Una guía para emergencias | 12 ABR 22

Urolitiasis: presentación, evaluación y abordaje

La incidencia de complicaciones, incluidas infecciones y obstrucciones, está aumentando

Caso clínico

Una mujer de 73 años con antecedentes de infecciones recurrentes del tracto urinario (ITU), cálculos renales y diabetes mellitus tipo 2 presenta dolor en el costado. El dolor es del lado izquierdo, ha ido empeorando progresivamente durante 3 días y ahora es constante. Su dolor en el flanco se asoció con hematuria el primer día y ahora con urgencia urinaria. Niega disuria, fiebre o escalofríos. Ella ha tenido múltiples episodios de emesis y náuseas continuas.

Sus signos vitales iniciales son: T 36.7°C, HR 100, BP 146/72, RR 16, SpO2 98% en aire ambiente. En el examen, tiene sensibilidad en el ángulo costovertebral (CVA) del lado izquierdo. La orina del paciente es positiva para esterasa de leucocitos y nitritos en la tira reactiva. La microscopía de análisis de orina demuestra 591 glóbulos blancos, 223 glóbulos rojos y más de 2 bacterias. Su creatinina es 1,05, cerca de sus valores de referencia recientes.

¿Cómo se determina si el paciente necesita hospitalización o puede ser dado de alta? ¿Cuándo consulta urología versus programar seguimiento? ¿Qué tratamientos debe iniciar?


Antecedentes

La urolitiasis es una causa común de visitas a los departamentos de emergencia en todo el mundo, y representa hasta el 9 % de todas las visitas, en comparación con el 3 % en la década de 1980.  Hay aproximadamente 1 millón de visitas al año, lo que resulta en una gran carga económica. De manera similar, la incidencia de complicaciones, incluidas infecciones y obstrucciones, está aumentando, lo que requiere un reconocimiento y manejo rápidos de este proceso de enfermedad.

Los cálculos renales se vuelven sintomáticos a medida que viajan por el uréter.

Posteriormente, ureterolitiasis es un término más preciso que nefrolitiasis, aunque a menudo se usa indistintamente. La urolitiasis es un término general para todos los cálculos que se encuentran en cualquier parte del sistema urinario.

El dolor en la urolitiasis es secundario a la contracción del músculo ureteral y a la liberación de prostaglandinas. El dolor se describe clásicamente como cólico, creciente y menguante, y se asocia con disuria y urgencia urinaria a medida que el cálculo se desplaza distalmente. El dolor puede volverse más constante si hay obstrucción.

Los cálculos generalmente se atascan en 3 lugares comunes: (Figura 1).

  1. La unión ureteropélvica (UPJ)
  2. Los vasos ilíacos
  3. La pared de la vejiga

El dolor puede ubicarse en cualquier lugar entre el flanco y la ingle según la ubicación, la migración del cálculo y el dolor referido.

Las náuseas y los vómitos son secundarios a la estimulación del nervio vago y del nervio esplácnico.

La hematuria es otro síntoma común debido al daño de la pared ureteral. La hematuria tiene la sensibilidad más alta, entre 83% y 95%, dentro de las primeras 24 horas de su aparición.  Sin embargo, su ausencia no es un criterio de exclusión fiable.

La visita a la sala de urgencias debe centrarse en dos cosas en pacientes con sospecha de cólico renal:

  1. Evaluación de urolitiasis complicada
  2. Evaluación de otros diagnósticos graves que ponen en peligro la vida.

Evaluación

La presencia de complicaciones, el tamaño del cálculo, la ubicación y los factores de riesgo del paciente guían el manejo de la urolitiasis, como se analiza a continuación.

1. Evaluación de infección

Obtenga un análisis de orina (AU) con microscopía y cultivo de orina en cada paciente con sospecha de cálculos ureterales. Esto incluye pacientes con poca preocupación clínica por una infección concomitante. En concreto, varios estudios determinaron que hasta un 10% de los pacientes con urolitiasis tendrán urocultivos positivos.

Un estudio mostró que el 37 % de los pacientes que tenían urocultivos positivos no tratados en urolitiasis desarrollaron el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), y el 5 % progresó a shock séptico.

La piuria, el sexo femenino, la disuria, la polaquiuria, los escalofríos y la fiebre fueron los mayores predictores de ITU superpuesta. Cabe señalar que, en este estudio, 26 de 28 (93 %) de los pacientes del estudio que tenían ITU eran mujeres.

En pacientes con urolitiasis conocida, un análisis de orina (AU) con >5 glóbulos blancos fue 86 % sensible y 79 % específico para una infección asociada. Además, el AU con >20 WBC fue 57 % sensible y 93 % específica para cálculos infectados. La presencia de bacterias, nitritos y esterasa de leucocitos también son predictivos.

Si bien la inflamación ureteral en sí misma puede causar piuria, el grado de piuria se asocia significativamente con una mayor probabilidad de un urocultivo positivo, con >50 leucocitos asociados con un 60 % de riesgo de cultivo positivo y la esterasa leucocitaria de gran volumen con un 78 % riesgo.

