Infecciones vaginales | 17 NOV 19

Vaginosis bacteriana y vaginitis inflamatoria descamativa

Las infecciones vaginales afectan la calidad de vida y pueden afectar la salud reproductiva
Autor/a: Paavonen J, Brunham RC N Engl J Med 2018;379:2246-54.
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Introducción

Las infecciones vaginales son uno de los 25 motivos de consulta más frecuentes de las mujeres. Afectan la calidad de vida al causar frustración, ansiedad, disfunción sexual y molestias vulvovaginales y pueden tener consecuencias adversas sobre la salud reproductiva.

El microbioma vaginal patológico, o disbiosis vaginal, que caracteriza a la vaginosis bacteriana y a la vaginitis inflamatoria descamativa, se ha vinculado con resultados adversos del embarazo, enfermedad inflamatoria pélvica, mayor riesgo de infecciones de transmisión sexual y otros problemas de salud reproductiva, como malos resultados de la fertilización in vitro.

Este artículo se centra en la vaginosis bacteriana y la vaginitis inflamatoria descamativa porque ambas son subdiagnosticadas y han surgido nuevos datos importantes sobre ellas. No se incluyen la tricomoniasis y la candidiasis vulvovaginal, otras dos casusas comunes de síntomas vaginales.

Microbioma vaginal

Durante el ciclo reproductivo y a través de la vida de una mujer se producen fluctuaciones naturales en el microbioma vaginal. Durante la edad fértil el microbioma vaginal parece estar influido en especial por los efectos del estrógeno sobre las células epiteliales vaginales, la predominancia del lactobacilo y el bajo pH.

El microbioma vaginal también puede recibir transitoriamente la influencia de otros factores, como el empleo de antibióticos, la actividad sexual y las menstruaciones. Todo ello dificulta nuestra comprensión sobre las características dinámicas de la flora vaginal.

Sobre la base de investigaciones genómicas el microbioma vaginal se clasifica en por lo menos cinco tipos de comunidades bacterianas.

Cuatro de ellas están dominadas por el lactobacilo (productor de ácido láctico): Lactobacillus crispatus, L. gasseri, L. iners, o L. jensenii (Cuadro 1) El tipo IV se caracteriza por concentraciones bajas o ausencia de lactobacilos y altas concentraciones de flora anaeróbica obligada o facultativa. Este tipo se asocia tanto con vaginosis bacteriana como con vaginitis inflamatoria descamativa. L. crispatus, L. gasseri, y L. jensenii habitualmente están solos o como microorganismo predominante en el microbioma vaginal, mientras que L. iners en general forma parte de un componente de una flora vaginal polimicrobiana que a menudo va cambiando a vaginosis bacteriana. L. crispatus excluye a otros microorganisms por su bajo pH debido a fuerte producción de ácido láctico junto con peróxido de hidrógeno y proteínas antimicrobianas específicas del huésped llamadas defensinas.

La presencia de lactobacilos productores de peróxido de hidrógeno se asocia con niveles bajos de citocinas proinflamatorias vaginales. El bajo pH asociado con lactobacilos puede ser una característica evolutiva especial para la defensa contra infecciones de transmisión sexual y otras, ya que un medio con bajo pH inhibe considerablemente el crecimiento bacteriano. Los lactobacilos productores de peróxido de hidrógeno predominan en la flora vaginal normal, siendo el 70- 90% del microbioma total en la vagina sana.

El Cuadro 1 compara las características de las secreciones vaginales entre mujeres sanas, mujeres con vaginosis bacteriana y aquellas con vaginitis inflamatoria descamativa.



