1º Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica. UNR | 16 OCT 18
Caso clínico XXXV. ¿Cuál es su diagnóstico? (RESOLUCIÓN)
Mujer de 16 años con nódulo tiroideo, síndrome constitucional y lesiones pulmonares.
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Autor: Roberta Madoery, Melisa Realini, Roberto Parodi, Alcides Greca.  
INDICE:  1. Resolución del caso clínico | 2. Presentación del caso clínico | 3. Referencias bibliográficas
Resolución del caso clínico

Hemocultivos: negativos

Punción aspiración con aguja fina: nódulo folicular benigno. Bethesda II.

Esputo para bacilos acido alcohol resistente y gérmenes comunes: directo para bacilos ácido alcohol resistente (BAAR) positivo (+++).

Evolución: con diagnóstico de tuberculosis pulmonar se inicia tratamiento antibacilar, y se programa luego de mejoría clínica y negativización de esputos la realización de videoendoscopia digestiva alta.

Se controla por consultorio externo (actualmente tres meses posteriores al alta): refiere adherencia a tratamiento antibacilar (realiza segunda fase), esputos negativos para BAAR, afebril, franca mejoría del estado general, retoma sus actividades habituales y presenta un aumento de 8 kg de peso. Por negativa de la paciente y la familia, se decide postergar realización de videoendoscopía digestiva alta.

> Discusión

Dra. Roberta Madoery.

¿Cuál es el correcto análisis de la patología nodular tiroidea, tanto benigna como maligna, el abordaje de sus complicaciones y el manejo de la misma en la práctica clínica diaria?

Los nódulos tiroideos constituyen un crecimiento localizado del tejido tiroideo con características y consistencia diferente al resto del parénquima glandular, acompañado o no de crecimiento de toda la tiroides, lo que se denomina bocio nodular. Pueden ser únicos o múltiples, detectados por palpación o por estudios de imágenes y en gran parte asintomáticos.

La mayoría de las enfermedades tiroideas pueden manifestarse como un nódulo tiroideo y aparecen con mayor frecuencia en el sexo femenino y en edades comprendidas entre la tercera y cuarta década de la vida. La prevalencia de los mismos según la Asociación Americana de Tiroides (ATA) es de un 4% a 7% en la población general (5% mujeres; 1% hombres) y de un 19 a un 68% por ecografía. De estos nódulos, un 7 a 15% son malignos. Cabe destacar que en niños y adolescentes, como en el caso de nuestra paciente, los nódulos malignos son 5 veces más frecuentes que en los adultos.

Las causas de nódulos tiroideos son variadas. Las causas benignas se dividen en adenomas (folicular, papilar, coloide, tóxico), quistes (coloides, simples, hemorrágicos), bocio multinodular, tiroiditis (agudas, subagudas, crónicas), hematomas, teratomas o abscesos. El bocio multinodular y la tiroiditis linfocitaria crónica, o enfermedad de Hashimoto, constituyen las causas más frecuentes de nódulos tiroideos benignos.

Las causas malignas se pueden dividir en carcinomas, los que a su vez se clasifican en: diferenciado (papilar, folicular, medular, de células de Hurthle) e indiferenciado o anaplásico. Otras causas de nódulos malignos son metástasis de otras neoplasias y el linfoma primario de tiroides. Existen también causas extratiroideas que pueden simular nódulos tiroideos, entre las cuales se encuentran los quistes del conducto tirogloso, quistes paratiroideos, adenoma paratiroideo, adenomegalias y aneurismas.

En el estudio del nódulo tiroideo son importantes los siguientes 5 puntos: anamnesis y examen físico, laboratorio, ecografía doppler, otros estudios de imágenes, punción aspiración con aguja fina (PAAF).

Respecto al laboratorio, a pesar de que la mayoría de los pacientes con nódulos tiroideos son eutiroideos, las Asociaciones Americana (ATA) y Europea (ETA) de Tiroides y la Americana de Endocrinología Clínica (AACE) recomiendan en todo paciente la cuantificación sérica de TSH, asociado a la cuantificación de Tiroxina o T4 libre, en casos que presenten alteración en los valores de TSH.

En caso de encontrarse una concentración de TSH sérica por debajo de lo normal (hipertiroidismo bioquímico) con elevación de las concentraciones séricas de la T3 o de la T4, con toxicidad o sin ella (hipertiroidismo subclínico), es altamente improbable que el nódulo sea maligno; sin embargo, esto no puede descartarse con la evaluación clínica y bioquímica, ya que pueden coexistir una tirotoxicosis hipertiroidea por un bocio multinodular con un carcinoma diferenciado. En cuanto a la medición de calcitonina y tiroglobulina, las mismas no se recomiendan al inicio del estudio de un nódulo tiroideo.

La determinación de calcitonina se debe realizar si existe la sospecha de carcinoma medular de tiroides por historia familiar. La utilidad de la tiroglobulina se encuentra en el seguimiento del carcinoma diferenciado de tiroides, luego de la realización de tiroidectomía, ya que su presencia marcaría la presencia de tejido tiroideo remanente o metastásico.

En cuanto a la solicitud de anticuerpos anti-tiroperoxidasa, anti-tiroglobulina y anti-receptor de TSH (TRAb) solo están indicados ante la presencia de hipo o hipertiroidismo analítico. Los anticuerpos anti-TPO y Anti-Tg, son más comunes en la tiroiditis de Hashimoto que en la enfermedad de Graves, y el TRAb se encuentra presente hasta un 95% de los casos de Graves y solamente en un 20% de los pacientes con Hashimoto. Otra diferencia es que el TRAb no está, habitualmente, presente en la población sana, en contraste con los otros anticuerpos.

La ecografía doppler se debe realizar en todos los casos de nódulos tiroideos. Las “red flags” o signos de alarma del nódulo tiroideo se pueden dividir en clínicos e imagenológicos, siendo los primeros: edad menor a 20 o mayor a 60 años, como presenta la paciente en cuestión; crecimiento rápido, como en el caso de nuestra paciente la cual presentó un crecimiento mayor a 1 cm en 18 meses; síntomas de compresión como disfagia, disfonía, disnea, que también presentaba la paciente a su ingreso a nuestra institución; antecedente de radiación externa; adenopatías cervicales; presencia de nódulos firmes, duros, irregulares o fijos; y familiares con antecedente de cáncer de tiroides o neoplasia endocrina múltiple tipo 2.

Los datos ecográficos que se consideran de alarma para malignidad son: presencia de microcalcificaciones; tamaño mayor de 4 cm (en estos casos se recomienda conducta quirúrgica); vascularización intranodular; presencia de bordes irregulares o micro lobulados; hipoecogenicidad; componente sólido; nódulo más largo que ancho. Si bien estos hallazgos no son patognómicos de neoplasia, la coexistencia de dos o más de ellos aumenta el riesgo de malignidad.

Otros estudios complementarios que se pueden solicitar en la enfermedad nodular tiroidea son la gammagrafía, tomografía, resonancia magnética y PET-CT, aunque todos presentan un rol limitado en el estudio inicial y su uso se reserva actualmente para el estudio y seguimiento de pacientes con enfermedad maligna.

Respecto a las indicaciones de Punción Aspiración con Aguja Fina (PAAF), la guía de la Asociación Americana de Endocrinología Clínica (AACE) y la Asociación Americana de Tiroides  (AAT) proponen su realización en: - Todo nódulo hipoecogénico mayor de 1 cm. - Nódulos incluso menores de 1 cm que presenten características clínicas o historia familiar de alto riesgo, características ecográficas sospechosas, adenopatías ipsilaterales a la lesión, parálisis de las cuerdas vocales, o crecimiento extracapsular. - Nódulos mayores de 2 cm, independientemente de las características ecográficas, pero no los nódulos puramente quísticos.

La PAAF para estudio citológico se debe hacer idealmente bajo guía ecográfica, lo cual aumenta la sensibilidad (83%) y disminuye el número de falsos negativos (especificidad de 92%), principalmente en lesiones mixtas o quísticas complejas. En los casos de enfermedad multinodular se debe biopsiar el nódulo dominante (el que presente características sugestivas de malignidad y no necesariamente el de mayor tamaño).

Los resultados de la PAAF se clasifican según el Sistema Bethesda, el cual presenta 6 categorías, cada una con un riesgo relativamente bien definido de malignidad. Estas categorías son: I: no diagnóstico o insatisfactorio; II: benigno; III: atipias de significado indeterminado o atipias limítrofes; IV: neoplasia folicular; V: sospechoso de malignidad; VI: maligno.

El manejo terapéutico se realiza de acuerdo con la categoría diagnóstica, así: en las categorías I y III debe repetirse el PAAF a los 3-6 meses, con énfasis en las zonas sospechosas. En las categorías IV, V y VI, se recomienda remitir a cirugía.

En la categoría benigna, que es el resultado que presentó la PAAF de nuestra paciente, se recomienda un seguimiento cada 6-18 meses con clínica y ecografía. Si en el seguimiento ocurre un cambio significativo de tamaño o aparecen cambios ultrasonográficos sospechosos de malignidad (aumento de volumen >50% o aumento del diámetro >20% en al menos 2 dimensiones cuando se trata de nódulos solidos), debe repetirse la PAAF y según el nuevo resultado, continuar el manejo.

En el análisis citológico de la PAAF realizada a nuestra paciente, se pudieron observar folículos de tamaño conservado, disposición homogénea y con núcleos pequeños, las cuales son todas características compatibles con benignidad.

Sin embargo, en el manejo de los nódulos con resultado benigno por PAAF, se debe tener en cuenta que la impresión clínica siempre se antepone a la citológica; así, ante una sospecha clínica de malignidad, el paciente deberá ser llevado a cirugía, aunque la PAAF sea informada como benigna. Esto es definitivo en presencia de:

1) Nódulos en pacientes menores de 14 años o mayores de 65 años.

2) Nódulos firmes y/o fijos a tejidos adyacentes, especialmente si son de crecimiento rápido o que lo hagan bajo terapia supresora con hormonas tiroideas.

3) Nódulos mayores de 4 cm, principalmente si ecográficamente son quísticos o mixtos,
4) Presencia de adenopatías cervicales regionales.

5) Parálisis de cuerdas vocales.

Otra opción descripta en el manejo de los nódulos tiroideos benignos, que de hecho es lo que se indicó en nuestra paciente en el momento del diagnóstico de los nódulos, es la terapia con levotiroxina con el objetivo de provocar una supresión de TSH, lo cual podría disminuir el tamaño del nódulo y prevenir la aparición de nuevos nódulos.

Sin embargo, grandes estudios sugieren que solamente entre el 17-25% de los pacientes tratados con levotiroxina en dosis supresores de TSH reducen a menos del 50 % su tamaño, pero una vez suspendido el tratamiento el nódulo reaparece y los pacientes son expuestos de manera innecesaria al hipertiroidismo iatrogénico con sus consecuentes efectos adversos, y es por esto que, actualmente, el uso rutinario de levotiroxina no se recomienda.

Si se tiene en cuenta el caso clínico de nuestra paciente, la cual presenta dos formaciones nodulares mixtas de 34mm y 22mm, con citología benigna por PAAF, pero con diagnóstico de dichos nódulos a los 14 años, los cuales no presentaron respuesta a la terapia con levotiroxina, con un crecimiento mayor de 1 cm en 18 meses y un tamaño actual mayor a 3 cm, considero que habría que evaluar en un futuro la posibilidad de una tiroidectomía parcial o total (según el resultado de la biopsia por congelación intra operatoria), con análisis anatomopatológico de la pieza quirúrgica, con el fin de investigar la presencia de malignidad.

Otro de los problemas clínicos que presentó nuestra paciente, que de hecho fue el motivo por el cual la misma ingresó a cursar internación en nuestra institución, es la tirotoxicosis.

Se trata de un desorden raro, agudo y severo, ocasionalmente iatrogénico, causado por el exceso de hormonas tiroideas y el aumento en la actividad simpática. La misma se produce por hiperfunción glandular, destrucción glandular o exceso de ingesta hormonal. Las causas más frecuentes de tirotoxicosis son la enfermedad de Graves-Basedow (75%), adenoma tóxico y el bocio multinodular tóxico.

Existen factores que pueden servir como desencadenantes como son las infecciones, cirugías, traumatismos o fármacos. La presentación clínica abarca un espectro muy amplio de manifestaciones cardiovasculares, neurológicas, digestivas y termorreguladoras, que reflejan una acentuación extrema de las manifestaciones del hipertiroidismo.

El tratamiento consiste en medidas de sostén; beta-bloqueantes como el propanolol para disminuir la frecuencia cardíaca, diaforesis, temblores; resinas de intercambio como la colestiramina, que se une a la hormona e interfiere con la circulación entero-hepática normal; corticoides que actúan inhibiendo la conversión periférica de T3 a T4; tionamidas, yodo y eventualmente cirugía.

Sin embargo, en el caso de la tirotoxicosis exógena que presentó nuestra paciente, estas últimas medidas terapéuticas (tionamidas, yodo, cirugía) no están indicadas ya que el cuadro no se debe a un aumento en la síntesis de novo de hormonas tiroideas. Lo más importante en la tirotoxicosis de causa exógena es la rápida suspensión de las hormonas tiroideas, como se realizó con la paciente, a la espera de un retorno al eutiroidismo en 4 a 6 semanas.

¿Qué relación se puede encontrar entre la patología tiroidea y la infección por Mycobacterium tuberculosis?

Luego del hallazgo de las lesiones cavitadas en la TAC de tórax y la confirmación de la presencia de Mycobacterium tuberculosis en la muestra de esputo de la paciente, resulta inevitable el planteo de la probable relación existente entre ambas entidades clínicas.

El compromiso tiroideo en la tuberculosis es infrecuente y puede ser primario o secundario a diseminación hematógena, linfática o por contigüidad desde un foco cercano, normalmente adenopatías mediastínicas, paratraqueales o cervicales. Se presenta con una clínica inespecífica, como síntomas de compresión (disnea, disfagia o disfonía), bocio de crecimiento rápido, nódulo tiroideo solitario o absceso tiroideo.

En las pruebas de función tiroidea lo más habitual es el estado eutiroideo, aunque en fases precoces puede aparecer hipertiroidismo, y en estados avanzados es posible el hipotiroidismo por destrucción glandular. El diagnóstico se realiza, en la mayor parte de los casos, por análisis de la pieza quirúrgica.

La PAAF es, no obstante, una herramienta de gran utilidad ya que la visualización de granulomas necrotizantes en el material de aspiración es definitoria de la enfermedad.

En los artículos titulados: “Tuberculosis tiroidea primaria (*1)” y “Tuberculosis en glándula tiroidea: presentación de un caso (*2)”, los casos reportados fueron mujeres que se presentaron con síntomas inespecíficos, sin alteraciones en los valores de hormonas tiroideas, y en cuyos casos el diagnóstico de tuberculosis no se realizó por PAAF, sino por análisis anatomopatológico de la glándula post tiroidectomía.

Si bien no puedo descartar la posibilidad de que nuestra paciente presente afección de la tiroides por tuberculosis, considero esta hipótesis poco probable ya que la paciente presenta nódulos tiroideos de 2 años de evolución y la PAAF realizada a la misma fue representativa y con hallazgos compatibles con benignidad, sin presencia de granulomas.

Continuando con el análisis de la relación entre tuberculosis y afecciones de la glándula tiroides, en el artículo titulado “Endocrine and cytokine responses in humans with pulmonary tuberculosis (*3)”, se describe la relación entre tuberculosis y la generación de alteraciones inmunoendocrinas.

Durante la infección por Mycobacterium tuberculosis se produce una liberación de citoquinas proinflamatorias como IL-6, IL-10, INF-g, las cuales no solo tienen efectos sobre la respuesta inmunológica sino que también afectan a los mecanismos endócrinos, los cuales pueden tener influencia en el curso de la enfermedad.

La respuesta endócrina se caracteriza por elevación de valores de hormonas como prolactina, hormona de crecimiento, cortisol y hormonas tiroideas, asociado a concentraciones decrecientes de testosterona y dehidroepiandrosterona (DHEA). Estas alteraciones se corresponden con disminución de los niveles de hormonas anabólicas y el aumento de hormonas hipercatabólicas, lo cual puede mediar en el progresivo debilitamiento que caracteriza a la tuberculosis.

Respecto a las hormonas tiroideas, en la investigación realizada se pudo comprobar el aumento tanto de T3 como de T4 en forma creciente en los estadios más avanzados de la tuberculosis. Por lo que considero que una hipótesis probable de lo sucedido en nuestra paciente es que se haya expuesto a la misma a un hipertiroidismo exógeno, que haya generado un estado de hipercatabolismo con la consecuente pérdida de peso, lo cual a su vez puede haber generado alteraciones en la respuesta inmunológica y predisposición a la infección por Mycobacterium tuberculosis.

La tuberculosis, a su vez, puede haber desencadenado una intensa respuesta inmuno-endócrina y un mayor descenso de peso. En estas condiciones, la elevación de hormonas tiroideas generadas por el cuadro de tuberculosis, asociado al exceso de hormonas tiroideas que la paciente estaba recibiendo en forma exógena, puede haber contribuido a desarrollar el cuadro de tirotoxicosis con el cual la misma se presentó a la consulta en nuestra institución. Considero esta hipótesis como probable en el caso de nuestra paciente.

¿Cómo interpretar los últimos hallazgos presentes en la TAC de abdomen y pelvis?

