Sus implicaciones para la atención de la salud | 17 AGO 18
¿Qué son la "carga y sobrecarga cognitiva"?
Cuando una persona está sobrecargada de información o atascada por la distracción causada por información innecesaria sus habilidades cognitivas se reducen
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Autor: Elizabeth Harry, MD, SFHM, Read G. Pierce, MD, Patrick Kneeland, MD, Grace Huang, MD, Jason Stein, MD, SFHM & John Sweller, PhD Fuente: NEJM Catalyst Cognitive Load and Its Implications for Health Care

Introducción

La atención médica moderna es compleja, y esa complejidad está aumentando debido a los avances en la investigación, las nuevas tecnologías, el aumento de las complejidades en la prestación de atención interdisciplinaria y la evolución de las estructuras regulatorias y de pago. Nuestra capacidad para procesar grandes cantidades de información, sin embargo, se ha mantenido constante.

La ciencia cognitiva puede ofrecer marcos útiles para comprender cómo ayudar a los médicos a procesar un cuerpo de información en constante crecimiento. La teoría de la carga cognitiva puede ser útil, ya que describe cómo los seres humanos filtran, procesan, almacenan y recuperan la información necesaria para la toma de decisiones.

Cuando una persona está sobrecargada de información o atascada por la distracción causada por información innecesaria, la capacidad de integrar información nueva e importante o alterar la información almacenada se vuelve limitada, con implicaciones directas para nuestra capacidad de aprender y llevar a cabo la atención del paciente".

La memoria de trabajo es un recurso limitado cuando se trata de información novedosa, pero ilimitada cuando se trata de información familiar.

Primero, recopilamos nueva información leyendo, escuchando o imitando a otros. La mayor parte de nuestra educación formal comprende este tipo de adquisición de datos. Almacenamos el conocimiento en la memoria a largo plazo. Cuando necesitamos esta información para tomar decisiones clínicas, la recuperamos de la memoria a largo plazo, la procesamos a través de la memoria de trabajo y la ponemos a la vanguardia del conocimiento para la atención clínica. Simultáneamente, procesamos los datos del entorno a través de la memoria de trabajo para tomar las medidas adecuadas.

Una idea clave de la ciencia cognitiva es que tanto la información nueva como el conocimiento existente que debe recuperarse deben pasar por la memoria de trabajo. De acuerdo con la teoría de la carga cognitiva, la memoria de trabajo es un recurso limitado cuando se trata de información novedosa, pero ilimitada cuando se trata de información familiar.

Como consecuencia, cuando un individuo está sobrecargado de información o atascado por la distracción causada por información innecesaria, la capacidad de integrar información nueva e importante o alterar la información almacenada se vuelve limitada, con implicaciones directas para nuestra capacidad de aprender y atender al paciente.

Visión general de la teoría de la carga cognitiva

La teoría de la carga cognitiva describe los factores que influyen en la ocupación de la memoria de trabajo.

  1. La carga cognitiva intrínseca es el "peso" cognitivo de la información o tarea, determinada por la complejidad del material que se procesa, y esto es fijo. Un caso más difícil o un procedimiento muy complicado tienen una carga intrínseca más alta que un caso o procedimiento más sencillo.
     
  2. La carga cognitiva externa es la carga mental impuesta por la organización de la información o una tarea. Por ejemplo, una unidad mal organizada, donde uno debe ir a múltiples ubicaciones para adquirir los materiales necesarios para un procedimiento, impone una carga externa innecesaria. Cuando aumenta la carga externa, se roba a la memoria de trabajo limitada, lo que reduce la capacidad de los seres humanos de prestar atención a información compleja.

La estandarización y la simplificación reducen la carga externa. Por ejemplo, los kits en línea central disminuyen la carga extra al reunir todo lo necesario en un solo lugar. Del mismo modo, un registro de salud electrónico puede mostrar todos los datos relacionados con la diabetes de un paciente en una pantalla, disminuyendo la carga de acceso a la información y liberando la memoria de trabajo para procesar los datos clínicos.


The Emergency Room by Jose Perez

Implicaciones para el diseño del flujo de trabajo del hospital

Con el aumento de la complejidad viene un mayor agotamiento cognitivo para los proveedores de primera línea. Esto se debe a dos fenómenos bien descritos por la teoría de la carga cognitiva.

  • El primer efecto de atención dividida se produce cuando los médicos deben interactuar con múltiples fuentes para adquirir y sintetizar información esencial para completar un encuentro clínico. Ejemplos de esto son cuando los médicos deben acceder a varios sistemas electrónicos de información, a varias partes de uno solo o a varios miembros del personal del hospital para recopilar datos o ideas necesarias sobre un caso del paciente. Una historia clínica electrónica que organiza información relevante del paciente para una enfermedad en una ventana reduce la redundancia de la presentación de datos y elimina la atención dividida".
     
  • El segundo colaborador es el efecto de redundancia, cuando la misma información se presenta simultáneamente de múltiples maneras. Los médicos a menudo reciben notificaciones de la información idéntica a través de una página, una llamada por separado del laboratorio, una bandera en la página del laboratorio y un correo electrónico, todo en nombre de la seguridad del paciente. Estas notificaciones bienintencionadas crean más ruido o una carga cognitiva extraña, lo que dificulta que los médicos procesen otros datos. Además, estas alertas interrumpen los procesos de trabajo no relacionados, por ejemplo, un médico que trata de ingresar órdenes para un paciente enfermo puede distraerse con una alerta notificándole sobre una alergia a medicamentos que ya ha discutido con el paciente y el personal de la farmacia.

