Detección, prevención y tratamiento | 25 OCT 18
Infección del tracto urinario asociada con sonda vesical
Herramientas básicas de optimización de diagnóstico en base a criterios clínicos y microbiológicos, orientación en los esquemas antibióticos empíricos y dirigidos, y promover las medidas efectivas para reducir el riesgo
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Autor: WANDA CORNISTEIN y colaboradores MEDICINA (Buenos Aires) 2018; 78: 258-264
INDICE:  1. Página 1 | 2. Página 2
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Resume

  • Representantes de la Sociedad Argentina de Infectología (SADI) y la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva (SATI) acordaron la elaboración de recomendaciones de diagnóstico, tratamiento y prevención de la infección del tracto urinario asociada a sonda vesical (ITU-SV).
     
  • La metodología utilizada fue el análisis de la bibliografía publicada en 2006-2016, complementada con la opinión de expertos y datos epidemiológicos locales.
     
  • En este documento se pretende ofrecer herramientas básicas de optimización de diagnóstico en base a criterios clínicos y microbiológicos, orientación en los esquemas antibióticos empíricos y dirigidos, y promover las medidas efectivas para reducir el riesgo de ITU-SV.
     
  • Se destaca la preocupación por el control y tratamiento inadecuados de la ITU-SV, en particular el uso indiscriminado de antimicrobianos y la importancia de garantizar la mejora en las prácticas diarias.
     
  • Se establecen pautas locales para mejorar la prevención, optimizar el diagnóstico y tratamiento de la ITU-SV, y así disminuir la morbimortalidad, los días de internación, los costos y la resistencia a antibióticos debidos al mal uso de los antimicrobianos.

Introducción

Las infecciones del tracto urinario asociadas a sonda vesical (ITU-SV) representan la cuarta causa más fre- cuente de infecciones asociadas al cuidado de la salud en los EE.UU.1. Casi todos los casos son asociados a la instrumentación de la vía urinaria y la unidad de cuidados intensivos es el sitio de mayor incidencia.

En nuestro país, en el informe 2016 del Programa Nacional de Vigilancia de Infecciones Hospitalarias de Argentina, la ITU-SV representó la tercera causa más frecuente de infecciones asociadas al cuidado de la salud, detrás de la neumonía, y de la infección primaria de la sangre con una prevalencia del 12.2% y una tasa de 4.2 episodios por 1000 días de sonda vesical (SV).

Los microorganismos más frecuentemente aislados fueron

  • Escherichia coli (21.4%),
  • Klebsiella pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa por igual (19.0%),
  • Candida sp. (7.1%)2.

El diagnóstico de ITU-SV es difícil ya que los síntomas muchas veces son inespecíficos, y se la diagnostica sobre la base de un cultivo de orina positivo. Esto determina una sobreestimación de su prevalencia y el consecuente aumento del uso de antimicrobianos.

Por estos motivos, se elaboraron estas recomendaciones inter-sociedades SADI-SATI con el fin de optimizar el diagnóstico, el tratamiento y la prevención de las ITU-SV. Esta recomendación excluye pacientes neutrópenicos febriles y pediátricos ya que en ellos el tratamiento es diferente según el caso.

Materiales y métodos

Este documento es el resultado del trabajo realizado por los miembros del Comité de Infecciones Asociadas al Cuidado de la Salud y Seguridad del Paciente de la Sociedad Argentina de Infectología (SADI) y el Comité de Infectología Crítica de la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva (SATI) sobre las infecciones en Unidades de Terapia Intensiva (UTI).

Se realizó una búsqueda bibliográfica sistemática, cuyas fuentes fueron Medline, PubMed, Embase, Lilac`s, Ovid y Cochrane. Se utilizaron palabras claves, términos MESH, en español e inglés, para el periodo 2006-2016, en poblaciones de adultos. Los tipos de estudios fueron guías, revisiones sistemáticas, estudios clínicos aleatorizados y estudios observacionales. A esta bibliografía los autores agregaron información acerca de la epidemiología local.

Estas recomendaciones inter-sociedades han sido diseñadas para asistir al personal de salud en el manejo de las ITU-SV y están estructuradas de la siguiente manera:

  1. Definiciones, epidemiología y diagnóstico,
  2. Patogénesis,
  3. Tratamiento, 
  4.  Prevención.
  1. Definiciones, epidemiología y diagnóstico

En la infección urinaria se debe diferenciar 1, 3:

a. Bacteriuria asintomática asociada a sonda vesical 
Esta condición refiere a todo paciente con SV colocada > 48 horas, urocultivos positivos para ≥ 1 microorganismo, con recuento de ≥ 105 UFC y ausencia de signos y síntomas de infección. Generalmente no requiere tratamiento antibiótico, excepto en grupos de alto riesgo de complicaciones como embarazadas, trasplantados renales y previo procedimiento urológico endoscópico con riesgo de sangrado.

Los microorganismos más frecuentemente implicados son las enterobacteriasy los bacilos gram negativos no fermentadores

b. Infección urinaria asociada a sonda vesical (ITU- SV) 
Presenta los mismos criterios de la bacteriuria asintomática asociada a SV, pero con signos y síntomas de infección urinaria. Estos suelen ser fiebre, molestias en el hipogastrio, alteraciones del sensorio, hematuria aguda y disautonomía en parapléjicos. Este criterio también incluye pacientes que permanecieron sondados por >48 horas y presentan síntomas clásicos de ITU (disuria, polaquiuria, tenesmo vesical) post-extracción de SV.

Los microorganismos más frecuentemente implicados en las ITU-SV son las enterobacterias (E. coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp.) y los bacilos gram negativos no fermentadores tales como Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter baumanii. Entre los cocos gram positivos son frecuentes las especies de Enterococcus y entre los hongos las especies de Candida.

Se define como urocultivo con flora polimicrobiana a la presencia de > 2 especies de microorganismos en el cultivo de la muestra. Estas muestras deben ser desestimadas y, si se sospecha ITU-SV alta, se deberá tomar nueva muestra previo recambio de sonda.

Una consideración especial merece la infección micótica del tracto urinario por especies del género Candida. Estas levaduras habitan en el tracto gastrointestinal, el urinario y la piel. Las especies de Candida pueden hallarse en este tipo de infección 4-6:

- Candida albicans (frecuencia 50-70%): la causa más común de colonización y/ o infección. En su mayoría son sensibles a fluconazol.

- Candida glabrata (frecuencia 10-35%): en edades avanzadas, neoplasias, catéter venoso central, alimentación parenteral y uso de antibióticos. En su mayoría son resistentes al fluconazol.

- Candida tropicalis (frecuencia 10-35%): más frecuente en neutropénicos y en enfermedades oncohematológicas. En su mayoría son sensibles al fluconazol.

- Candida parapsilosis poco común en orina (1-7%); causa común en candidemia asociada a catéter venoso central y en neonatos. La mayoría es sensible a fluconazol.

- Candida krusei poco común en orina (1-2%). La mayoría es resistente a fluconazol.

La candiduria per se puede ser debida a contaminación de la muestra, colonización vesical y/ o infección del tracto urinario alto o bajo, por lo que se requiere de la interpretación clínica en cada caso.

En áreas críticas, se reporta candiduria hasta 28% de los pacientes con SV de corta permanencia 6. Los factores de riesgo para candiduria en internados en unidades de cuidados intensivos son: sexo femenino, diabetes, edad ≥ 65 años, antecedente de uso de antibióticos, obstrucción, cirugía o instrumentación del tracto urinario y, fundamentalmente, la SV y el tiempo de colocación 5. El riesgo de que una candiduria evolucione a candidemia es bajo en ausencia de obstrucción y/ o instrumentación del tracto urinario 5.

Para el diagnóstico de ITU-SV de origen micótico se debe considerar 7:

  •  Si la candiduria desaparece tras la remoción de la SV: se interpretará como colonización de la SV y/ o contaminación.
     
  • Si la candiduria persiste tras la remoción de la SV: puede ser colonización y /o infección. El cultivo urinario no permite diferenciar. La piuria no es relevante en pacientes con SV. Se deberá evaluar según presentación clínica, factores de riesgo y otros estudios (Tabla 1).
     
  • Muestras con recuentos de colonias 104-105 UFC/ ml asociados a respuesta inflamatoria y cuadro clínico: considerar infección y determinar la conducta terapéutica. Debido a la alta tasa de colonización de la SV, se recomienda la realización de una segunda muestra urinaria con recambio de la SV en pacientes con alta sospecha de ITU-SV y primer urocultivo posi- tivo con Candida.

TABLA 1.– Conducta ante la presencia de candiduria 7, 20


Asintomático:
•   Repetir urocultivo:
a.  Negativo: se interpreta como contaminación y/ o colonización de SV
b.  Positivo: persistencia de Candida spp en el urocultivo. Se interpreta como sitio de colonización.
Corregir los factores predisponentes (suspender antibióticos y remover sonda vesical)
Considerar tratamiento en situaciones especiales (ver texto).

Con síntomas urinarios bajos:
•    Urocultivo con aislamiento de Candida spp como único microorganismo o persistencia de los síntomas a pesar del tratamiento antibiótico: realizar ecografía renal para descartar obstrucción y/ o complicación (considerar consulta con urología). Considerar modificar factores de riesgo para candiduria y evaluar inicio de tratamiento antifúngico.

Con síntomas urinarios altos y/o sistémicos:
•     Se sugiere toma de otras muestras clínicas para microbiología, según clínica (hemocultivos, etc.)
•     Evaluar otros sitios de colonización (tubo digestivo, genital, respiratorio, etc.)
•     Evaluar otros focos de infección (ocular, endovascular, abdominal, hepático, etc.)

Considerar infección por Candida spp.
•     Se recomienda score para evaluar riesgo de candidiasis sistémica5 
•     Considerar tratamiento de candidiasis sistémica


2. Patogénesis

En el paciente sondado, los microorganismos pueden ingresar al aparato urinario por tres mecanismos:

  1. con la inserción de la SV
  2. por vía endoluminal
  3. por vía exoluminal

El sondaje, además de facilitar la entrada al tracto urinario de los mi croorganismos procedentes de piel, recto y periuretra del propio paciente o de la bolsa colectora de la orina, impide el vaciado completo de la vejiga. En esta orina remanente pueden depositarse microorganismos, presentes en las manos del personal que manipula el dispositivo8.

En la ITU nosocomial, el sondaje vesical permanente constituye el factor predisponente más importante, ya que perturba los mecanismos defensivos del huésped y facilita el acceso de los uropatógenos a la vejiga. Es por eso que 80-90% son ITU-SV; el resto está relacionado a manipulaciones del tracto urinario (cirugía) u otros dispositivos urológicos.

La bacteriuria aumenta proporcionalmente al tiempo del sondaje

Si se utiliza un sistema de drenaje cerrado, la incidencia de bacteriuria aumentará 3-7% por día y alcanzará 100% a los 30 días. Si se utiliza un sistema abierto, el 100% de los pacientes tendrá bacteriuria a las 72 horas.

Solamente 10-30% de los pacientes con SV y bacteriuria presentan manifestaciones clínicas. Solo 1-4% de los pacientes con bacteriuria presenta bacteriemia, pero aun así, las bacteriemias de origen urinario represen- tan hasta el 15% de todas las bacteriemias nosocomiales por bacilos gram-negativos.

La mortalidad de los pacientes con bacteriemia secun- daria a ITU-SV es de aproximadamente 13% y correspon- den a < 1% de las muertes hospitalarias 4.

En el estudio EPIC II fueron incluidos 13 796 pacien- tes internados en 1265 unidades de cuidados intensivos de 75 países y la infección urinaria representó el 14.3% de las infecciones.

La tasa de las ITU-SV varió según característica de las unidades de cuidados intensivos: 3.1 infecciones por 1000 días de SV en unidades médico quirúrgicas a 7.7 infecciones por 1000 días de SV en unidades de quemados 9.

Debido al amplio uso de los catéteres vesicales en el sistema de salud y a las potenciales consecuencias negativas para el paciente, tanto infecciosas como no infecciosas, como así también por los costos agregados al sistema sanitario, se debe evitar su uso si no está indicado y, en caso de emplear estos dispositivos, tomar las medidas preventivas para su uso seguro.


3. Tratamiento

No tratar bacteriurias asintomáticas asociadas a catéter, con las excepciones descritas, ya que estas bacteriurias se encuentran en el 100% de los pacientes

El tratamiento empírico inicial se decidirá según interpreta- ción clínica del caso y de la gravedad de su presentación. El tratamiento definitivo o dirigido se debe realizar según los resultados del aislamiento microbiológico (género y especie) y de las pruebas de sensibilidad del antibiograma, las complicaciones infecciosas asociadas y comorbilidades del paciente, teniendo en cuenta la toxicidad, la biodisponibilidad de las drogas y las reacciones alérgicas.

