Caso clínico XXXV. ¿Cuál es su diagnóstico? (RESOLUCIÓN)

> Discusión

Dra. Roberta Madoery.

Los nódulos tiroideos constituyen un crecimiento localizado del tejido tiroideo con características y consistencia diferente al resto del parénquima glandular, acompañado o no de crecimiento de toda la tiroides, lo que se denomina bocio nodular. Pueden ser únicos o múltiples, detectados por palpación o por estudios de imágenes y en gran parte asintomáticos.

La mayoría de las enfermedades tiroideas pueden manifestarse como un nódulo tiroideo y aparecen con mayor frecuencia en el sexo femenino y en edades comprendidas entre la tercera y cuarta década de la vida. La prevalencia de los mismos según la Asociación Americana de Tiroides (ATA) es de un 4% a 7% en la población general (5% mujeres; 1% hombres) y de un 19 a un 68% por ecografía. De estos nódulos, un 7 a 15% son malignos. Cabe destacar que en niños y adolescentes, como en el caso de nuestra paciente, los nódulos malignos son 5 veces más frecuentes que en los adultos.

Las causas de nódulos tiroideos son variadas. Las causas benignas se dividen en adenomas (folicular, papilar, coloide, tóxico), quistes (coloides, simples, hemorrágicos), bocio multinodular, tiroiditis (agudas, subagudas, crónicas), hematomas, teratomas o abscesos. El bocio multinodular y la tiroiditis linfocitaria crónica, o enfermedad de Hashimoto, constituyen las causas más frecuentes de nódulos tiroideos benignos.

Las causas malignas se pueden dividir en carcinomas, los que a su vez se clasifican en: diferenciado (papilar, folicular, medular, de células de Hurthle) e indiferenciado o anaplásico. Otras causas de nódulos malignos son metástasis de otras neoplasias y el linfoma primario de tiroides. Existen también causas extratiroideas que pueden simular nódulos tiroideos, entre las cuales se encuentran los quistes del conducto tirogloso, quistes paratiroideos, adenoma paratiroideo, adenomegalias y aneurismas.

En el estudio del nódulo tiroideo son importantes los siguientes 5 puntos: anamnesis y examen físico, laboratorio, ecografía doppler, otros estudios de imágenes, punción aspiración con aguja fina (PAAF).

Respecto al laboratorio, a pesar de que la mayoría de los pacientes con nódulos tiroideos son eutiroideos, las Asociaciones Americana (ATA) y Europea (ETA) de Tiroides y la Americana de Endocrinología Clínica (AACE) recomiendan en todo paciente la cuantificación sérica de TSH, asociado a la cuantificación de Tiroxina o T4 libre, en casos que presenten alteración en los valores de TSH.

En caso de encontrarse una concentración de TSH sérica por debajo de lo normal (hipertiroidismo bioquímico) con elevación de las concentraciones séricas de la T3 o de la T4, con toxicidad o sin ella (hipertiroidismo subclínico), es altamente improbable que el nódulo sea maligno; sin embargo, esto no puede descartarse con la evaluación clínica y bioquímica, ya que pueden coexistir una tirotoxicosis hipertiroidea por un bocio multinodular con un carcinoma diferenciado. En cuanto a la medición de calcitonina y tiroglobulina, las mismas no se recomiendan al inicio del estudio de un nódulo tiroideo.

La determinación de calcitonina se debe realizar si existe la sospecha de carcinoma medular de tiroides por historia familiar. La utilidad de la tiroglobulina se encuentra en el seguimiento del carcinoma diferenciado de tiroides, luego de la realización de tiroidectomía, ya que su presencia marcaría la presencia de tejido tiroideo remanente o metastásico.

En cuanto a la solicitud de anticuerpos anti-tiroperoxidasa, anti-tiroglobulina y anti-receptor de TSH (TRAb) solo están indicados ante la presencia de hipo o hipertiroidismo analítico. Los anticuerpos anti-TPO y Anti-Tg, son más comunes en la tiroiditis de Hashimoto que en la enfermedad de Graves, y el TRAb se encuentra presente hasta un 95% de los casos de Graves y solamente en un 20% de los pacientes con Hashimoto. Otra diferencia es que el TRAb no está, habitualmente, presente en la población sana, en contraste con los otros anticuerpos.

La ecografía doppler se debe realizar en todos los casos de nódulos tiroideos. Las “red flags” o signos de alarma del nódulo tiroideo se pueden dividir en clínicos e imagenológicos, siendo los primeros: edad menor a 20 o mayor a 60 años, como presenta la paciente en cuestión; crecimiento rápido, como en el caso de nuestra paciente la cual presentó un crecimiento mayor a 1 cm en 18 meses; síntomas de compresión como disfagia, disfonía, disnea, que también presentaba la paciente a su ingreso a nuestra institución; antecedente de radiación externa; adenopatías cervicales; presencia de nódulos firmes, duros, irregulares o fijos; y familiares con antecedente de cáncer de tiroides o neoplasia endocrina múltiple tipo 2.

Los datos ecográficos que se consideran de alarma para malignidad son: presencia de microcalcificaciones; tamaño mayor de 4 cm (en estos casos se recomienda conducta quirúrgica); vascularización intranodular; presencia de bordes irregulares o micro lobulados; hipoecogenicidad; componente sólido; nódulo más largo que ancho. Si bien estos hallazgos no son patognómicos de neoplasia, la coexistencia de dos o más de ellos aumenta el riesgo de malignidad.

Otros estudios complementarios que se pueden solicitar en la enfermedad nodular tiroidea son la gammagrafía, tomografía, resonancia magnética y PET-CT, aunque todos presentan un rol limitado en el estudio inicial y su uso se reserva actualmente para el estudio y seguimiento de pacientes con enfermedad maligna.

Respecto a las indicaciones de Punción Aspiración con Aguja Fina (PAAF), la guía de la Asociación Americana de Endocrinología Clínica (AACE) y la Asociación Americana de Tiroides  (AAT) proponen su realización en: - Todo nódulo hipoecogénico mayor de 1 cm. - Nódulos incluso menores de 1 cm que presenten características clínicas o historia familiar de alto riesgo, características ecográficas sospechosas, adenopatías ipsilaterales a la lesión, parálisis de las cuerdas vocales, o crecimiento extracapsular. - Nódulos mayores de 2 cm, independientemente de las características ecográficas, pero no los nódulos puramente quísticos.

La PAAF para estudio citológico se debe hacer idealmente bajo guía ecográfica, lo cual aumenta la sensibilidad (83%) y disminuye el número de falsos negativos (especificidad de 92%), principalmente en lesiones mixtas o quísticas complejas. En los casos de enfermedad multinodular se debe biopsiar el nódulo dominante (el que presente características sugestivas de malignidad y no necesariamente el de mayor tamaño).

Los resultados de la PAAF se clasifican según el Sistema Bethesda, el cual presenta 6 categorías, cada una con un riesgo relativamente bien definido de malignidad. Estas categorías son: I: no diagnóstico o insatisfactorio; II: benigno; III: atipias de significado indeterminado o atipias limítrofes; IV: neoplasia folicular; V: sospechoso de malignidad; VI: maligno.

El manejo terapéutico se realiza de acuerdo con la categoría diagnóstica, así: en las categorías I y III debe repetirse el PAAF a los 3-6 meses, con énfasis en las zonas sospechosas. En las categorías IV, V y VI, se recomienda remitir a cirugía.

En la categoría benigna, que es el resultado que presentó la PAAF de nuestra paciente, se recomienda un seguimiento cada 6-18 meses con clínica y ecografía. Si en el seguimiento ocurre un cambio significativo de tamaño o aparecen cambios ultrasonográficos sospechosos de malignidad (aumento de volumen >50% o aumento del diámetro >20% en al menos 2 dimensiones cuando se trata de nódulos solidos), debe repetirse la PAAF y según el nuevo resultado, continuar el manejo.

En el análisis citológico de la PAAF realizada a nuestra paciente, se pudieron observar folículos de tamaño conservado, disposición homogénea y con núcleos pequeños, las cuales son todas características compatibles con benignidad.

Sin embargo, en el manejo de los nódulos con resultado benigno por PAAF, se debe tener en cuenta que la impresión clínica siempre se antepone a la citológica; así, ante una sospecha clínica de malignidad, el paciente deberá ser llevado a cirugía, aunque la PAAF sea informada como benigna. Esto es definitivo en presencia de:

Otra opción descripta en el manejo de los nódulos tiroideos benignos, que de hecho es lo que se indicó en nuestra paciente en el momento del diagnóstico de los nódulos, es la terapia con levotiroxina con el objetivo de provocar una supresión de TSH, lo cual podría disminuir el tamaño del nódulo y prevenir la aparición de nuevos nódulos.

Sin embargo, grandes estudios sugieren que solamente entre el 17-25% de los pacientes tratados con levotiroxina en dosis supresores de TSH reducen a menos del 50 % su tamaño, pero una vez suspendido el tratamiento el nódulo reaparece y los pacientes son expuestos de manera innecesaria al hipertiroidismo iatrogénico con sus consecuentes efectos adversos, y es por esto que, actualmente, el uso rutinario de levotiroxina no se recomienda.

Si se tiene en cuenta el caso clínico de nuestra paciente, la cual presenta dos formaciones nodulares mixtas de 34mm y 22mm, con citología benigna por PAAF, pero con diagnóstico de dichos nódulos a los 14 años, los cuales no presentaron respuesta a la terapia con levotiroxina, con un crecimiento mayor de 1 cm en 18 meses y un tamaño actual mayor a 3 cm, considero que habría que evaluar en un futuro la posibilidad de una tiroidectomía parcial o total (según el resultado de la biopsia por congelación intra operatoria), con análisis anatomopatológico de la pieza quirúrgica, con el fin de investigar la presencia de malignidad.