Las anomalías pigmentarias congénitas, o marcas de nacimiento pigmentadas, ocurren debido a cambios genéticos en la línea germinal con un presunto segundo hito en la piel afectada o cambios genéticos somáticos en el feto en desarrollo.

Pueden presentarse en varias distribuciones a lo largo del cuerpo, incluyendo únicas versus múltiples, focales versus segmentarias (involucrando grandes secciones del cuerpo) o curvilíneas (ej., Blaschko-lineales, que significa seguir la líneas de Blaschko que representan el camino de la migración de queratinocitos en el útero), y unilaterales frente a bilaterales.

Los cambios genéticos somáticos más tempranos conducen a una afectación cutánea más generalizada y, si implican células progenitoras pluripotentes, un mayor riesgo de intervención multisistémica.

Por lo tanto, las marcas de nacimiento multifocales y extensas pueden ser más preocupantes que las marcas de nacimiento focales y únicas. El patrón y tipo de marca(s) de nacimiento presentes, además de los hallazgos cutáneos y extracutáneos asociados, ayudarán a guiar la evaluación y el manejo posteriores.

El mosaicismo pigmentario describe la coexistencia de 2 poblaciones de células pigmentadas genética y fenotípicamente diferentes en un individuo. Este término describe típicamente parches hipo o hiperpigmentados extensos, patrones arquetípicos de los cuales se han identificado:

1) bandas Blaschko-lineales estrechas;
2) bandas Blaschko-lineales anchas;
3) patrón en tablero de ajedrez;
4) patrón filoide (en forma de hoja);
5) patrón irregular sin demarcación de la línea media;
6) patrón de lateralización; y
7) patrón en forma de faja.⁽¹⁾

El mosaicismo pigmentario puede estar presente al nacer o puede manifestarse en los primeros 2 años de edad. El mosaicismo pigmentario extenso puede limitarse a la piel o estar presente junto con anomalías sistémicas.

El factor más importante a la hora de evaluar el mosaicismo pigmentario es analizar la presencia de anomalías neurológicas, oftalmológicas, musculoesqueléticas y cardíacas en la historia y el examen clínico.

No hay un protocolo de cribado estándar para el mosaicismo pigmentario; la evaluación se guía por los hallazgos clínicos. Si el paciente tiene otras anomalías o evidencia de alteraciones del neurodesarrollo o convulsiones, el paciente debe ser derivado para evaluación genética. La enfermedad multisistémica es más comúnmente causada por aberraciones cromosómicas, microdeleciones y también se han descripto mutaciones.⁽¹⁾ Por el contrario, los casos limitados a la piel no justifican más evaluación.

La hipomelanosis de Ito es un término históricamente utilizado para describir una extensa hipopigmentación curvilínea asociada con anomalías extracutáneas, incluyendo alteraciones neurológicas (90%), musculoesqueléticas (70%), oftalmológicas (25%) y cardíacas (10%).⁽²⁾

La hipermelanosis nevoide lineal y verticilada es el término histórico utilizado para describir la hiperpigmentación extensa con anomalías sistémicas. Estos términos no son los preferidos ya que la mayoría de los niños con mosaicismo pigmentario son neurológicamente normales y no tienen un síndrome genético asociado.

Existen otros raros casos llamados síndromes con mosaicismo pigmentario que se asocian con genes específicos. Por ejemplo, un fenotipo de “cutis tricolor” (parches verticilados hiper e hipopigmentados concomitantes) se ha descripto recientemente en 5 pacientes con megaloencefalia y mutaciones a lo largo de la vía de señalización de la fosfatidilinositol-3-cinasa (PI3K), la proteína cinasa B (PKB/AKT) y el objetivo de rapamicina en mamíferos (mTOR). Se denomina Síndrome de megaloencefalia-polimicrogiria-mosaicismo pigmentario y es un subconjunto del espectro de sobrecrecimiento relacionado con PIK3CA.⁽³⁾⁽⁴⁾

El mosaicismo pigmentario debe distinguirse de los nevos epidérmicos extensos, que se presentan como pápulas elevadas hiperpigmentadas a verrugosas rosadas, hiperqueratósicas o lisas que se fusionan en placas curvilíneas.