Un estudio adicional determinó que en un análisis de orina infecciosa, la PCR (≥1,5) y la edad del paciente (≥ 54 años) eran predictores significativos de ITU, pero ni los glóbulos blancos séricos ni los síntomas típicos de ITU se asociaron con una ITU superpuesta. La obtención de un AU y cultivo son fundamentales para descartar infección. Se debe obtener un análisis de orina y un cultivo en todos los pacientes en los que se sospeche o se confirme un cálculo ureteral.

2. Interpretación de creatinina elevada

Obtener un panel metabólico básico en todo paciente con sospecha de urolitiasis. Aunque su importancia clínica es incierta, los formadores de cálculos tienen un aclaramiento de creatinina más bajo que la población general, incluso cuando se ajusta por edad, sexo y peso corporal. Un aumento en la creatinina no indica necesariamente una obstrucción y debe compararse con la línea de base del paciente, si está disponible.

Un estudio pediátrico/de adultos jóvenes encontró que las personas con lesión renal aguda (IRA) tenían más probabilidades de tener vómitos y deshidratación, en lugar de obstrucción o infección reales, y se debe considerar la reanimación con líquidos. Otra causa de pérdida de la función renal son los cambios de nefropatía por cristales intrarrenales y el daño secundario a la formación de cálculos.

El diagnóstico de obstrucción ureteral no se puede hacer solo con análisis de laboratorio, pero una creatinina elevada en comparación con la línea de base debe hacer sospechar urolitiasis en pacientes con cólico renal.

3. Imágenes: obstrucción, tamaño y ubicación

El objetivo principal de las imágenes debe ser determinar si hay obstrucción.

Determinar el tamaño del cálculo también es beneficioso dependiendo de los factores de riesgo de complicaciones del paciente. Los pacientes con un riesgo particularmente alto incluyen aquellos con fiebre, anomalías hemodinámicas, riñón único, riñón trasplantado y aquellos con procedimientos urológicos previos.

Las radiografías de riñón, uréter y vejiga tienen una utilidad limitada en el diagnóstico de cálculos renales, ya que no brindan información sobre la presencia de hidronefrosis; además, la sensibilidad (53 %) y la especificidad (79 %) son más bajas que otras modalidades.

Una tomografía computarizada de abdomen y pelvis sin contraste es el estándar de oro para el diagnóstico de ureterolitiasis debido a su alta sensibilidad (98%) y especificidad (100%) para el diagnóstico de cálculos, capacidad para identificar la presencia y el grado de obstrucción y pre -planificación operatoria con urología si es necesario.

La TC de dosis baja y ultrabaja es comparable a la dosis estándar en términos de sensibilidad y especificidad para los cálculos renales, pero no detecta con tanta precisión cálculos <3 mm o cálculos en pacientes con un IMC >30. La TC de dosis ultrabaja tiene una dosis de radiación cercana a una radiografía. La sensibilidad y la especificidad de la TC de dosis ultrabaja son mejores que los rayos X, pero pueden no ser tan buenas como la TC de dosis más alta para detectar otras patologías abdominales. Si se consideran otras patologías intraabdominales, se debe ordenar una tomografía computarizada de dosis regular.

Durante mucho tiempo se ha debatido la detección de cálculos en la TC con contraste, pero los datos respaldan que la TC con contraste tiene el mismo valor predictivo negativo para la ureterolitiasis obstructiva que la TC sin contraste. La urolitiasis obstructiva se puede descartar con seguridad con un estudio contrastado. Existen beneficios adicionales del contraste para la ureterolitiasis, como demostrar signos secundarios de obstrucción, determinar el nivel de obstrucción e identificar flebolitos pélvicos. Además, el cálculo en sí puede detectarse con una sensibilidad similar en la TC contrastada.

Las tomografías computarizadas con contraste tienen el mismo valor predictivo negativo para cálculos obstructivos que una tomografía computarizada sin contraste y pueden usarse para identificar otras patologías intraabdominales o signos de complicación de cálculos.

De acuerdo con las pautas 'Choosing Wisely' del American College of Emergency Physicians (ACEP), la TC debe evitarse en pacientes sanos y jóvenes (<50 años) con antecedentes conocidos de cálculos renales o ureterales que presentan cólico renal clásico sin complicaciones. Una TC en este caso por lo general no cambia las decisiones de tratamiento.

La ecografía renal en el punto de atención (POCUS) puede ser útil en este caso para descartar obstrucción. Sin embargo, obtenga una TC si está considerando otras etiologías intraabdominales de cólico renal o un cálculo complicado.

Un estudio multicéntrico de 2014 determinó que una POCUS inicial, en lugar de una TC, conduce a una menor exposición a la radiación sin ninguna diferencia significativa en los diagnósticos de alto riesgo, los eventos adversos graves, el dolor o las visitas repetidas al servicio de urgencias a los 30 días. El objetivo de POCUS es determinar la presencia y el grado de hidronefrosis para orientar el tratamiento, ya que la presencia de hidronefrosis sugiere un cálculo grande (>5 mm).