Variable        Flora        Vaginosis       Vaginitis
                        sana        bacteriana      inflamatoria
                                                                 descamativa


Ph                 < 47              ≥ 4,7             ≥ 4,7


Olor amino  Negativo      Positivo       Negativo


Células      Ausentes    Presentes       Ausentes
clave


Células     Células         Células         Células
epiteliales escamosas  escamosas  parabasales
                 maduras       maduras        inmaduras


Neutrófilos  Ausentes   Ausentes      Presentes


Flora      


Bacilos          Cocobacilos           Cocos
monomórficos     polimórficos     y bacilos
escasos              abundantes        polimórficos
                                                       abundantes


Tipo  de bacterias 


Lactobacilos  Gardnerella vaginales   Escherichia coli
                         Atopobium vaginae,     estreptococos grupo B,
                         otros,                            otros


Tipo de comunidad  bacteriana


  I, II, V                 III, IV                         IV



Cuadro 1. Hallazgos diagnósticos de las secreciones vaginales en mujeres con flora sana, con vaginosis bacteriana y con vaginitis inflamatoria descamativa.

Vaginosis bacteriana

El vínculo entre el Haemophilus vaginalis y el flujo vaginal patológico se describió por primera vez en 1955. Posterioremente el H. vaginalis recibió el nombre de Gardnerella vaginalis, y el síndrome vaginal el de vaginitis inespécífica o vaginosis anaeróbica porque se observaban organismos anaeróbicos además de G. vaginalis.

Actualmente se lo llama vaginosis bacteriana. La mayor parte de los investigadores llegaron a la conclusión de que la vaginosis bacteriana es un trastorno polimicrobiano del microbioma vaginal que se caracteriza por la ausencia de lactobacilos vaginales.

La vaginosis bacteriana es uno de los síndromes microbiologicos relacionados con el ecosistema vaginal más frecuentes entre mujeres en edad fértil.

En los EEUU la prevalencia es de aproxiadamente el 15% entre mujeres embarazadas, el 20-25% entre mujeres jóvenes y hasta el 30-40% entre mujeres atendidas en consultorios de enfermedades de trasmisión sexual. La prevalencia de la vaginosis bacteriana en general es mayor en poblaciones de raza negra o hispanoamericanos, aunque no se conoce el motivo de estas diferencias.

A pesar de los adelantos en el conocimiento de la vaginosis bacteriana, esta sigue siendo un trastorno enigmático.

Un estudio reciente de la evolución natural mostró que los casos nuevos de vaginosis bacteriana se asocian con disminución inicial de la abundancia de L. crispatus y aumento ulterior de la abundancia de Prevotella bivia, G. vaginalis, A. vaginae, y megasfera tipo 1 (anaeróbicos hallados con frecuencia en la vaginosis bacteriana). Se identificaron grandes diferencias en las composiciones de los metabolitos y las concentraciones de origen microbiano en la vaginosis bacteriana mediante un enfoque metabolómico global.

La vaginosis bacteriana se caracteriza por un flujo vaginal lechoso, homogéneo, maloliente que causa molestia vulvovaginal e irritación vulvar. Otra característica es la ausencia de inflamación vaginal clínicamente significativa, indicada por la ausencia de neutrófilos.

Varios estudios mostraron que las citocinas inflamatorias están aumentadas en el flujo vaginal de pacientes con vaginosis bacteriana, lo que sugiere inhibición leucocitaria a pesar de un medio proinflamatorio.

El olor asociado con la vaginosis bacteriana es típicamente olor a pescado (es decir, una prueba de olor positiva cuando se agrega una gota de hidróxido de potasio al flujo vaginal en un portaobjetos de vidrio). Este olor es causado por la liberación de ácidos orgánicos o poliaminas al alcalinizar el líquido vaginal, que derivan del metabolismo bacteriano anaeróbico (putrescina y cadaverina).

La carga polimicrobiana se multiplica hasta 1000 veces en relación con la flora vaginal normal, dominada por lactobacilos. De esta manera, la vaginosis bacteriana constituye un ecosistema vaginal cualitativa y cuantitativamente patológico.

La falta de una contraparte clara de la enfermedad en los hombres dificulta determinar si esta entidad es de trasmisión sexual.