Los nevos epidérmicos pueden ser delgados al nacer y deben palparse para distinguirlos de las anomalías pigmentarias. Han sido asociados con varias mutaciones en las vías de señalización de PI3K/AKT/mTOR y virus del sarcoma de rata (Ras)/fibrosarcoma rápidamente acelerado (Raf)/proteína quinasa activada por mitógeno (MEK)/quinasa regulada por señales extracelulares (ERK), así como con genes de queratina.⁽⁵⁾

El síndrome de nevus epidérmico describe extensos nevos epidérmicos asociados con enfermedades sistémicas que varían en presentación dependiendo del gen involucrado y, similar al mosaicismo pigmentario, también puede estar asociado con trastornos neurológicos, oftalmológicos, y anomalías musculoesqueléticas.⁽⁵⁾

Los nevos melanocíticos congénitos (NMC) se definen como nevos melanocíticos que están presentes al nacer.

Los NMC son más comúnmente clasificados según el tamaño adulto proyectado como pequeños (<1,5 cm), medianos (1,5–19 cm) y grandes (>20 cm), ⁽⁶⁾ con algunos autores que incluyen una categoría de NMC gigante (tamaño adulto proyectado > 40 cm).

En un recién nacido, un NMC grande/gigante (NMCGG) es una lesión que mide 6 cm o más en el cuerpo o 9 cm o más en el cuero cabelludo. ⁽⁷⁾ Otros esquemas de clasificación tienen en cuenta no sólo el tamaño, sino también el número de lesiones satélite y las características morfológicas del nevo. ⁽⁸⁾

Los NMC pequeños se observan en 1% a 2% de la población, tienen un bajo riesgo de malignidad y no requieren control de rutina. En contraste, los NMCGG son raros y ocurren en 1 en 20.000 recién nacidos. ⁽⁹⁾ Los pacientes con NMCGG o múltiples NMC plantean desafíos de manejo derivados del riesgo de melanoma cutáneo y del sistema nervioso central (SNC), de manifestaciones extracutáneas (síndrome de NMC), y de la carga psicosocial por la aparición de los nevos, y por lo tanto estos pacientes serán el foco de discusión en esta sección.

El NMC resulta de mutaciones somáticas post cigóticas en genes como NRAS,⁽¹⁰⁾ BRAF,⁽¹¹⁾ y otras mutaciones más raras. La genotipificación del NMCGG no es una práctica estándar pero se ha vuelto más importante dado el potencial de los tratamientos dirigidos molecularmente para síntomas cutáneos como dolor y prurito ⁽¹²⁾ o para paliar el melanoma del SNC ⁽¹³⁾ con fármacos como trametinib, un inhibidor MEK. Actualmente, estos tratamientos son experimentales pero proporcionan esperanza para el futuro.

El NMC puede variar en color de rosa a marrón oscuro y se puede ubicar en cualquier parte de la piel. Los NMC pequeños son típicamente máculas o parches de color homogéneo marrón claro o marrón oscuro al nacimiento. Por el contrario, los NMCGG pueden tener placas gruesas y rugosas o nódulos profundos con color homogéneo o abigarrado. La hipertricosis (crecimiento excesivo de vello) puede verse al nacer o puede desarrollarse en la infancia.

Algunos NMC, especialmente los NMC del cuero cabelludo, pueden aclararse espontáneamente con el tiempo.⁽¹⁴⁾

Los NMCGG se asocian comúnmente con numerosos nevos "satélites" más pequeños. Los NMCGG se distribuyen en patrones típicos (en "capa", en “bañador”, o en “guante de motociclista”)⁽¹⁵⁾ que en teoría reflejan la migración de una nueva población propuesta de precursores melanocíticos que surgen al momento de la gastrulación.⁽¹⁶⁾ El NMC puede asociarse con prurito y fragilidad de la piel y se debe tener especial cuidado en el recién nacido para evitar adhesivos o irritantes en la piel del nevo.

Los neonatos con NMCGG o múltiples NMC de cualquier tamaño debe ser derivados al momento del nacimiento para un manejo experto por especialistas con experiencia en NMC. Los pacientes de este grupo pueden tener manifestaciones extracutáneas que reflejan mutaciones somáticas tempranas de una presunta célula pluripotente que conducen al fenotipo denominado “síndrome de NMC”. ⁽¹⁷⁾ Estos hallazgos extracutáneos incluyen:

1) enfermedad neurológica congénita,
2) rasgos faciales típicos,
3) subdesarrollo de grasa o músculo en las áreas nevoides, y
4) alteraciones endocrinológicas.

