación del tratamiento más allá de los 60 días desde el diagnóstico, recomendado por el NAPRC, no afecta significativamente los resultados oncológicos [15,22].
La proporción de pacientes que recibieron TNT en el grupo de la era de Covid-19 fue significativamente mayor que en el grupo control. Ese hallazgo puede no ser sorpresivo, dado el hecho de que esos pacientes presentaban una tasa más alta de cáncer localmente avanzado, en el momento en que el tratamiento quirúrgico no estaba disponible o se retrasaba. Estos resultados también son concordantes con la categorización reciente de la TNT como una estrategia viable de tratamiento para el cáncer rectal localmente avanzado, por parte de la NCCN [13,23].
Consecuentemente, esta práctica ha sido adoptada y cada vez más empleada en la institución de los autores en los últimos años, superando evidentemente el enfoque tradicional de la QRT preoperatoria, seguida por la quimioterapia adyuvante preoperatoria, en el primer año de la pandemia.
Desafortunadamente, la tasa mucho más alta de pacientes sometidos a TNT no se trasladó en una reducción de la cirugía con preservación del esfínter. Ese resultado se corresponde con los hallazgos de un meta-análisis reciente, que fracasó en observar un aumento de la cirugía con preservación esfinteriana en pacientes sometidos a TNT [14].
La proporción mayor de pacientes sometidos a TNT en el grupo de la era de Covd-19, puede ser responsable – al menos en parte – por la mayor duración del tiempo desde el diagnóstico hasta la cirugía, en ese grupo. Sin embargo, después de estratificar por TNT, el tiempo desde el diagnóstico hasta el tratamiento, en el grupo de la era de Covid-19, permaneció significativamente más prolongado, comparado con los pacientes con TNT en el grupo pre-Covid-19. Eso indica que el tiempo desde el diagnóstico hasta la cirugía se ha vuelto más largo durante la pandemia, independientemente de la estrategia terapéutica.
Teniendo en mente que durante el primer año de la pandemia, al menos en la institución de los autores, la actividad de la consulta externa de oncología permaneció abierta, y los tratamientos neoadyuvantes siguieron fácilmente disponibles, incluso en momentos en que se retrasó el manejo quirúrgico definitivo, otros factores pudieron haber contribuido potencialmente a ese retraso.
Aún no se ha determinado si el miedo de los cirujanos a los malos resultados, las complicaciones, y las fugas anastomóticas, también ha desempeñado algún papel en el retraso de la cirugía [24]. Sin embargo, los autores desean enfatizar, en ese aspecto, que la decisión sobre la operación oncológica apropiada, incluyendo realizar una operación con preservación del esfínter, o una RAP, se basó únicamente en consideraciones oncológicas, como se discutió durante la presentación de cada paciente con cáncer de recto durante la REM semanal institucional.
En cualquier caso, un proceso más prolongado de diagnóstico y tratamiento se asocia con un aumento significativo de los costos, y de la utilización de la atención médica [25]. Se necesitan más estudios para determinar en qué medida, en su caso, este retraso puede afectar los resultados oncológicos.
Durante el brote pandémico, hubo preocupación sobre la transmisión de Covid-19 durante la cirugía laparoscópica [26,27]. Un estudio reciente de China señaló que la tasa de cirugía laparoscópica cayó aproximadamente un 20%, en los pacientes operados durante la era del Covd-19 [28]. No obstante, los autores del presente trabajo no observaron diferencias significativas entre las tasas de cirugía mínimamente invasiva y abierta en su estudio.
Parece que la preocupación inicial sobre la transmisión del Covid-19 no se tradujo en un aumento de los casos de cirugía abierta en la institución de los autores, en donde la adhesión a las guías del American College of Surgeons sobre el reinicio de la atención quirúrgica electiva, fue rutinariamente practicada [29] cuando se reanudó la actividad quirúrgica electiva.
Los pacientes fueron rutinariamente investigados antes de la cirugía sobre la existencia de síntomas respiratorios, junto con la evaluación de fiebre, viajes, ocupación, y contacto con individuos con sospecha o presencia de Covid-19. Además, todos los pacientes quirúrgicos fueron testeados para Covid-19 antes de la cirugía, para minimizar aún más el riesgo de exposición del equipo quirúrgico.
Se reservó un quirófano para los pacientes con diagnóstico de Covid-19 activo y, si era clínicamente apropiado, esos pacientes fueron operados a última hora, una vez completadas las cirugías en los pacientes libres de Covid-19. No obstante, ese escenario no fue un factor de riesgo en este estudio.
Este estudio tiene varias limitaciones, principalmente por su naturaleza no randomizada, retrospectiva, y de un único centro asistencial, y por la falta de seguimiento oncológico a largo plazo. Aunque la cohorte es relativamente pequeña, eso se debió principalmente al dramático descenso en el volumen de casos durante la pandemia de Covid-19.
A pesar de esas limitaciones, los autores creen que sus hallazgos indican una tendencia preocupante, que debería ser considerada cuando se movilicen los recursos para la atención de la salud en el futuro.
En conclusión, parece que la derivación de recursos hacia el control de la pandemia de Covid-19 no se realizó sin que ocasionara otros costos adversos significativos. Los pacientes con cáncer de recto se presentaron con un estadio más tardío y avanzado y pagaron el precio con una tasa más elevada de operaciones sin preservación del esfínter. Este conocimiento requiere ser más diligente en la detección, y esforzarse más para reducir adecuadamente el tiempo entre el diagnóstico y la cirugía.
Este estudio resalta una importante lección sobre la continuidad de la atención médica en momentos de incertidumbre. Aunque futuras pandemias podrían presentarse de manera diferente a la de Covid-19, no debe olvidarse que los retrasos significativos en la detección y diagnóstico de las enfermedades malignas, pueden tener un impacto significativo sobre la calidad de vida y la sobrevida de los pacientes.
En futuras pandemias aerotransportadas, se debe recordar que la atención continua y la tranquilidad del paciente son factibles cuando se utilizan las medidas de seguridad adecuadas, incluyendo el equipamiento de protección personal, testeos previos al procedimiento, y amplia promoción de la vacunación, si está disponible [5]. Además, en los subgrupos con alto riesgo, debe duplicarse el rendimiento de una colonoscopía con diagnóstico positivo [30].
En relación con el retraso del tratamiento, la disponibilidad de camas y equipos debería mantenerse tanto como fuera posible, mediante la implementación de programas y el empleo de modelos para predecir los ingresos hospitalarios y la ocupación de camas, durante las próximas oleadas de ésta o cualquier pandemia futura [31]. Además, priorizar los procedimientos y tratamientos oncológicos sobre los procedimientos realizados por indicaciones no malignas, debería permitir una intervención quirúrgica rápida y oportuna.
El cumplimiento exitoso de esa tarea se volverá más desafiante, ya que hay una acumulación de pacientes con cáncer de recto cuya atención ejercerá una mayor presión sobre un sistema de salud que ya está sobrecargado y que aún se enfrenta a la pandemia [32]. Los resultados oncológicos a largo plazo necesitarán ser revisados en el futuro para dilucidar mejor el impacto de la pandemia de Codid-19 sobre el tratamiento del cáncer rectal.
Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi