Datos clave para la práctia diaria | 26 AGO 18
Las 10 mejores perlas pulmonares para los médicos de atención primaria
Las perlas basadas en la evidencia en este artículo ayudarán a los médicos a conocer temas importantes de la neumonología y a orientar la decisión de derivar a sus pacientes a un neumonólogo cuando sea necesario
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Autor: Kwoh EJ; Kaneshiro CY Mayo Clin Proc. 2018; 93(8):1131-1138
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Resumen

  • Los médicos de atención primaria son quienes con más frecuencia hallan enfermedades pulmonares en los pacientes ambulatorios.
     
  • A pesar de su frecuencia, muchos médicos quizás no estén familiarizados con el diagnóstico y el tratamiento apropiados de estas enfermedades.
     
  • Las perlas basadas en la evidencia en este artículo ayudarán a los médicos de atención primaria a conocer temas importantes de la neumonología y a orientar la decisión de derivar a sus pacientes a un neumonólogo cuando sea necesario.

 

1. Los nódulos pulmonares sólidos menores de 6 mm hallados incidentalmente en la tomografía computarizada no necesitan control con estudios por imágenes en pacientes de bajo riesgo. El seguimiento opcional con estudios por imágenes se puede considerar para pacientes de alto riesgo.

Los médicos de atención primaria encuentran incidentalmente nódulos pulmonares en la tomografía computarizada (TC) cada vez con mayor frecuencia, sin el aumento concomitante del diagnóstico de cáncer de pulmón. El médico debe poder identificar qué nódulos pueden representar un cáncer pulmonar incipiente y por lo tanto necesitan estudios por imágenes.

La actualización 2017 de las guías de la Fleischner Society recomienda que para los pacientes con nódulos sólidos no calcificados menores de 6 mm, el seguimiento con TC no está indicado en adultos de bajo riesgo mayores de 35 años.

“Bajo riesgo” corresponde al riesgo estimado de cáncer menor del 5%, como propuso el American College of Chest Physicians (ACCP) y se asocia con juventud, menos tabaquismo, nódulos de menor tamaño, bordes regulares y ubicados en una zona que no sea el lóbulo superior.

Estas guías definen “alto riesgo” incluyendo el riesgo intermedio del ACCP (riesgo de cáncer del 5%-65%) y el alto riesgo (>65% de riesgo de cáncer), que se asocian con mayor edad, tabaquismo intenso, mayor tamaño de los nódulos, bordes irregulares o espiculados y ubicación en el lóbulo superior.

Las recomendaciones son las mismas incluso si hay múltiples nódulos pulmonares sólidos menores de 6 mm. Obsérvese que todas estas guías nuevas son menos intensivas que las anteriores, ya que el umbral para el control con estudios por imágenes aumentó (antes, a partir de 4 mm), eliminando así muchas TC innecesarias.

Este cambio se basa sobre evidencia de estudios de pesquisa que indican que el riesgo de cáncer en nódulos sólidos menores de 6 mm es menor del 1%, aún en pacientes considerados de alto riesgo.

Una TC a 12 meses se puede considerar opcional para los nódulos menores de 6 mm en pacientes de alto riesgo y se puede considerar más seriamente en aquellos con morfología nodular sospechosa (por ej. bordes espiculados) o ubicación en el lóbulo superior.

Para los nódulos sólidos de 6 - 8 mm, se recomienda la TC en todos los casos. El momento de efectuarla y la frecuencia de la misma dependen del tamaño, el tipo y el número de nódulos.

Para los nódulos mayores de 8 mm, es conveniente el seguimiento con estudios por imágenes cada tres meses, tomografía por emisión de positrones y TC, biopsia o la asociación de estos métodos.

Estas guías específicas son para los nódulos pulmonares hallados incidentalmente en la TC; otras recomendaciones (Lung-RADS) propuestras por el American College of Radiology son para los nódulos hallados en la pesquisa anual para cáncer de pulmón con TC de dosis bajas.

Por ultimo están las recomendaciones actualizadas para nódulos subsólidos y en vidrio molido proporcionadas en 2017 por la Fleischner Society.

2. En pacientes con reagudización de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica el tratamiento con prednisona durante 5 días es tan eficaz como el tratamiento durante 14 días

La mayor parte de las reagudizaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) reciben tratamiento ambulatorio. El empleo de glucocorticoides acelera la recuperación, mejora la función pulmonar y la oxigenación y disminuye el riesgo de recidiva.