Como recomendación general se sugiere no tratar bacteriurias asintomáticas asociadas a catéter, con las excepciones arriba descritas, ya que estas bacteriurias se encuentran en el 100% de los pacientes con sondaje prolongado. Su tratamiento antibiótico promueve resistencia bacteriana e infecciones por Clostridium difficile. Tampoco se justifica iniciar tratamiento empírico inicial ante la sola presencia de piuria.

  • Tratamiento de ITU-SV por bacilos gram negativos

Se deben tener en cuenta los gérmenes prevalentes, los patrones de resistencia de la unidad de cuidados intensivos y las prevalencias regionales. Se informa baja susceptibilidad de E. coli a antibióticos hallada en países de América Latina: en particular de E. coli a ampicilina sulbactam y trimetroprima-sulfametoxazol y su creciente resistencia a quinolonas, así como el aumento de casos producidos por K. pneumoniae productoras de betalactamasa de espectro extendido y de carbapenemasas 10, 11.

Recordemos que las bacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido desarrollan resistencia a las cefalosporinas de 3ra generación, monobactámicos y aminoglucósidos, y que K. pneumoniae productora de carbapenemasa tipo KPC es resistente a todos los betalactámicos, salvo a los monobactámicos (aztreonam).

De acuerdo con autores internacionales 12, 13, se recomienda 2:

- Tratamiento empírico inicial en pacientes con sospecha de ITU-SV: Un betalactámico con inhibidor de betalacta- masa como piperacilina tazobactam. Este esquema dis- minuiría la presión selectiva para carbapenémicos y sería una elección razonable si se confirma la sensibilidad en el laboratorio. Otras opciones como cefalosporinas, quinolo- nas y amikacina dependerán del estudio de la epidemio- logía local y la prevalencia de resistencia de cada unidad.

- Tratamiento empírico inicial en pacientes con factores de riesgo para microorganismos productores de betalac- tamasa de espectro extendido (Tabla 2) 14, 15. Piperacilina tazobactam también constituye una buena opción en estos casos y en pacientes con ITU SV estables hasta resultado de antibiograma. Si el paciente presentara signos de sepsis o shock séptico: considerar el empleo de un antibiótico carbapenémico (betalactámicos dotados de un mayor espectro, actividad y resistencia a las betalactamasas).

- En caso de alergia a las penicilinas: se recomienda amikacina sola o combinada con fosfomicina disódica, reservando también esta última para casos de resistencia documentada a otras drogas.

- Tratamiento empírico inicial para casos de ITU-SV y compromiso sistémico grave, relacionados con ente- robacterias y sospecha K. pneumoniae productora de carbapenemasa: se recomienda un esquema combinado con carbapenemes administrados en infusión continua en 3-4 horas y a dosis máximas. Ej. carbapenem + colistín/ fosfomicina/amikacina como doble terapia combinada o combinación triple de estas drogas.

- Tratamiento empírico inicial para ITU-SV por K. pneumoniae productora de carbapenemasa sin compromiso sistémico: pueden ser tratados con monoterapia según epidemiología (colistín, amikacina)

Recientemente se han aprobado dos drogas nuevas para uso en ITU complicada. Ceftolozano tazobactam pre- senta cobertura para bacilos gram negativos BLEE y alta potencia frente a Pseudomonas aeruginosa.

En el estudio aleatorizado ASPECT-1 presentó igual de eficacia que levofloxacina para el tratamiento de ITU complicada in- cluida pielonefritis22. Ceftazidima avibactam es una droga que incorpora un inhibidor no betalactámico activo frente a bacilos gram negativos multirresistentes principalmente productores de betalactamasas de espectro extendido y carbapenemasas.

En los estudios RECAPTURE 1 y 2 fue igual de efectivo frente a doripenem para el tratamiento de ITU complicada 23.

La duración del tratamiento es controvertida, se sugiere completar 7 días de tratamiento efectivo. No está indicado el urocultivo control, salvo que el paciente persista sintomático, y/o eventualmente previo a la instrumentación de la vía urinaria.