La enfermedad neurológica congénita merece una discusión especial. El término melanosis neurocutánea se utiliza en muchas publicaciones para describir la presencia de lesiones melanocíticas en el parénquima cerebral o leptomeninges del cerebro o médula espinal. Sin embargo, la melanosis neurocutánea es un término inespecífico que no distingue entre enfermedad benigna o maligna del SNC.

Los pacientes con enfermedad neurológica congénita tienen riesgo de melanoma del SNC, que es universalmente fatal, así como de hidrocefalia, retraso del desarrollo y convulsiones. Por lo tanto, los pacientes con NMCGG o 2 NMC de cualquier tamaño deben someterse a un estudio de cribado con resonancia magnética (RM) con gadolinio de cerebro y médula espinal, idealmente antes de los 6 meses de edad previo a que ocurra la mielinización completa del cerebro.

Si se realiza durante el período neonatal, se puede obtener una RM sin sedación. Si la resonancia magnética inicial es normal, entonces no se recomienda una evaluación adicional. Si la resonancia magnética muestra anomalías, el manejo requiere evaluación especializada en un centro con experiencia en NMC.⁽¹⁸⁾

Todos los niños con NMCGG que presentan hallazgos neurológicos en etapas posteriores de la infancia debe someterse a imágenes para excluir el melanoma del SNC.

El melanoma cutáneo en el NMCGG es raro y generalmente ocurre temprano en la infancia. Los melanomas en este contexto se presentan más comúnmente como un nódulo de rápido crecimiento que a menudo se asienta profundamente en el tejido subcutáneo del nevo.

Se debe realizar una biopsia en cualquier nódulo rápidamente cambiante en un NMC y revisión de los hallazgos histopatológicos por patólogos con experiencia en nevos pediátricos.^(18)(19)

El tratamiento actual del NMC se centra principalmente en el excelente cuidado de la piel para mantener su integridad y evitar infecciones. Los pacientes a menudo sufren de prurito significativo, que puede ser difícil de tratar. La escisión profiláctica no es eficaz en la prevención del melanoma y la extirpación de todo el nevo a menudo no es realista en el NMCGG.

La decisión de someterse a una cirugía frente a la observación tiene matices y debe guiarse por la expectativa realista del resultado cosmético y el impacto de múltiples cirugías sobre el niño ⁽²⁰⁾ En todas estas discusiones, es excepcionalmente útil derivar a los pacientes a grupos de apoyo como Nevus Outreach (www.nevus.org). Como se mencionó antes, las nuevas terapias moleculares dirigidas pueden cambiar la cara del tratamiento de los NMCGG y son objeto de intensa investigación en este momento.

El Nevus spilus (NS), también conocido como nevus lentiginoso moteado, se refiere a un parche bronceado salpicado de máculas (tipo macular) o pápulas (tipo papular) pigmentadas.

El tipo macular tiende a ser más estable en el tiempo con un patrón de pigmentación más uniforme, mientras que el tipo papular es más dinámico con diferentes tipos de nevos que se desarrollan a lo largo del tiempo en una configuración aleatoria. ⁽²¹⁾ Como tal, algunos autores han descripto al NS como “jardines melanocíticos”. ⁽²²⁾ El NS es una anomalía congénita menos común, presente en 0,2% a 2,2% de la población general. ⁽²³⁾

Algunos expertos creen que puede representar un NMC atenuado. ⁽²²⁾ La mayoría de los NS no requieren mayor evaluación o monitoreo de rutina. Aunque los NS normalmente no son problemáticos, se han informado casos de melanoma que se desarrollan dentro de un NS, (23) por lo que cualquier cambio rápido o lesión atípica amerita una evaluación adicional.

En raras ocasiones, un NS grande puede representar varios trastornos neurocutáneos raros y debe impulsar un examen más detenido en busca de otras anomalías cutáneas, neurológicas, y musculoesqueléticas. El NS puede ser un componente de la facomatosis pigmentovascularis (discutida en la sección de melanocitosis dérmica) o de la facomatosis pigmentoqueratótica, que implica un gran patrón de NS en tablero de ajedrez con malformación capilar concomitante y nevos epidérmicos lineales extensos o nevos sebáceos con o sin anomalías sistémicas.⁽²⁴⁾

Recientemente se ha descripto una mutación HRAS activadora (c.37G->C, p.Gly13Arg) en el NS aislado así como en 2 casos de facomatosis pigmentoqueratótica,⁽²⁴⁾ apoyando el concepto de que el momento de la mutación somática en el desarrollo puede tener un gran impacto en el resultado clínico.

