Un diagnóstico difícil pero fundamental | 27 JUN 22

Síndrome compartimental agudo

El trauma sigue siendo el escenario más común para el SCA y las fracturas son el principal factor de riesgo individual
El caso clínico

Un individuo joven sano de 35 años se presenta después de un accidente automovilístico. El paciente tuvo una extricación prolongada debido a una pierna izquierda atrapada debajo de la columna de dirección. Las radiografías simples muestran una fractura de fémur izquierdo. Afortunadamente, no hay otras lesiones en las imágenes. Se consultó al servicio de traumatología para el ingreso y para el manejo de su fractura de fémur. Los exámenes repetidos demuestran un paciente cada vez más incómodo con un examen neurovascular intacto. El paciente se queja de un dolor considerable en el muslo y requiere cantidades cada vez mayores de analgésicos opioides. El servicio de traumatología de admisión está al tanto, sin embargo, no puede evaluar al paciente debido a un caso quirúrgico complicado.

La enfermera de cabecera se acerca a usted para pedirle más medicamentos para el dolor. Lo más fácil sería proporcionar más analgésicos con la suposición de que el paciente está bajo tratamiento y posponer la evaluación adicional al equipo primario. Sin embargo, ese pequeño retraso en la atención podría tener consecuencias de por vida para este paciente en el contexto del síndrome compartimental agudo (SCA). En esta revisión, discutiremos la etiología, las características generales, la evaluación y las consideraciones especiales de esta complicación bastante insidiosa y potencialmente devastadora.


Etiología

El trauma sigue siendo el escenario más común para el SCA y las fracturas son el principal factor de riesgo individual. Sin embargo, es importante tener en cuenta que otras etiologías pueden causar SCA.

Por definición, el síndrome compartimental surge de un aumento en la presión compartimental que supera la presión diastólica (a diferencia de la presión sistólica para la cual nos aventuraríamos en el ámbito de la isquemia de las extremidades). Esto puede deberse a un mayor volumen dentro de un compartimento o a un tamaño reducido de un compartimento.

Una presión intracompartimental (PIC) mayor que la presión diastólica inicia un efecto de bola de nieve potencialmente devastador de reducción del flujo capilar y linfático, el flujo venoso de salida y el flujo de entrada arterial. Esto conduce a un compromiso isquémico que posteriormente genera más edema todo en un compartimento no distensible.

Con esto en mente, se debe considerar el SCA en pacientes que experimentan quemaduras circunferenciales, mordeduras de serpiente, anticoagulación crónica, rabdomiolisis y uso de drogas intravenosas (IVDU). Sin embargo, esta no es una lista exhaustiva.

El síndrome compartimental agudo se asocia comúnmente con una fractura (hasta en un 75 %) y el 69 % de los casos son secundarios a una lesión traumática. La prevalencia favorece las fracturas de las extremidades inferiores con aproximadamente el 40% de los SCA con una fractura tibial asociada. Aunque las fracturas de tibia demuestran una asociación significativa (valor predictivo positivo ~ 11%), esto difícilmente excluye otras áreas, como las extremidades superiores, los pies e incluso la columna lumbar. De hecho, las fracturas de antebrazo contribuyeron al 18 % de la población que finalmente recibió un diagnóstico de SCA.

Resumen

  • El trauma es el escenario más común para SCA, pero esto no es exclusivo.
     
  • Cualquier causa que pueda aumentar la presión del compartimiento puede provocar SCA.
     
  • Etiología general del aumento de la presión compartimental: hemorragia/extravasación, inflamación/infección, cuerpo extraño.
     
  • Presión compartimental > presión diastólica = flujo capilar, linfático y venoso reducido = compromiso arterial = isquemia tisular.

