Recomendaciones para la práctica clínica | 02 DIC 18
Nódulos pulmonares incidentales detectados en imágenes de TC
Directrices para el manejo de nódulos pulmonares incidentales detectados en imágenes de tomografía computarizada: de la Sociedad Fleischner
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Autor: Irsk J. Anderson, MD1; Andrew M. Davis, MD, MPH Fuente: JAMA. Published online November 8, 2018. doi:10.1001/jama.2018.16336 Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Población objetivo: Pacientes con nódulos pulmonares incidentales detectados en imágenes de tomografía computarizada (TC)

Principales recomendaciones y calificaciones

  • Los estudios de imagen anteriores siempre deben revisarse cuando estén disponibles (grado 1A; recomendación sólida; evidencia de alta calidad).
     
  • Los nódulos sólidos <6 mm no requieren un seguimiento de rutina en pacientes de bajo riesgo (grado 1C; recomendación fuerte).
     
  • Para nódulos puros en vidrio esmerilado (GGN) <6 mm, no se recomienda un seguimiento de rutina (grado 1B; recomendación fuerte).
     
  • Algunos nódulos sólidos <6 mm con morfología sospechosa, ubicación del lóbulo superior, o ambos pueden presentar un mayor riesgo y justificar un seguimiento a los 12 meses (grado 2A; recomendación débil).
     
  • Para nódulos sólidos no calcificados solitarios que miden de 6 a 8 mm en pacientes de alto riesgo, se recomienda un examen de seguimiento inicial entre los 6 y los 12 meses y nuevamente entre los 18 y los 24 meses (grado 1B; recomendación sólida; pruebas de calidad moderada).
     
  • Para nódulos sólidos no calcificados solos > 8 mm de diámetro, considere un seguimiento de 3 meses, tratamiento con tomografía de emisión de positrones (TEP) y tomografía computarizada (TC) combinada, muestreo de tejido o una combinación de estos (grado 1A; recomendación sólida; evidencia de alta calidad).

Resumen del problema clínico

Más del 95% de los nódulos detectados son benignos y tienen una amplia variedad de causas

Un nódulo pulmonar incidental en la tomografía computarizada puede crear incertidumbre para los médicos y ansiedad para los pacientes y sus familias, dado que el cáncer de pulmón es la principal causa de mortalidad por cáncer en los Estados Unidos. Los nódulos pulmonares incidentales no son infrecuentes.

Una revisión sistemática de las pruebas de detección de TC en los ensayos de cáncer de pulmón observó que se detectó un nódulo pulmonar en hasta el 51% de los participantes del estudio.1

Más del 95% de los nódulos detectados son benignos y tienen una amplia variedad de causas, incluidas infecciones, enfermedad granulomatosa, hamartomas , malformaciones arteriovenosas, atelectasias redondas y ganglios linfáticos.

Características de la fuente productora de la Guía

La Sociedad Fleischner es una sociedad internacional multidisciplinaria que publica estándares, directrices y declaraciones de consenso sobre el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades del tórax. En 2017, la sociedad publicó pautas actualizadas para el manejo de los nódulos pulmonares incidentales detectados en imágenes de TC en adultos de 35 años o más.

Las nuevas pautas ofrecen recomendaciones más precisas basadas en el riesgo del paciente, el número de nódulos (solo vs múltiple), y el subtipo de nódulos subsólidos (GGN vs parcialmente sólido); discutir factores de riesgo adicionales para la malignidad; y agregue flexibilidad con respecto al seguimiento de imágenes.

Base de evidencia y discusión

Estratificación del riesgo
: pacientes de alto y bajo riesgo

El American College of Chest Physicians define los nódulos pulmonares de alto riesgo como nódulos con un riesgo de cáncer estimado de al menos el 65%.3

Los factores de los pacientes de alto riesgo incluyen mayor edad y tabaquismo excesivo, mientras que las características de los nódulos de alto riesgo incluyen un tamaño de nódulo más grande, márgenes irregulares o espiculados, y localización del lóbulo superior.

Los nódulos de bajo riesgo se definen como que tienen un riesgo estimado de cáncer de menos del 5% y se asocian con una edad temprana y menos hábito de fumar, junto con un tamaño más pequeño, márgenes regulares y ubicación en un área diferente al lóbulo superior.

Los nódulos de riesgo intermedio tienen características mixtas de riesgo bajo y alto, que pueden incluir otros factores de mayor riesgo, como enfisema y fibrosis pulmonar, antecedentes familiares positivos y exposición conocida a carcinógenos inhalados. A los fines de la tabla de recomendaciones de Fleischner, los nódulos con estimaciones de riesgo intermedio del 5% al 65% se combinaron con la categoría de alto riesgo.

Recomendaciones generales de imagen

Se necesitan protocolos de imágenes de TC apropiados para caracterizar con precisión el nódulo, reducir la exposición acumulada a la radiación y evaluar cualquier cambio en el tamaño o las características del nódulo.

Los autores obtuvieron 3 grados: 1A, recomendación fuerte, calificaciones de evidencia de alta calidad en esta categoría: uso de cortes finos de 1 mm, protocolos de radiación de dosis baja y comparación de rutina con tomografías computadas previas.

Características de los nódulos: sólido, parcialmente sólido y GGN

Los nódulos pulmonares sólidos son opacidades redondas o irregulares con un diámetro axial promedio de 0,3 a 3,0 cm y una atenuación homogénea de los tejidos blandos en la TC que oculta por completo los márgenes bronquiales y vasculares subyacentes.

Los nódulos subsólidos son opacidades redondas o irregulares con un diámetro axial promedio de 0,3 a 3,0 cm y vidrio molido puro o una atenuación parcialmente sólida en la TC que no ocultan por completo las estructuras subyacentes.4

Los nódulos en vidrio molido más pequeños que 6 mm tienen una alta prevalencia. A menudo son transitorios y suelen estar relacionados con una infección o hemorragia. Las GGN persistentes conllevan un mayor riesgo de malignidad.

Los nódulos parcialmente sólidos tienen un alto riesgo de malignidad, pero si el componente sólido es menor de 6 mm, es menos probable que sean agresivos, como el adenocarcinoma in situ o el adenocarcinoma mínimamente invasivo.

Los nódulos parcialmente sólidos con un componente sólido de al menos 6 mm requieren un seguimiento cercano o, para lesiones de alto riesgo, una evaluación adicional (PET, biopsia, extirpación quirúrgica). En un estudio realizado por Henschke et al., 5 nódulos parcialmente sólidos fueron malignos en 63%, GGN puros en 18% y nódulos sólidos en solo 7%.

Nódulos Múltiples

Para los nódulos sólidos múltiples con al menos 1 nódulo de 6 a 8 mm o más de 8 mm, el nódulo más sospechoso debe determinar el seguimiento.

En general, se recomienda un seguimiento más temprano de la TC (frente a nódulos sólidos solitarios de tamaño similar), dada una mayor preocupación por la enfermedad metastásica.

Para múltiples nódulos subsólidos menores de 6 mm, la TC debe repetirse en 3 a 6 meses y, si los nódulos persisten, cada 2 años durante 5 años totales, dada una mayor probabilidad de hiperplasia adenomatosa atípica y adenocarcinoma in situ.

Cuando hay múltiples nódulos subsólidos con al menos 1 nódulo mayor de 6 mm, la TC debe repetirse en 3 meses y el monitoreo debe ser dictado por el nódulo (s) más grande o más sospechoso y si los nódulos persisten (mayor probabilidad de adenocarcinomas primarios múltiples).

 

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