Pero los glucocorticoides también tienen muchos efectos adversos y su empleo prolongado es un factor de riesgo independiente para el aumento de la mortalidad en las reagudizaciones de la EPOC.

El estudio REDUCE (Reducción del empleo de corticoides en el reagudización  de la EPOC) halló que en los pacientes que consultan al servicio de urgencias con reagudización aguda de la EPOC, el tratamiento con prednisona 40 mg diarios durante 5 días no fue inferior  al tratamiento durante 14 días con respecto a las tasas de rereagudización .

3. La rehabilitación respiratoria es la norma asistencial para todos los pacientes con enfermedad pulmonar crónica sintomática

Todo paciente con enfermedad pulmonar crónica que tenga síntomas o disminución de la calidad de vida debe recibir rehabilitación respiratoria. El American College of Physicians, el ACCP y la American Thoracic Society recomiendan que los médicos indiquen rehabilitación respiratoria para los pacientes sintomáticos con volumen espiratorio forzado en el primer segundo de la espiración (VEF1) menor del 50% del valor teórico.

También deben considerar la rehabilitación respiratoria para los pacientes sintomáticos con VEF1 de más del 50% del valor teórico.

Actualmente hay fuerte evidencia de que la rehabilitación respiratoria disminuye la disnea y las rehospitalizaciones, aumenta el rendimiento del ejercicio y mejora la calidad de vida relacionada con la salud.

Estos resultados son independientes del tipo de enfermedad respiratoria y no se limitan a los pacientes con EPOC. Se logran beneficios óptimos con programas de 6 a 12 semanas.

La rehabilitación respiratoria emplea un enfoque multidisciplinario personalizado para cada paciente. No tiene efecto directo sobre las limitaciones del flujo de aire o de la capacidad de difusión sino que reduce la carga respiratoria de un ejercicio determinado al mejorar la disfunción muscular periférica, la ventilación, la hiperinflación dinámica y disminuir la producción de lactato.

A pesar de estas ventajas, la rehabilitación respiratoria solo se indica en alrededor del 2% de la población con EPOC. Las derivaciones son escasas porque los médicos a menudo la ven como el último recurso para tratar a los pacientes con enfermedad respiratoria grave.

Además la rehabilitación respiratoria, que siempre se efectúa en una institución, puede ser de difícil acceso, en especial en poblaciones rurales.

Si el problema es el acceso o el transporte, es posible efectuar rehabilitación pulmonar en el domicilio del paciente. Un estudio reciente de Holland et al halló que un programa sencillo con empleo de recursos mínimos y menos supervisión directa, tuvo resultados equivalentes (capacidad de ejercicio y calidad de vida relacionada con la salud) a los de un programa tradicional en pacientes con EPOC.

En este estudio, el programa consistió en 30 minutos diarios de entrenamiento aeróbico empleando una modalidad accesible para el paciente (habitualmente caminar), entrenamiento en resistencia accesible en el medio hogareño (por ej sentarse y pararse, subir y bajar un escalón, botellas con agua como pesas para los miembros superiores).

El cumplimiento y la finalización del programa fueron significativamente mayores en el grupo terapéutico con base en el hogar en relación con los programas en instituciones.

4. La pesquisa anual del cáncer de pulmón con TC de baja dosis en personas de alto riesgo es recomendada por la mayoría de los grupos de especialistas

El National Lung Screening Trial halló que la pesquisa anual del cáncer de pulmón con TC de baja dosis en una población de alto riesgo (los participantes idóneos tenían entre 55 y 74 años que fumaron por lo menos 30 paquetes por año disminuyó la mortalidad en un 20% comparada con la pesquisa con radiografía de tórax. Ante estos resultados la mayoría de los especialistas actualizaron sus recomendaciones.

La US Preventive Services Task Force (USPSTF) actualmente recomienda la pesquisa anual con TC en baja dosis para los adultos de 55 a 80 años que fumaron por lo menos 30 años-paquete (número de cigarrillos fumado por día por número de años de tabaquismo) y actualmente son fumadores o dejaron el tabaquismo en los últimos 15 años.

La American Association for Thoracic Surgery recomienda la pesquisa anual entre los 50 y los 79 años en pacientes con antecedentes de 20-años-paquete y además enfermedades concomitantes que producen un riesgo acumulado de cáncer de por lo menos el 5% en los 5 años siguientes (por ej, EPOC con VEF1 <70%, antecedentes de cáncer pulmonar, antecedentes familiares de cáncer  pulmonar).

Se debe informar a los pacientes acerca de la alta tasa de falso positivos y la consiguiente necesidad de más evaluación (ej, más estudios por imágenes, biopsia con aguja, broncoscopía, toracoscopía).

El 23% de las pesquisas con TC de dosis baja efectuadas en el National Lung Screening Trial, tuvieron resultados falso positivos comparados con el 6,5% de los que tuvieron pesquisa radiográfica. Se está analizando la rentabilidad de estas recomendaciones para la pesquisa.

Esta se debe suspender cuando el paciente ha pasado 15 años sin fumar.

5. La nitrofurantoína puede causar daño pulmonar grave y no se recomienda para el tratamiento supresor prolongado de las infecciones urinarias

La nitrofurantoína es un medicamento recetado con frecuencia en atención primaria. Se la emplea principalmente para tratar la cistitis aguda y para la prevención prolongada de las infecciones urinarias recurrentes.

Lo que es poco conocido es que puede causar una forma tanto aguda como crónica de reacción adversa pulmonar. Los efectos tóxicos agudos pulmonares se producen 1 a 2 semanas después de un tratamiento breve con nitrofurantoína.

Los síntomas son inicio repentino de fiebre (82%), disnea (60 %), tos (43%) y eritema (20%). Los efectos tóxicos crónicos habitualmente aparecen tras varios meses a años del tratamiento con dosis bajas y se manifiesta como el inicio insidioso de síntomas, siendo los más frecuentes disnea y tos, mientras que la fiebre es rara. En la mayoría de los pacientes con la forma aguda o crónica se observan cambios parenquimatosos en la radiografía de tórax.

La suspensión de la nitrofurantoína en general produce la resolución de los síntomas en ambas formas de afectación pulmonar. El médico debe estar atento ya que el pronóstico es excelente si se reconoce precozmente. Ante la sospecha de efectos tóxicos crónicos será necesario consultar a un neumonólogo a fin de distinguirlo de otros procesos pulmonares crónicos.

6. Los antibióticos mejoran la evolución de los pacientes con reagudización  del EPOC, pero no de los pacientes con bronquitis aguda

Las infecciones respiratorias virales son la causa más frecuente de reagudización de la EPOC. Este tema fue muy discutido, pero en la actualidad hay evidencia creciente que apoya el empleo de antibióticos (ATB) para tratar las reagudizaciones de la EPOC.

Una revisión sistemática de estudios aleatorizados controlados efectuada por Ram et al de halló que los ATB disminuían el riesgo de mortalidad a largo plazo en un 77% y de fracaso del tratamiento en un 53%.

Además, el informe 2018 de la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease sigue recomendando el empleo de ATB para pacientes que tienen los tres síntomas siguientes: aumento de la disnea, del volumen y de la purulencia de los esputos.

  • A la inversa, el empleo empírico de ATB no se recomienda para tratar la bronquitis no complicada en pacientes sin reagudización de la EPOC.
     
  • Los ATB no mejoran los síntomas ni las tasas de curación en relación con el placebo en pacientes con bronquitis aguda y antecedentes de EPOC.
     
  • El empleo de ATB en la bronquitis aguda se debería limitar a los casos en los que se sospecha un germen específico o en pacientes con aumento del riesgo de complicaciones.
7. Nunca es demasiado tarde para dejar de fumar

El Lung Health Study, fue un importante estudio aleatorizado que validó las ventajas significativas de dejar de fumar. En este estudio, el desarrollo de obstrucción clínicamente significativa de las vías respiratorias se previno en gran parte en los que dejaron de fumar en comparación con los que no lo hicieron.

Las diferencias en la función pulmonar (VEF1) aumentaron progresivamente entre aquellos que dejaron de fumar y los que no lo hicieron –en los primeros se produjo una disminución del VEF1en el curso de 5 años de 72 ml, mientras que en los que continuaron fumando el VEF1 disminuyó 301 ml.

Además, el cese del tabaquismo se asoció con reducciones significativas de muerte y de enfermedad coronaria; el tabaquismo se asoció con el 50% - 70% de mayor riesgo en estos criterios de valoración.

Si se dedican suficientes recursos para dejar el cigarillo, se pueden lograr tasas de éxito a largo plazo de hasta el 25% - 35%.

La combinación de farmacoterapia e intervenciones conductuales es el mejor enfoque. Los fármacos de primera línea son el tratamiento de reemplazo de la nicotina, la vareniclina y el bupropión. También la consultoría conductual es eficaz, tanto la individual como la grupal.

Se halló que incluso períodos muy breves de consultoría (3 minutos o menos) son más eficaces que solo el consejo de dejar el cigarrillo. La recaída del tabaquismo es muy frecuente, y la evaluación continuada es esencial. incluso después de que los pacienes refieran que dejaron de fumar. Se debe aconsejar a todos los fumadores que dejen el cigarrillo y ofrecerles consultoría.

8. La espirometría normal no descarta el diagnóstico de asma.

La prueba de provocación bronquial negativa no excluye de manera fidedigna el diagnóstico de asma

El diagnóstico definitivo de asma exige la comprobación de obstrucción variable del flujo de aire espiratorio además de síntomas respiratorios compatibles con el asma, entre ellos tos, sibilancias y disnea. No obstante, los pacientes con asma que no tienen estos síntomas en el momento de su evaluación a menudo tienen una espirometría normal.

Por lo tanto la espirometría normal no descarta el diagnóstico de asma. Cuando los pacientes tienen síntomas, la limitación del flujo aéreo produce disminución del VEF1 y del índie VEF1- capacidad vital forzada (CVF).

El valor diagnóstico aumenta con la inclusión de la prueba de provocación bronquial, como la prueba de provocación con metacolina, porque los pacientes con asma son hipersensibles a estos estímulos. Los resultados negativos de la prueba de provocación bronquial (falta de disminución importante de la VEF1 con la dosis más alta de metacolina) excluyen fiablemente el diagnóstico de asma.

Se obtiene más información al evaluar el grado de respuesta a un broncodilatador, que se efectúa tras la espirometría inicial sin provocación bronquial.

La respuesta positiva al broncodilatador (aumento de VEF1 y/o CVF en el 12% o más y por lo menos 200 ml) puede apoyar el diagnóstico de asma porque la limitación del flujo aéreo debida al asma debe mostrar cierto grado de reversibilidad tras el tratamiento breve con un broncodilatador.

Sin embargo, la respuesta positiva al broncodilatador no es suficiente para diagnosticar definitivamente el asma , ya que esta respuesta se puede ver con otras enfermedades pulmonares como EPOC, bronquiectasias y bronquiolitis.

9. Reconozca los signos y síntomas clásicos de EPOC. Emplee la espirometría para establecer el diagnóstico de EPOC en los pacientes sintomáticos

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es la tercera causa de muerte en los E.E.U.U. Una vez que el paciente experimenta una reagudización  de la EPOC es más proclive a experimentar reagudizaciones a futuro, disminución de la función pulmonar, disminución de la tolerancia al ejercicio, peor calidad de vida y aumento del riesgo de muerte.

Los siguientes son indicadores clave para considerar el diagnóstico de EPOC:

  • disnea persistente y progresiva
  • tos crónica
  • producción crónica de esputos
  • antecedentes de factores de riesgo (por ej, exposición al humo del cigarrillo, polvos, sustancias químicas en el trabajo, polución)
  • antecedentes familiares de EPOC

Se debe buscar y tratar enfermedades crónicas concomitantes, como enfermedad cardiovascular y cáncer de pulmón, porque son frecuentes en pacientes con EPOC y pueden afectar independientemente la morbimortalidad.

La espirometría es necesaria para diagnosticar la EPOC. La presencia de un índice FEV1:CVF menor de 0,70 posbroncodilatador confirma la limitación del flujo aéreo y de esta manera el diagnóstico de EPOC en pacientes con síntomas y exposiciones importantes.

En 2016, la USPSTF reiteró su recomendación de no efectuar la pesquisa sistemática de EPOC en adultos asintomáticos, citando una revisión sistemática de la literatura médica de Guirguis-Blake et al, que no halló evidencia directa para determinar la utilidad y los perjuicios de la pesquisa de la EPOC en adultos asintomáticos.

En pacientes con síntomas respiratorios se debe obtener la espirometría para diagnosticar la obstrucción del flujo aéreo. Esta es una recomendación fuerte incluida en la actualización más reciente de las guías del American College of Physicians, ACCP y American Thoracic Society.