También hay un nuevo síndrome de NS papular recientemente descripto, en el cual un NS grande en forma de bloque se asocia con anomalías neurológicas o esqueléticas homolaterales, incluyendo hiperhidrosis, neuropatía motora, y neuropatía sensorial.⁽²⁵⁾ Si se sospecha alguno de estos síndromes, el paciente debe ser derivado para evaluación genética.

Las manchas café con leche (MCL) son muy comunes en la población sana, afectando del 2% al 3% de los recién nacidos y aproximadamente a un tercio de los niños pequeños,⁽²⁶⁾ y son más frecuentes en individuos de piel más oscura.

Se presentan como parches hiperpigmentados bien definidos, ya sea de bordes regulares suaves (MCL típicas) o de bordes dentados e irregulares (MCL atípicas). La presencia de 3 o más MCL debe aumentar la preocupación por la neurofibromatosis tipo 1 (NF1), especialmente en niños menores de 1 año.⁽²⁷⁾  Por otro lado, las MCL múltiples son menos preocupantes en niños mayores sanos, ya que el 97% de las personas con NF1 cumplirá los criterios clínicos para la edad de 8 años.⁽²⁸⁾

La NF1 se produce debido a la inactivación de mutaciones de la línea germinal en el gen NF1, que codifica la proteína supresora de tumores neurofibromina. La NF1 puede afectar a casi todos los sistemas de órganos, dando lugar a numerosas alteraciones cutáneas, neurológicas, oculares, y anomalías esqueléticas; tumores y malignidades tales como gliomas ópticos, rabdomiosarcoma, leucemia mielomonocítica juvenil y tumores malignos de la vaina de los nervios periféricos; trastornos del aprendizaje y del comportamiento y convulsiones; y vasculopatías, entre otras.^(29)(30)

Los pacientes con NF1 deben ser seguidos por una clínica especializada o un médico con experiencia dada la multitud de posibles complicaciones; se han propuesto guías de detección y seguimiento.^(30)(31) El diagnóstico se basa en los criterios de consenso para NF1 de los Institutos Nacionales de Salud de 1988, que requiere el cumplimiento de 2 hallazgos clínicos e históricos pertinentes.⁽³²⁾

Las MCL son la manifestación cutánea más temprana de la NF1 y por lo tanto es fundamental reconocerlas. La presencia de 6 o más MCL mayores o iguales a 0,5 cm en su diámetro más grande en pacientes prepúberes, y mayores o iguales a 1,5 cm en individuos post púberes cumple 1 criterio diagnóstico para NF1. Sin embargo, las MCL también se pueden asociar con varios trastornos genéticos poco frecuentes, como las patologías asociadas a RAS o trastornos con mutaciones a lo largo de la vía de señalización RAS/RAF/MEK/ERK.

Los hallazgos clínicos que son la base de los diagnósticos de NF1 son dinámicos y se desarrollan en el tiempo. Por ejemplo, las pecas intertriginosas o máculas marrones pequeñas se desarrollan en la axila, los pliegues inguinales o el cuello más tarde en la primera infancia, y los neurofibromas cutáneos no se desarrollan hasta la niñez tardía o adolescencia.

Las pruebas genéticas en pacientes con múltiples MCL pueden conducir a un diagnóstico más temprano y preciso que los criterios clínicos⁽³³⁾ y por lo tanto, los casos sospechosos deben ser derivados temprano para una evaluación genética. La identificación temprana de la NF1 permite la implementación de la detección de gliomas ópticos y problemas de aprendizaje.⁽³¹⁾

Las MCL también pueden ocurrir con una distribución segmentaria (mosaico) debido a mutaciones post cigóticas en NF1 o SPRED1. (26) Los informes de casos han descripto NF1 completamente desarrollada en la descendencia de pacientes con NF1 segmentaria, pero el riesgo exacto en un paciente en particular no se puede determinar, ⁽³⁴⁾ aunque es probablemente bajo.