  TABLA 2.– Factores de riesgo para microorganismos productores de betalactamasa de espectro extendido 

                                                                                                                                                          Score 14            Score de la referencia 15

Uso reciente de β-lactámicos o fluorquinolonas          2                                       3
Hospitalización en los últimos 3 meses                       3                                       2
Derivación de otro centro de salud                              3                                       4
Índice de Charlson > 3                                                2                                       –
Historia reciente de uso de catéteres                          2                                       5
Edad > 70 años                                                           2                                       –
Inmunosupresión                                                         –                                       2


Un puntaje 3 podría predecir con una sensibilidad del 95% una infección por bacilos gram negativos betalactamasa de espectro extendido

  •   Tratamiento de ITU-SV por cocos gram positivos

Las infecciones urinarias por cocos gram positivos en pacientes sondados hospitalizados son poco frecuentes (< 20%): se observa Enterococcus spp en 12.5% de los casos y la incidencia Staphylococcus spp es menor4, 16.

En relación al aislamiento de enterococos en pacientes críticos predomina la especie de E. faecalis sobre E. fae- cium (14% vs. 4%). Según datos de 2014 notificados por la red WHONET de Argentina, la resistencia de E. faecalis a la ampicilina es poco frecuente (aproximadamente 2.5%); a gentamicina y a estreptomicina, en antibiograma con discos de alta carga, 20.7% y 14%, respectivamente, y 9% a vancomicina.

En cambio, la frecuencia de resistencia a ampicilina en E. faecium es 84%, a vancomicina 60.7%, a teicoplanina 51.4%, a estreptomicina y a gentamicina, en discos de alta carga 36.3% y 12.6% respectivamente17.

Se debe sospechar una posible infección por enterococo vancomicina resistente en pacientes con los siguientes factores de riesgo:

  • colocación de catéter urinario o vascular
  • internación prolongada
  • insuficiencia renal crónica
  • neoplasias
  • trasplantes
  • cirugía previa
  • colonización
  • utilización de antibióticos previos, entre ellos vancomicina, cefalosporinas, clindamicina, metronidazol o imipenem.

Si la tinción de gram muestra microorganismos positivos y no se sospecha infección por S. aureus meticilino resistente, ampicilina puede ser una buena opción tera- péutica ya que cubre enterococos sensibles.

En casos con sospecha de infección por E. faecalis resistente a ampicilina y en pacientes alérgicos a los betalactámicos se recomienda iniciar tratamiento con glucopéptidos: teicoplanina o vancomicina.

Para el tratamiento de infecciones debidas a enterococos vancomicina resistentes se incluyen quinupristina/ dalfopristina y linezolid.18, 19 

La tigeciclina no está indicada en el tratamiento de las ITU-SV por su baja concentración urinaria.

En todos los casos se sugiere completar 7 días de tratamiento antibiótico efectivo.

  • ITU-SV de origen micótico

Consideraciones en cuanto al tratamiento de ITU de origen micótico 6, 7(Tabla 3).

- Las candidurias asintomáticas no se tratan excepto para profilaxis previa a maniobras urológicas, en neutropénicos, neonatos con bajo peso al nacer (<1500 g), en trasplante renal y en inmunosuprimidos graves.

- El tratamiento debe ser dirigido a las especies más frecuentemente encontradas. Aunque C. albicans, C. parapsilosis, y C. tropicalis generalmente son susceptibles a fluconazol, se recomienda solicitar pruebas de sensibilidad, si los aislamientos están disponibles, por la posibilidad de cepas resistentes, o de especies inusuales.

- En los pacientes con SV, la erradicación de la candiduria es difícil mientras permanezcan sondados y, en muchas oportunidades, con la remoción de la sonda, se puede erradicar el microorganismo sin la administración de antifúngicos.

- Es importante tener en cuenta la presencia de obstrucción de la vía urinaria, en estos casos, la utilización de antifúngicos exclusivamente no será efectiva.

El tratamiento de elección es fluconazol. La anfotericina liposomal no se recomienda por no lograrse con ella concentraciones adecuadas en la orina. En el caso de ITU-SV de origen micótico por cepas resistentes a azoles se podría indicar anfotericina desoxicolato, pero considerando los eventos adversos asociados7.

Las equinocandinas como la caspofungina, anidulafungina y micafungina no tienen excreción renal pero alta concentración plasmática, por lo que no serían la mejor opción en esta situación.

Duración: Se recomienda 10-14 días de tratamiento en el paciente con ITU SV por Candida y sospecha de una candidiasis invasiva sistémica21. En la actualidad se intenta acortar el tratamiento a 7 días (opinión de expertos).

 TABLA 3.– Tratamiento de infecciones del tracto urinario por Candida spp 7, 2

Indicación            Primera línea                            Alternativa


Cistitis         Fluconazol (3 mg/kg/d)                     Anfotericina B
                    200 mg/día, 14 días                          0.3-0.6 mg/kg/d 1-7 días
                    (400 mg inicial)                                 (en casos de resistencia
                                                                                a fluconazol)
                 

C. glabrata/ C. krusei:
Anfotericina B 50-200 µg/ml 
(irrigación vesical continua o intermitente)
1-7días

Pielonefritis  Fluconazol (3 a 6 mg/kg) EV          Anfotericina B
                     200-400 mg/día 14 días                 0.5-0.7 mg/kg/d,14 días


 

TABLA 4.– Ejemplos de indicaciones apropiadas de utilización de sonda vesical  
                                                  
(Modificado de Gould C et al) 24


–   Retención aguda de orina u obstrucción vesical
–   Necesidad de control de diuresis en pacientes críticamente enfermos
–   Necesidad de curaciones a nivel sacro o perineal con incontinencia urinaria
–   Inmovilización prolongada (columna lumbar o dorsal potencialmente inestable o fractura de cadera:

  •  Uso perioperatorio en procedimientos quirúrgicos seleccionados 
  • Pacientes sometidos a procedimientos urológicos o de las estructuras contiguas al aparato genitourinario
  •  Cirugías que se anticipa que serán prolongadas
    (los catéteres deben ser retirados inmediatamente en la unidad de recuperación de anestesia)
  • Pacientes que deben recibir infusiones en grandes volúmenes o diuréticos
  • Necesidad de control de diuresis posoperatorio

4. Prevención de la ITU-SV

Las estrategias de prevención de las ITU-SV se focalizan en tres aspectos: indicaciones apropiadas de la colocación de SV, durante la misma y en el mantenimiento24. No incluimos medidas para paciente en cuidados crónicos.

Uso apropiado de la SV

- Coloque solo los catéteres según indicación adecuada (Tabla 4) y manténgalos solo el tiempo necesario 24.

- Considere usos alternativos a la SV cuando sea posible 24, 25.

 

Técnica de inserción de SV 24, 25:

- Lave sus manos inmediatamente antes y después de la colocación de la SV o durante la manipulación de la misma

- La colocación de la SV debe ser realizada por personas correctamente entrenadas en la técnica aséptica de inserción del catéter urinario

- Utilice siempre técnica aséptica y material estéril

- Asegure correctamente la SV posterior a su colocación para prevenir el movimiento y la tracción uretral

- A menos que la clínica lo indique, considere usar el catéter de menor calibre que permita el correcto drenaje de la orina, para minimizar el trauma uretral.

No se recomienda el recambio programado del catéter o sistema colector

Técnica de mantenimiento de la SV 24:

- Mantenga siempre el sistema de drenaje correctamente cerrado. Si hay una apertura accidental, remuévalo completamente.

- Utilice todas las precauciones estándares, incluyendo gafas y guantes apropiados, durante la manipulación del catéter o del sistema colector.

- No se recomienda el recambio programado del catéter o sistema colector. Solo ante entidades clínicas definidas, como obstrucción o infección urinaria o sistema cerrado comprometido.

- No se recomienda la utilización de antibióticos sis- témicos o locales para prevenir infecciones urinarias en pacientes con SV a corto o largo plazo.

  - El clampeo del catéter previo al retiro del mismo no es necesario.

En conclusión, a través de esta recomendación intersociedades SADI-SATI adaptadas a las necesidades y epidemiologia de nuestro país, pretendemos brindar una herramienta útil para establecer criterios de diagnóstico, tratamiento y prevención de ITU-SV, cuyo objetivo final es el uso responsable de antimicrobianos y una atención médica de calidad.


Agradecimientos: Agradecemos a la Dra. Cecilia Pereyra por la colaboración en la elaboración del documento y la recolección de las citas bibliográficas.

Conflicto de intereses: La Dra. Wanda Cornistein es asesora y oradora de los laboratorios Pfizer y MSD (2017-2018)

                                                  

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