Asimismo, las guías de la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2018 recomiendan que se debe considerar la EPOC y efectuar espirometría ante cualquiera de los indicadores antes mencionados en una persona mayor de 40 años.

10. Viajar en avión puede ser seguro para pacientes con enfermedad pulmonar grave, pero se los debe evaluar previamente.

Los pacientes con enfermedad pulmonar tienen aumento del riesgo de urgencias médicas debido a la limitación de su capacidad para compensar los efectos de la disminución de la presión de la cabina.

Según las reglamentaciones, los aviones deben mantener la presión parcial de oxígeno correspondiente a una altitud maxima de 2438 metros, que equivale a respirar aproximadamente oxígeno al 15% (comparado con el 21% a nivel del mar).

A diferencia de las personas sanas, los que sufren enfermedad pulmonar pueden tener una reserva limitada para compensar por la menor presión parcial de oxígeno.

En 2011, la British Thoracic Society (BTS) publicó guías actualizadas para la evaluación de pacientes con enfermedad pulmonar antes de un viaje en avión.

Tras repasar los datos de varios estudios, determinaron que variables como la saturación de oxígeno en reposo y a nivel del mar y la VEF1 no parecen pronosticar con exactitud hipoxemia o complicaciones durante o después de un viaje en avión en pacientes con enfermedad respiratoria.

Este dato llevó a la BTS a actualizar sus guías para manifestar que no hay un umbral confiable en estas variables que determine la seguridad de los viajes aéreos y la necesidad de oxígeno durante el vuelo (guías anteriores recomendaban emplear estas variables).

En general, los pacientes deben estar estables y recobrados de cualquier reagudización reciente antes de viajar. Además, los médicos deben considerar la experiencia de vuelo previa del paciente y la duración del vuelo.

Se recomienda evaluar a  aquellos con las enfermedades siguientes con anamnesis y examen físico como mínimo: EPOC grave (VEF1 <30% del valor normal) o asma, enfermedad restrictiva grave (capacidad vital

<1 l), enfermedad pulmonar ampollosa, fibrosis quística, neumotórax reciente o comorbilidad con problemas que empeoran por la hipoxemia (por ej, cardiopatía), riesgo de tromboembolia venosa o tromboembolia previa, intolerancia anterior a los viajes en avión con síntomas respiratorios graves, necesidad preexistente de oxígeno o apoyo de respirador, y dentro de las 6 semanas del alta del hospital por una enfermedad respiratoria aguda.

Además, se puede derivar a los pacientes con alguno de estos factores de riesgo para una prueba de simulación de hipoxia por altitud (HAST por las siglas del inglés), que es útil para evaluar a pacientes con enfermedad pulmonar antes de un viaje en avión. Se administra una mezcla hipóxica de gas que replica la presión parcial de oxígeno inspirado a 2438 metros durante el vuelo.

Se recomienda oxígeno durante el vuelo si Hast produce una PaO2 menor de 50 mm Hg o una saturación de oxígeno capilar periférico menor del 85%. En ese caso, la decisión del viaje debe tener en cuenta el enfoque práctico y la evaluación del médico y finalmente se debe dejar en claro que el paciente asume la responsabilidad de decidir volar.

Por último, la prueba HAST se puede emplear para evaluar el aumento de la necesidad de oxígeno entre pacientes que ya necesitan aporte complementario de oxígeno durante largo tiempo. Si no es posible efectuar esta prueba, una alternativa es aumentar el flujo de oxígeno 1 - 2 l/min por encima de las necesidades basales del paciente durante el vuelo.

Las guías BTS señalan las siguientes contraindicaciones a los vuelos comerciales:

tuberculosis infecciosa, neumotórax con pérdida persistente de aire, hemoptisis y necesidades basales de oxígeno a nivel del mar mayores de 4 l/min. Si el paciente necesita oxígeno, se debe notificar a la aerolínea con 48 hs de anticipación.

CONCLUSIÓN

Los médicos de atención primaria son quienes con frecuencia hallan las enfermedades pulmonares. La identificación temprana y el tratamiento apropiado son eficaces para reducir la considerable morbimortalidad a menudo asociada con las enfermedades pulmonares.

*Traducción y resumen objetivo Dr. Ricardo Ferreira

 

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