Las MCL segmentadas gigantes pueden ser un hallazgo aislado o un componente del síndrome de McCune-Albright, que ocurre debido a mutaciones post cigóticas en el gen GNAS y se caracteriza por grandes MCL con bordes irregulares tipo “costa de Maine”, pubertad precoz (85% de las niñas, 10%-15% de los niños), anomalías testiculares en el 85% de los niños, otras endocrinopatías y displasia fibrosa esquelética, que puede conducir a fracturas y dolor óseo.^(26)(35)

Los neurofibromas plexiformes (NP), que cumplen un criterio diagnóstico para NF1, pueden confundirse con NMC o MCL.⁽³⁶⁾ Los NP son tumores cutáneos o extracutáneos congénitos que pueden crecer y volverse desfigurantes o incapacitantes y tienen hasta un 10% de riesgo de degeneración a tumores malignos de la vaina de los nervios periféricos, particularmente los NP internos. ⁽³⁷⁾

Sin embargo, este riesgo puede ser una sobrestimación determinada en gran parte por los PN clínicamente evidentes antes de la disponibilidad generalizada de la RM. Los NP cutáneos suelen ser descriptos como masas flácidas con una textura de "bolsa de gusanos" pero pueden parecerse a las MCL cuando son más planos y pigmentados. Varias pistas distinguen a los NP de las MCL.

Los NP son más oscuros que las MCL circundantes, tienen bordes mal definidos y cambios texturales sutiles e hipertricosis superpuesta, mientras que las MCL son completamente fluidas y pueden no ser detectadas solo con la palpación.

Múltiples terapias moleculares dirigidas están siendo estudiadas para reducir la morbilidad de los NP⁽³⁸⁾ El medicamento selumetinib fue aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) en abril de 2020 para pacientes de ≥ 2 años con NF1 que tienen NP sintomáticos, inoperables.⁽³⁹⁾

Otras anomalías pigmentarias pueden ser una pista temprana de NF1. El nevo anémico (NA) es una anomalía congénita resultante de la vasoconstricción cutánea local constitutiva. El NA puede ser un hallazgo aislado o puede verse en asociación con NF1 y menos frecuentemente con otras patologías asociadas al RAS.⁽⁴⁰⁾

Clínicamente, el NA se presenta como un parche de "pintura salpicada" intenso con máculas redondas periféricas que no llegan a convertirse en eritematosas al frotarlas, en contraste con la piel normal circundante, más comúnmente ubicado en el tórax. Las máculas hipomelanóticas también pueden asociarse con NF1, aunque la esclerosis tuberosa (ET) es el trastorno con máculas hipomelanóticas (MH) prototipo.⁽⁴¹⁾

Las MH son una marca de nacimiento relativamente común presentes en el 4,7 % de la población general.⁽⁴²⁾

Aparecen como máculas o parches blancos planos de diferentes tamaños y formas y son benignos. Sin embargo, la presencia de 3 o más MH mayores de 3 mm de diámetro debe generar preocupación por ET y cumple 1 de los principales criterios  diagnósticos para el trastorno (son necesarios ≥ 2 criterios mayores).⁽⁴³⁾

La ET es un trastorno neurocutáneo causado por variantes patogénicas en los genes TSC1 o TSC2 implicados en la vía de proliferación de células mTOR que conducen a hamartomas o quistes multisistémicos, convulsiones, y retraso en el desarrollo. Las convulsiones pueden estar presentes tan temprano como desde los 4 a 6 meses de edad, y las convulsiones infantiles son un principal factor de riesgo para el retraso del desarrollo y el trastorno del espectro autista en pacientes con ET.⁽⁴⁴⁾

La medicación antiepiléptica preventiva puede mejorar los resultados cognitivos, por lo que el diagnóstico precoz es imperativo.⁽⁴⁴⁾ Las MH se encuentran entre las primeras pistas para la ET, presentes en el 94% de los casos en la evaluación inicial.^(43)(45)

Las MH en "confeti" (múltiples MH más pequeñas y dispersas) y la mácula o mancha en hoja de fresno (en forma de lanceta, cónica en 1 extremo) son más específicas para ET ⁽⁴³⁾ y deberían incitar un examen adicional. Los lactantes sospechosos de tener ET deben recibir evaluaciones genéticas, neurológicas y cardiológicas.

La RM cerebral y la ecocardiografía en lactantes pueden facilitar el diagnóstico cuando no se dispone de evaluación genética y potencialmente pueden revelar nódulos subependimarios, displasia cortical, o rabdomiomas cardíacos, cada uno de los cuales cumple 1 criterio diagnóstico principal.^(43)(44)

El diagnóstico diferencial de MH incluye el nevus depigmentosus, que tiende a ser más grande y solitario y no está asociado con síndromes, y la hipopigmentación post inflamatoria, que a menudo está más mal definida y puede tener un borde de hiperpigmentación y un historial conocido de lesión o inflamación de la piel.