La detección de adenopatías abdominales y una lesión exofítica a nivel gástrico en la TAC realizada a la paciente, nos lleva a plantear la posibilidad de estar frente a una tuberculosis diseminada, con compromiso abdominal, como una de las hipótesis diagnósticas.

La diseminación abdominal en la tuberculosis es poco frecuente y se puede producir por vía hematógena, linfática o por contigüidad, pudiendo afectarse la mayoría de los órganos abdominales. Se expresa con síntomas gastrointestinales generales (dolor abdominal, nauseas, vómitos, diarrea) y la forma de presentación más frecuente es la linfadenitis mesentérica, seguida por la afección peritoneal, gastrointestinal (dentro de ella la más frecuente es la localización íleo-cecal), y por último el compromiso visceral.

La localización gástrica es muy poco frecuente, debido a la capacidad bactericida del ácido gástrico, pero usualmente está asociada a compromiso pulmonar.

En el artículo de revisión titulado “Abdominal tuberculosis of the gastrointestinal tract: Revisited (*4)” hace referencia a que el compromiso gástrico podría producirse por ingesta de secreciones respiratorias, lo cual podría ser una posibilidad en nuestra paciente ya que la misma es altamente bacilífera.

Además, el artículo describe que las lesiones gástricas producidas por la tuberculosis son de tipo ulcerativas en la mayoría de los casos, algo que iría en contra de las lesiones exofíticas encontradas en nuestra paciente. Sin embargo, considero que la posibilidad de una tuberculosis diseminada con compromiso abdominal en nuestra paciente es una hipótesis probable, por lo que se propone la realización de una videoendoscopia digestiva alta (VEDA) con el objetivo de visualizar mejor y tomar una muestra biopsia de la lesión.

Como otras etiologías que justifiquen las lesiones gástricas encontradas, es inevitable el planteo de las causas tumorales benignas y malignas, sobre todo aquellas que se presentan en forma de lesiones exofíticas. Dentro de las causas benignas se describen los lipomas, los pólipos, los leiomiomas, las várices, los quistes y el páncreas ectópico.

Dentro de las probables causas malignas se encuentran los tumores del estroma gastrointestinal, el linfoma primario de estómago y los carcinomas. Si bien considero que la presencia de una lesión tumoral gástrica es poco probable, podría justificar la gran pérdida de peso que sufrió nuestra paciente, lo cual la haya predispuesto a adquirir una infección por Mycobacterium tuberculosis.

Finalmente, a modo de resumen, nos encontramos frente a una paciente joven, que se presenta con un cuadro de tirotoxicosis, dos tumoraciones nodulares tiroideas, tuberculosis pulmonar confirmada, y un compromiso abdominal del cual aún no está clara la causa. Por el cuadro de tirotoxicosis propongo continuar con el tratamiento médico instaurado y realizar un seguimiento clínico y analítico hasta la normalización de los valores de hormonas tiroideas.

Respecto a los nódulos tiroideos, propongo que se realice un seguimiento clínico y ecográfico cada 3 a 6 meses. Por el cuadro de tuberculosis pulmonar propongo que se continúe con el tratamiento antibacilar, asociado un tratamiento de recuperación nutricional, y una vez en condiciones, propongo que se replantee la posibilidad de realización de una tiroidectomía con análisis anatomopatológico de la pieza quirúrgica, que permita descartar la presencia de malignidad.

Respecto al compromiso abdominal, no puedo descartar al momento que se trate de una causa tumoral o de diseminación de la tuberculosis, por lo que considero que se debe realizar una endoscopia digestiva. 

Por último, ya que este caso clínico ha presentado numerosos cambios y nuevos hallazgos a lo largo de los días, lo cual nos ha hecho poner en constante práctica el razonamiento clínico, propongo que se realice un abordaje multidisciplinario, que incluya no solamente al servicio de Clínica Médica, sino también a los servicios de Endocrinología, Cirugía, Infectología, Gastroenterología, Diagnóstico por imágenes y Trabajo Social (para lograr un adecuado contacto con el centro de salud de referencia, que permita realizar un seguimiento de los familiares de la paciente para un adecuado estudio, prevención y profilaxis de la tuberculosis).

Considero además muy importante la presencia del equipo de psicología y de los familiares, para lograr una adecuada contención y acompañamiento de la paciente, la cual presenta un cuadro clínico que ha generado numerosos interrogantes a lo largo de los 14 días de internación, que se han podido ir resolviendo, pero que actualmente nos plantea nuevos interrogantes y nuevos desafíos diagnósticos.

 

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