La vaginosis bacteriana y las enfermedades de trasmisión sexual tienen muchas características en común y varios datos coinciden en que hay una fuerte asociación entre los casos nuevos de vaginosis bacteriana y la actividad sexual. Sin embargo, los estudios realizados hasta ahora no son concluyentes.


Diagnóstico

La validación de dos pruebas diagnósticas estandarizadas y reproducibles para la vaginosis bacteriana, que se basan sobre el empleo de hisopos vaginales es un adelanto importante.

Una prueba se efectúa en el laboratorio: la tinción de Gram para la flora vaginal, la otra se hace a la cabecera del paciente, es el examen microscópico con preparación en fresco, que busca las células indicadoras vaginales. (clue cells). Estas son células escamosas epiteliales cubiertas por cocobacilos en ausencia de microorganismos baciliformes; esta ausencia indica ausencia de lactobacilos.

Estas pruebas se emplean en la práctica clínica para determinar la presencia de vaginosis bacteriana. El pH vaginal < 4,7 proporciona un valor de corte de lectura fácil para distinguir entre la flora normal y la vaginosis bacteriana y se lo emplea para descartar esta última.

Un estudio reciente validó el empleo de una prueba molecular de amplificación de ácidos nucleicos para investigación, aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) para el diagnóstico de vaginosis bacteriana y otros síndromes de vaginitis.

Las pruebas cuantitativas de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR por las siglas del inglés) para el diagnóstico de la vaginosis bacteriana se basan sobre la detección de los microorganismos predominantes asociados con esta entidad–como G. vaginalis, A. vaginae y mobiluncus.

En el estudio, con 1740 pacientes sintomáticos, los resultados de la prueba de amplificación de los ácidos nucleicos para detectar la vaginosis bacteriana en relación con el método de referencia (los resultados asociados de la tinción de Gram vaginal y la microscopía), fue aceptable (sensibilidad, 90,5%; especificidad, 85,8%). No obstante la prueba exige mayor validación.

Patogénesis

La vaginosis bacteriana se puede considerar como una infección de biofilm, con un biofilm polimicrobiano denso formado principalmente por G. vaginalis adherida al epitelio vaginal. Un biofilm de A. vaginae está siempre presente con un biofilm de G. vaginalis. Cargas más grandes de G. vaginalis y A. vaginae aumentan la probabilidad de formación de biofilmn.

El biofilm vaginal parece crear un medio anaeróbico favorable para otras bacterias anaeróbicas obligadas.

Un dato importante relacionado con las complicaciones del aparato genital superior es que la mitad de las mujeres con vaginosis bacteriana también tienen un biofilm asociado con esta entidad, que cubre el endometrio.

El ascenso de este biofilm hasta el endometrio puede explicar los vínculos entre resultados adversos del embarazo, enfermedad inflamatoria pélvica y vaginosis bacteriana. Sin embargo, la importancia exacta del biofilm en relación con las enfermedades infecciosas del aparato genital superior sigue siendo incierta.

El notable aumento de bacterias que pueden ser virulentas en mujeres con vaginosis bacteriana, en comparación con mujeres con flora vaginal normal, podría explicar la asociación de la vaginosis bacteriana con las infecciones del aparato genital superior.

Vaginosis bacteriana y otras infecciones de trasmisión sexual

La vaginosis bacteriana se asocia no solo con la adquisición, sino también con la trasmisión de otras infecciones de trasmisión sexual, especialmente la infección con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).

Entre las mujeres infectadas con el VIH, la cantidad de VIH en las secreciones vaginales de las mujeres con vaginosis bacteriana aumenta notablemente, en relación con el VIH en las secreciones vaginales de mujeres sin vaginosis bacteriana.

El microbioma vaginal asociado con la vaginosis bacteriana también inactiva al microbicida tópico tenofovir, empleado para prevenir la trasmisión del VIH.

 

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