La melanocitosis dérmica (MD) es extremadamente común en los neonatos de color, afectando en su mayoría a lactantes asiáticos (81%–100%) y negros (95,5 %–96 %), así como a una porción significativa de lactantes hispanos (46,3%–70,1%) y una minoría de blancos (9,6%).⁽⁴⁶⁾ La MD refleja la retención de melanocitos en la dermis, que es más profunda que su típica ubicación en la capa basal de la epidermis. Durante el desarrollo, los melanocitos migran desde el neuroectodermo de la cara dorsal del cuerpo hacia la cara ventral.

Si los melanocitos no migran completamente o no se eliminan, quedan retenidos en la dermis. Esto lleva a máculas y parches de tonos azules, azul grisáceos o azul verdosos mal definidos sin cambios de textura suprayacentes, típicamente en la región lumbosacra y extendiéndose hasta las nalgas.

Estos parches se desvanecen gradualmente a lo largo de la infancia. Otras ubicaciones comunes incluyen los hombros, los tobillos y la cara dorsal de manos y pies, donde es menos probable que se desvanezcan pero no causan problemas médicos. Es importante reconocer que la MD clásica es extremadamente común y benigna y brindar tranquilidad a las familias. La MD no debe ser confundida con hematomas o trauma no accidental.⁽⁴⁷⁾

A diferencia de la MD clásica, los subtipos menos comunes pueden ocasionalmente asociarse con complicaciones. El Nevo de Ota, o melanocitosis oculodérmica, se refiere a la MD con distribución periocular, que a menudo involucra la esclerótica, y ocurre más comúnmente en pacientes de sexo femenino de ascendencia asiática.⁽⁴⁸⁾ El Nevo de Ota puede ser tratado para mejoría estética con láseres de alejandrita de conmutación Q.

Las raras complicaciones incluyen melanoma cutáneo, uveal e intracraneal y glaucoma, aunque se desconoce el riesgo exacto.⁽⁴⁸⁾ Cualquier cambio en la apariencia del nevo, como el desarrollo de pápulas o nódulos o cambios de color focales, o nuevos síntomas cutáneos, oculares o neurológicos deben llevar a una pronta evaluación. El Nevo de Ito se refiere a un gran segmento de MD que involucra el hombro. Hay algunos informes de casos publicados de melanoma que surgen de un nevo de Ito, por lo que cualquier cambio en apariencia o textura debe sugerir una pronta evaluación dermatológica.⁽⁴⁹⁾

En raras ocasiones, la MD difusa o atípica se puede asociar con trastornos genéticos, incluida la facomatosis pigmentovascularis o enfermedades de depósito lisosomal. La facomatosis pigmentovascularis se refiere a síndromes con anomalías pigmentadas (MD, NS) y vasculares (mancha en vino de oporto, nevus anemicus) extensas concomitantes con o sin complicaciones sistémicas.

Las posibles complicaciones incluyen anomalías musculoesqueléticas, neurológicas, y oftalmológicas⁽⁵⁰⁾ por lo que los pacientes deben evaluarse en consecuencia.

La MD extensa, que a menudo implica localizaciones atípicas como el cuerpo ventral, se ha asociado con trastornos de almacenamiento lisosomal, incluida la mucopolisacaridosis tipo 1 (es decir, síndrome de Hurler) y gangliosidosis GM1.⁽⁵¹⁾ En estos pacientes, la MD suele volverse más extensa y se oscurece con el tiempo en lugar de desvanecerse. Estos pacientes suelen consultar por degeneración neurológica, hepatoesplenomegalia, y otros signos de sus trastornos subyacentes más que por los hallazgos cutáneos.