Para niños y pacientes embarazadas, POCUS debe ser la modalidad de imagen de primera línea. La resonancia magnética es la opción de seguimiento en pacientes embarazadas con una ecografía equívoca, y la TC o radiografía de dosis baja es la segunda línea en niños.

POCUS debe ser la modalidad de imagen de primera línea en niños, pacientes embarazadas y pacientes jóvenes sanos (<50) que presenten signos clásicos de cólico renal. De lo contrario, la TC es la modalidad de imagen de elección en el diagnóstico de ureterolitiasis. En todos los demás casos, se deben realizar tomografías computarizadas u otras modalidades de imágenes, según lo dicte la situación clínica.

4. Herramientas de predicción

Se han creado varias herramientas de predicción para determinar una mayor probabilidad de urolitiasis y una menor probabilidad de diagnósticos alternativos graves. La más común es el puntaje STONE, que determinó que el sexo masculino, la corta duración del dolor (<24 horas), las náuseas y los vómitos, la hematuria microscópica y la raza no negra eran los principales predictores de cálculos ureterales en pacientes que presentaban dolor en el flanco.

Los pacientes se estratifican en riesgo bajo, intermedio y alto. La combinación de STONE con la evaluación de hidronefrosis por ultrasonido aumentó la probabilidad de urolitiasis como diagnóstico. Estudios posteriores demostraron que la puntuación STONE todavía funciona de manera similar sin incluir la raza como variable y ha sido ampliamente validada.

Una herramienta predictiva más nueva, CHOKAI, creada originalmente en Japón, utiliza 7 factores: edad <60 años, sexo masculino, duración del dolor <6 horas, náuseas/vómitos, hidronefrosis (en ultrasonido), hematuria y antecedentes de cálculos ureterales. Aunque se necesita una validación externa adicional, la puntuación CHOKAI parece prometedora y superior desde el punto de vista diagnóstico a la puntuación STONE, especialmente en sitios internacionales.

Sin embargo, ninguna herramienta predictiva o sistema de puntuación debería reemplazar el juicio clínico.

Tratamiento y Disposición

Existen pautas clave de asociaciones de urología nacionales e internacionales sobre el manejo de la urolitiasis basadas en una amplia evaluación de la literatura. La Asociación Europea de Urología (EAU) publicó pautas en 2021, mientras que las últimas recomendaciones de la Asociación Americana de Urología (AUA) son de 2016. Cada sociedad calificó el nivel de evidencia de manera diferente, pero aun así llegó en gran medida a las mismas conclusiones con respecto al manejo.

Hay dos indicaciones duras para una intervención urológica urgente:

  1. Infección
  2. Obstrucción con lesión renal conocida o inminente.

Una vez que se sospecha cualquiera de los dos, comience con antibióticos de amplio espectro y obtenga una tomografía computarizada de emergencia para guiar la planificación quirúrgica.

Los antibióticos a utilizar deben basarse en el antibiograma local, los patrones de resistencia y los factores de riesgo de resistencia del paciente. Las bacterias gram negativas son más comunes, siendo E. coli la más común, pero también son posibles las bacterias gram positivas, principalmente Enterococcus. Solo un pequeño porcentaje está relacionado con patógenos fúngicos, principalmente Candida.

Un estudio encontró que el 25% de los cultivos de orina distales a la obstrucción eran diferentes de los cultivos obtenidos intraoperatoriamente después del drenaje, por lo que se debe considerar mucho la cobertura de amplio espectro, incluso si se conocen los datos de cultivos anteriores. La IDSA reconoce la importancia de los antibióticos periprocedimiento en la urolitiasis infectada, pero no tiene lineamientos firmes para recomendar un régimen específico.

Hay una resistencia antibacteriana cada vez mayor en pacientes con urolitiasis infectada, particularmente en centros médicos académicos. Dada esta preocupación, ciertos grupos urológicos sugieren cefepima como una primera línea plausible, especialmente en pacientes con riesgo de desarrollar sepsis secundaria a ITU, siendo el aztreonam una alternativa si hay alergia.

Un comienzo razonable en pacientes sin factores de alto riesgo de patrones de resistencia bacteriana sería una cefalosporina de tercera generación, como la ceftriaxona. Se puede agregar amikacina o gentamicina si hay signos de sepsis, y se debe considerar la polimixina para pacientes con alto riesgo de resistencia, como los que se presentan en hogares de ancianos, tienen catéteres permanentes, tienen antecedentes de resistencia alos ATB, UTI recurrente o reciente.

Si todo lo demás falla, los carbapenémicos son las 'armas pesadas' que tienen la cantidad más baja de resistencia. La penicilina, la amoxicilina/clavulanato, las cefalosporinas de generación inferior, TMP/SMX y las fluoroquinolonas tienen tasas relativamente altas de resistencia en los cálculos infectados y, en general, deben evitarse. Solo tenga en cuenta los patrones de resistencia y los factores de riesgo del paciente cuando decida un régimen de antibióticos.

 

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