Evaluación

Una vez que se sospecha de SCA, se necesita un examen físico completo. El síndrome compartimental es un diagnóstico clínico en el servicio de urgencias. Si está preocupado por un SCA basado en la historia o el examen, se recomienda la consulta con una cirugía ortopédica. Además, las presiones de los compartimentos se pueden obtener si corresponde. El dolor con estiramiento pasivo del compartimento aislado se considera el hallazgo más sensible del examen físico y debe ser seguido de inmediato por una interconsulta quirúrgica.

Las presiones de los compartimentos se pueden medir directamente con kits disponibles en el mercado y pueden proporcionar información de diagnóstico importante. Sin embargo, la utilidad de estas presiones es discutible. Las presiones normales del compartimiento son < 10 mmHg. Tradicionalmente, una presión absoluta > 30 mmHg conducía a una fasciotomía. Sin embargo, esto pasa por alto la extremadamente variada tolerancia específica del paciente a las presiones compartimentales, los contextos clínicos sistémicos (es decir, la hipotensión) u otras variaciones cardiovasculares/de perfusión específicas del paciente que confunden.

Más recientemente, las presiones delta se han utilizado como un medio para explicar esto en la decisión de realizar una fasciotomía. Las presiones delta se calculan restando la presión absoluta del compartimento de la presión arterial diastólica.

Presión Delta = [PA diastólica] – [Presión Compartimental Absoluta] [4]

McQueen et al. intentaron proporcionar más claridad en la utilidad de las presiones delta. Propusieron un período de monitorización de 24 horas con un umbral para la fasciotomía de >2 horas sostenidas de <30 mmHg de presión delta. Finalmente, el estudio incluyó a 116 personas con fracturas tibiales; solo 3 de los cuales recibieron fasciotomías en base a este criterio. Según se informa, no hubo sobretratamientos (fasciotomías innecesarias), no se pasaron por alto diagnósticos de SCA ni se observaron secuelas en el seguimiento de 15 meses.

Resumen

  • El dolor con estiramiento pasivo es más sensible, pero difícil de diferenciar del dolor secundario a un traumatismo primario.
     
  • Presiones del compartimiento:
    <10 mmHg normales
    Presión absoluta >30 mmHg preocupante para SCA, pero no absoluta en los criterios diagnósticos.
    Las presiones delta pueden proporcionar una mejor indicación de la necesidad de una fasciotomía.

¿Por qué lo pasamos por alto? / ¿Cómo mejoramos?

El SCA se menciona con frecuencia en las discusiones iniciales. De hecho, muchos lo recordarán como un punto de enseñanza destacado repetidamente en nuestras conferencias de la escuela de medicina. Entonces, ¿por qué es un diagnóstico tan fácil de pasar por alto?

Para empezar, el diagnóstico es bastante poco común con una incidencia de 1 a 7,9 por 100 000 habitantes por año. Los dinamismos de tales casos establecidos dentro de los límites de un departamento de emergencias ocupado y la falta de herramientas estandarizadas de evaluación de detección inicial tienden a llevar a los proveedores de emergencias al fracaso. Comprender algunas de estas trampas podría ayudar al proveedor a evitarlas.

Carga ambiental/cognitiva

Volvamos a nuestro caso inicial. Un factor que contribuye al diagnóstico perdido es nuestro entorno y la carga cognitiva. En raras ocasiones, el entorno del servicio de urgencias puede considerarse una ventaja en la atención al paciente. Para patologías tan insidiosas como el SCA, este entorno crea un importante punto ciego clínico. Los ciclos de caos vertiginoso intercalados por una calma tensa rara vez tienen en cuenta las necesidades de nuestros pacientes. Su disposición es clara e inevitable. Los cinco a seis minutos que le puede llevar al proveedor del servicio de urgencias reevaluar completamente al paciente alejarán al proveedor de otro paciente sin una disposición clara. En un departamento abarrotado, es fácil entender por qué se priorizaría otra disposición. No es una excusa, pero más que una explicación, esta situación resalta que incluso desde la perspectiva del flujo de trabajo,

 

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