La redundancia se puede mitigar estableciendo un flujo de trabajo único para las notificaciones urgentes que sea confiable y no se duplique en múltiples líneas de servicio. El argumento de que la seguridad del paciente necesita estas notificaciones múltiples no tiene en cuenta la variabilidad en la confiabilidad de cada parte que contacta al médico con la información o el impacto de estas notificaciones en otras piezas de datos críticos que el médico está tratando de procesar. Un solo flujo de trabajo reduciría la redundancia y disminuiría el impacto del efecto de división de la atención de estas notificaciones.

Soluciones para el agotamiento cognitivo

Cuando desviamos nuestra atención de un tema a otro, hay un "parpadeo" atencional durante el cual no atendemos aproximadamente durante 90 segundos al flujo de datos

Diseñar registros electrónicos de salud y sistemas de atención de la salud con estos principios cognitivos en mente puede evitar el riesgo de sobrecargar a los médicos. Por ejemplo, una historia clínica electrónica que organiza información relevante del paciente para una enfermedad en una ventana como se describió anteriormente reduce las consecuencias del efecto de atención dividida. Un médico debería abrir solo una ventana para ver las mediciones de glucosa del paciente, los resultados de laboratorio, las dosis de medicación y las visitas clínicas relacionadas recientes. Esto reduce la redundancia de la presentación de datos y elimina la atención dividida.

Los medicamentos pueden tomar prestada una página de la industria de la aviación para abordar las interrupciones, que dividen la atención y pueden crear redundancia. El entrenamiento estándar de la industria de la aviación reconoce que cuando desviamos nuestra atención de un tema a otro, hay un "parpadeo" atencional durante el cual no atendemos aproximadamente durante 90 segundos al flujo de datos. Los equipos reciben capacitación para clasificar la urgencia de la interrupción a través de un marco compartido de la importancia de tipos particulares de interrupciones. Si la interrupción es de alta urgencia, los miembros del personal están capacitados para observar la tarea en la que están trabajando al decir en voz alta, por ejemplo, "paso 6 de la lista de comprobación de aterrizaje", proceder con la interrupción y luego volver a la tarea original. Al "marcar" la tarea, están reclutando la atención de todo el equipo para la tarea en cuestión.

En el cuidado de la salud, esto podría funcionar durante el período de hospitalización. Si un miembro del equipo médico tiene un problema urgente para discutir con el equipo durante las rondas, puede acercarse a los miembros del equipo y decirles que deben interrumpir su toma de decisiones clínicas. Luego, el equipo notará su actividad actual, "discutiendo la sobrecarga de volumen y los pesos secos recientes", por ejemplo, antes de dirigirse al miembro del equipo y responder a la necesidad urgente.

Implicaciones para la educación médica

Los estudiantes de medicina son responsables de dominar un volumen de información en constante crecimiento, por lo que también debemos desarrollar estrategias educativas que disminuyan la carga externa. Una solución es evitar presentar información de forma demasiado compleja, como diapositivas sobrecargadas y efectos gratuitos de PowerPoint. También debemos ayudar a los estudiantes a desarrollar la habilidad de distinguir la señal (carga intrínseca) del ruido (carga extraña) enseñándoles a pensar en voz alta mientras evalúan datos, formulándose preguntas como:

  • ¿Qué datos me llevan a esa conclusión?
  • ¿Qué datos no encajan con esa conclusión?
  • ¿Cuáles son los cinco a siete datos más importantes para este paciente hoy?

Esto ayuda a los alumnos a enfocarse en la información clave.

Otra estrategia es usar enfoques que optimicen la carga intrínseca para los estudiantes. Si bien la complejidad de la información no se puede modificar, los conceptos complicados se pueden espaciar a lo largo del tiempo. Esto significa presentar modelos mentales más simples, las "herramientas" de la mente que ayudan a resolver problemas y tomar decisiones, a los estudiantes noveles y agregar matices o complejidad a medida que el alumno avanza.

Los educadores pueden ayudar a los alumnos a construir modelos mentales comenzando con representaciones simplistas, incluso si son un poco inexactas, y lentamente agregan detalles a lo largo del tiempo. Este espaciado permite que se recupere la fatiga de la memoria operativa. Por ejemplo, presentar inicialmente el sistema cardíaco como dos bombas separadas puede ayudar a iluminar los fundamentos conceptuales del sistema cardiovascular, antes de pasar a su complejidad real. Esto permite a los estudiantes ampliar su modelo mental para que puedan captar información más compleja más adelante. Por el contrario, la presentación de datos complejos a los principiantes los ahogará en más datos de los que tienen el marco para procesar.

Finalmente, la neurociencia emergente está destacando estrategias de enseñanza más eficientes diseñadas para ayudar a los estudiantes a crear sus propios modelos mentales, como la visualización a través de organizadores gráficos y mapas conceptuales. Estas herramientas construyen representaciones visuales de las conexiones entre los datos que un médico con más experiencia podría tener en su mente. Por ejemplo, un equipo podría mapear todos los datos que presenta un paciente y agrupar los datos con posibles diagnósticos para representar visualmente qué datos encajan con cada diagnóstico y qué datos son atípicos.

Implicaciones para el futuro

Los esfuerzos de rediseño de la atención médica deben adaptarse a las limitaciones de la cognición humana mediante la creación de entornos óptimos para el aprendizaje, la presentación de información simplificada y flujos de trabajo menos complicados que crean rutinas y predictibilidad. Sin tales intervenciones, muchos proveedores se verán abrumados por la cantidad de pacientes que ven, la complejidad que presentan esos pacientes y los sistemas dentro de los cuales brindan atención. Con una cuidadosa atención a la teoría de la carga cognitiva, se pueden crear oportunidades para mejorar la educación, el diseño de sistemas y la práctica efectiva para mejorar el rendimiento clínico.

 

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