La incontinentia pigmenti (IP) es un trastorno dominante ligado al cromosoma X asociado con mutaciones en el gen IKBKG.⁽⁵²⁾ Afecta predominantemente a pacientes mujeres, ya que las mutaciones de la línea germinal son típicamente letales en los hombres XY. Los pacientes masculinos con IP reportados en la literatura generalmente tienen mutaciones post cigóticas o genotipo XXY.⁽⁵²⁾

El gen IKBKG codifica la activación del factor nuclear-k B, cuya función normal es proteger contra la apoptosis mediada por el factor de necrosis tumoral α.^(53)(54) La IP se asocia con anomalías multisistémicas y puede provocar retraso en el desarrollo, convulsiones y ceguera. La cohorte pediátrica más grande hasta la fecha describió anormalidades extracutáneas en el cabello (31%; más comúnmente alopecia y textura anormal), dentición (50%; dentición retrasada, dientes cónicos, hipodoncia), ojos (31%; problemas de retina, incluyendo desprendimiento) y sistema nervioso (26%; retraso intelectual, convulsiones).⁽⁵³⁾

Los lactantes con sospecha de IP deben ser evaluados por oftalmología inmediatamente ya que la intervención temprana en aquellos con anomalías en la retina puede ayudar a prevenir el desprendimiento de retina y la ceguera. ⁽⁵⁵⁾

Las manifestaciones cutáneas de IP pueden ser la primera pista para el diagnóstico y presentarse en 4 etapas características:

etapa 1: vesículas sobre base eritematosa;
etapa 2: pápulas verrugosas;
etapa 3: parches hiperpigmentados; y
etapa 4: pápulas atróficas/hipopigmentadas con anexos cutáneos ausentes (folículos pilosos y glándulas sudoríparas). Estas etapas pueden aparecer secuencialmente o juntas.

La etapa vesicular puede reaparecer espontáneamente o ante fiebre, enfermedades sistémicas, o vacunas.⁽⁵⁴⁾ Mientras que los hallazgos cutáneos al nacer y en el período neonatal son típicamente vesiculares y verrugosos, rara vez se han descripto estrías hiperpigmentadas como la primera manifestación en la piel,⁽⁵⁶⁾posiblemente debido a la ocurrencia prenatal de las etapas anteriores.

Además, los lactantes mayores que se presentan para evaluación pueden haber progresado a la etapa de hiperpigmentación, por lo que es importante obtener una historia de la progresión de los hallazgos de la piel. Los antecedentes familiares de lesiones cutáneas, dentición anormal o abortos espontáneos recurrentes (de fetos masculinos) en la madre del paciente también pueden apoyar el diagnóstico.

Es importante reconocer las marcas de nacimiento pigmentadas comunes y estar familiarizado con las posibles complicaciones cutáneas y sistémicas. El NMCGG, el NS y subtipos específicos de MD se asocian con un pequeño aumento del riesgo de melanoma, aunque no se conoce el riesgo exacto. Los pacientes con NMCGG deben ser seguidos por un dermatólogo por el riesgo de melanoma.^(18)(19)

El mosaicismo pigmentario se asocia ocasionalmente con anomalías neurológicas, oftalmológicas y musculoesqueléticas; la evaluación debe guiarse por los hallazgos clínicos. Los pacientes con NMCGG o 2 NMC de cualquier tamaño deben someterse a una resonancia magnética de cerebro y médula espinal, idealmente antes de los 6 meses de edad, para evaluar la afectación neural. Si los hallazgos de la RM basal son normales, entonces no es necesario realizar más exámenes. Si se encuentran anomalías en la RM, el manejo requiere evaluación especializada en un centro con experiencia en NMC.⁽¹⁸⁾

Todos los niños con NMCGG que presentan hallazgos neurológicos en la niñez tardía deben someterse a imágenes para excluir el melanoma del SNC. La presencia de 3 o más MCL debe impulsar la detección de NF1. ⁽²⁷⁾

La presencia de 3 o más MH debe determinar la detección rápida de ET.⁽⁴³⁾ Los hallazgos cutáneos pueden facilitar el diagnóstico precoz de IP, que requiere pronta evaluación por oftalmología y neurología. El NS y la MD suelen ser hallazgos benignos con asociaciones sindrómicas raras.

Las anomalías pigmentarias congénitas ocurren debido a cambios genéticos en la línea germinal o cambios genéticos somáticos en el feto en desarrollo. Pueden presentarse con diversa distribución a lo largo del cuerpo, y acompañarse en algunos casos de manifestaciones cutáneas y extracutáneas que pueden generar morbilidad y afectar la calidad de vida. Conocer el patrón y tipo de marca de nacimiento, así como los hallazgos clínicos asociados, ayudará en la práctica médica cotidiana a guiar la evaluación y el manejo posterior de los pacientes afectados.

Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol