Derrame pleural unilateral

Figura 1: Radiografía de tórax inicial

¿Cuál es la causa de los síntomas de este paciente?

Algunos pacientes con derrame pleural pueden tener síntomas mínimos, pero otros pueden experimentar dificultad para respirar con poca capacidad para el ejercicio. Esto puede estar asociado con una saturación de oxígeno normal o reducida.

La fisiología de la disnea asociada con derrame pleural no se comprende bien, pero es probable que contribuya la reducción de la capacidad ventilatoria y el intercambio de gases, así como el movimiento anormal de los músculos respiratorios, con reducción de la expansión de la caja torácica y la ferulización del diafragma.

¿Cuál es la causa del derrame pleural?

Aunque se desconoce la etiología del derrame pleural de este paciente, ciertos factores de riesgo (incluidos los antecedentes de tabaquismo y la exposición al asbesto) los autores sospechan, en primer lugar, que se trata de un derrame pleural maligno. El dolor torácico ipsilateral puede sugerir un mesotelioma maligno.

Los derrames pleurales se clasifican por sus propiedades bioquímicas en exudados y trasudados, pero también puede deberse a sangre, pus y quilo.

La aplicación de los criterios de Light puede ser útil para diagnosticar un derrame exudativo. Sin embargo, el 25% de los trasudados se clasifican erróneamente como exudados y, por lo tanto, puede ser necesario calcular el gradiente de albúmina suero/líquido pleural, con el fin de evitar un diagnóstico erróneo.

Los derrames exudativos están comúnmente causados por infecciones, malignidad y trastornos inflamatorios, como en la artritis reumatoidea. Los derrames pleurales malignos más comunes son los ocasionados por las neoplasias de pulmón y mama, y afectan hasta un 15% de los pacientes con cáncer.

Los derrames por trasudado, a menudo bilaterales, suelen estar causados por un desequilibrio entre las presiones oncótica e hidrostática, y se asocian con insuficiencia cardíaca, renal o hepática. Se ha demostrado que los derrames pleurales no malignos tienen tasas elevadas de mortalidad anual. Hasta el 30% de los derrames pleurales reciben un diagnóstico etiológico multifactorial, por lo tanto es esencial contar con un diagnóstico etiológico preciso, ya que eso afectará la elección del manejo posterior.

Una semana después, concurre a la consulta con un neumonólogo.

¿Cuál es la intervención más adecuada?

En pacientes con sospecha de derrame maligno no diagnosticado se puede realizar una aspiración pleural mientras se planifica la conducta a seguir, y cuál será la intervención útil si el líquido pleural tuviese células malignas.

Se suspendió el edoxabán durante las 48 horas previas al procedimiento debido al riesgo de hemorragia. Después de la aspiración de 1 litro de líquido pleural, los síntomas mejoraron. El líquido fue enviado al laboratorio para su análisis bioquímico (proteínas, deshidrogenasa láctica y glucosa),  microbiológico y citológico.

La intervención en derrames pleurales se puede realizar con fines diagnósticos y terapéuticos. Si la causa del derrame es poco clara, se debe tomar una decisión sobre la intervención más adecuada, basada en:

• Los síntomas y/o el estado clínico del paciente.
• La etiología del derrame pleural (si ha sido establecida)
• Si es necesario realizar más estudios.

Cabe señalar que al realizar los procedimientos pleurales para la extracción de fluido es esencial utilizar una ecografía torácica inmediata o en tiempo real. En 2008, la OMS alertó sobre casos de muerte y daños graves provocados por la inserción de un drenaje torácico.

La British Thoracic Society (BTS) publicó recientemente estándares de formación en ecografía torácica para clínicos que también se ocupan del tratamiento de problemas respiratorios agudos y la realización de ecografías torácicas de emergencia.

Por otra parte, en presencia de coagulopatía están contraindicados los procedimientos no urgentes. Esa BTS aconseja evitar procedimientos en pacientes anticoagulados hasta que el RIN (relación internacional normalizada) sea <1,5.

En cuanto a los anticoagulantes orales directos, deben ser suspendidos durante 24 a 48 horas, dependiendo de la función renal y el riesgo de hemorragia, mientras que la heparina de bajo peso molecular terapéutica también se suspendida durante 24 horas.

Toracocentesis diagnóstica

En la mayoría de los pacientes, la investigación inicial apropiada es la toracocentesis diagnóstica.

Realizada bajo guía ecográfica es un procedimiento mínimamente invasivo que permite el análisis del líquido pleural con fines diagnósticos. En los derrames pleurales malignos la citología del líquido pleural tiene una sensibilidad diagnóstica variable. Las pautas anteriores de la BTS citaban una precisión diagnóstica del 60%, pero un estudio reciente halló que lLa sensibilidad de la citología es aproximadamente del 45% al 55%.

La sensibilidad diagnóstica es mayor en presencia de cánceres de ovario, mama y pulmón (adenocarcinoma), 95%, 71% y 82%, respectivamente. En el mesotelioma maligno, estudios anteriores mostraron una sensibilidad diagnóstica entre el 16% y el 73%. Aunque recientemente Arnold et al mostraron que la sensibilidad era más cerca del 6%.

Por otra parte, mientras que las pautas de la BTS aconsejan que para hacer el diagnóstico se requiere un volumen mínimo de 20-40 ml de líquido pleural, se ha comprobado que un volumen mínimo de 75 mL aumenta la sensibilidad diagnóstica.

Incluso si se obtiene un diagnóstico, el material puede no ser siempre suficiente para los marcadores moleculares/mutaciones driver (conductoras), que ayudarán en la toma de decisiones para la inmunoterapia o la terapia molecular dirigida.

Toracocentesis terapéutica

Toracocentesis terapéutica realizada bajo ecografía

La guía permite el análisis del líquido pleural para ayudar al diagnóstico, así como la extracción de un volumen mayor de líquido pleural para el alivio sintomático. El procedimiento evita la inserción de un drenaje torácico y, por lo tanto, se puede realizar en pacientes ambulatorios para evitar la hospitalización. Si la citología del líquido pleural no es diagnóstica, el líquido pleural residual requiere un procedimiento mayor, incluida la biopsia pleural guiada por imágenes o la toracoscopia con anestésico local.

Drenaje torácico intercostal

La inserción de drenaje torácico intercostal (DTI) realizada bajo guía ecográfica permite el análisis del líquido pleural, el drenaje completo del derrame pleural y la administración de agentes intrapleurales, si es requerido.

Comúnmente, se provoca la pleurodesis administrando una suspensión de talco a través del drenaje torácico intercostal para prevenir la recurrencia del derrame pleural maligno probable o confirmado. La pleurodesis con lechada de talco tiene una tasa de falla del 24%. Esta opción puede ser apropiada para pacientes sintomáticos con derrames pleurales de gran volumen que no deambulan, frágiles, en quienes otras pruebas invasivas pueden no ser apropiadas o cuando se conoce la etiología del derrame.