Un cambio de paradigma | 28 JUL 18
Toma de decisiones en los atletas con enfermedad cardíaca
Cada vez más se considera que la decisión de que los atletas con enfermedad cardíaca sigan participando o no en deportes de competencia debe basarse en la valoración del riesgo de cada sujeto en particular.
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Autor: Baggish A, Ackerman M, Lampert R Fuente:  Circulation 136(17):1569-1571, Oct 2017

En los Estados Unidos, el número de jóvenes de ambos sexos que practican deportes de competencia es sumamente alto. En la mayoría de los casos, la participación en este tipo de actividad física es, sin duda, muy favorable en términos del bienestar físico y emocional y la función cognitiva.

Sin embargo, en una minoría de jóvenes atletas, aparentemente sanos, con enfermedad cardiovascular (ECV) subclínica, este hábito puede asociarse con consecuencias muy graves, incluida la muerte súbita. El rastreo apropiado y la vigilancia clínica durante las prácticas de entrenamiento y competencia permiten identificar aquellos deportistas con ECV no diagnosticada.

En los atletas con diagnóstico de ECV, la decisión de permitir o no la participación en deportes es muy difícil de tomar, y la conducta que se adopte, por lo general, se mantiene a largo plazo. La valoración apropiada de los pacientes permite reducir el riesgo de muerte súbita en el contexto de las actividades deportivas y, a su vez, evita restricciones innecesarias, sumamente perjudiciales para los jóvenes atletas.

Sin embargo, este proceso es sumamente complejo para el enfermo, sus familias, los médicos, las autoridades escolares y las organizaciones deportivas. En este escenario, el American College of Cardiology (ACC), la American Heart Association (AHA), y la Heart Rhythm Society (HRS) han establecido recomendaciones específicas para los atletas con ECV franca.

En el consenso de la 36thBethesda Conference de 2005 se describen numerosas ECV, para las cuales se determina, de manera binaria (si/no), la aptitud para la participación en deportes, con un patrón de conducta muy paternalista, ya que los responsables de tomar decisiones permiten o no la práctica de actividad física de competencia, sin considerar o considerando muy poco las consecuencias sobre el enfermo. Este abordaje de basó en el fallo de la corte en el caso del deportista Knapp y la Northwestern University.

Las recomendaciones de la 36thBethesda Conference de 2005 fueron reemplazadas, en 2015, por las guías del ACC/AHA/HRS. En las pautas nuevas se abandona el abordaje binario para la toma de decisiones en relación con la participación en el deporte y se lo reemplaza por un algoritmo basado en el sistema contemporáneo de clase y nivel de la evidencia para las recomendaciones clínicas.

Los profesionales y los enfermos pueden discutir los posibles riesgos; la decisión final se adopta de manera individual

En la actualidad, este proceso es muy utilizado en las guías de cardiología; en el caso que se discute en esta oportunidad, la recomendación de clase I sugiere que el sujeto es apto para la práctica de deportes, las recomendaciones de clase IIA y IIB sugieren que el individuo podría ser apto, pero el riesgo debe ser evaluado de manera individual, en tanto que la recomendación de clase III indica que el atleta no debería continuar practicando deportes.

En diversas ECV, por ejemplo en el síndrome de QT prolongado, y en los pacientes que tienen desfibriladores cardioversores implantables, el deporte estaba estrictamente prohibido, mientras que las guías actuales proponen la recomendación de clase II, un fenómeno que refleja cierta incertidumbre, tanto clínica como científica. En este caso, los profesionales y los enfermos pueden discutir los posibles riesgos; la decisión final se adopta de manera individual.

Sin embargo, en el documento reciente de la AHA/ACC/HRS figuran 84 situaciones clínicas con recomendación de clase II, entre 253 diagnósticos y situaciones clínicas.

Las guías anteriores se basaron en la opinión de expertos, ya que no se disponía de información científica suficiente para los atletas con ECV. Los estudios más recientes de observación, no obstante, sugieren que el riesgo asociado con ciertas ECV podría ser inferior al considerado con anterioridad.

El sistema actual de recomendaciones por clase se utiliza ampliamente en cardiología, debido a que para muchas situaciones, la información disponible no es suficiente para establecer pautas firmes. Por lo tanto, las decisiones deben ser compartidas con los pacientes y las restantes partes interesadas.

Además, cada vez se acepta más que las decisiones clínicas deben ser tomadas, de manera compartida, por el enfermo, sus familiares y los profesionales y el médico cumple un papel fundamental en orientar las decisiones del paciente, por lo cual debe explicar meticulosamente al enfermo los riesgos y beneficios de todas las opciones posibles.

Si bien en las normas de 2015 del ACC/AHA/HRS no se incluye, de manera directa, la toma compartida de decisiones, este abordaje está fuertemente recomendado para el asesoramiento de los atletas con ECV. En el proceso de la toma de decisiones deberían participar, también, los familiares, los sistemas de salud, las escuelas y las organizaciones deportivas.

Cabe destacar que este tipo de abordaje comenzó antes de la publicación de las guías de 2015, cuando se dispuso de información acerca de los desenlaces clínicos de pacientes con síndrome de QT prolongado con tratamiento óptimo y de enfermos con desfibriladores cardioversores implantables, estudiados en el contexto del Implantable Cardiac Defibrillator Sports Registry, quienes decidieron continuar la práctica competitiva de deportes, a pesar de las sugerencias en su contra. No obstante, se requieren más estudios para establecer conclusiones firmes para otras ECV.

Las consecuencias clínicas y sociales del cambio mencionado, en términos del asesoramiento de los atletas con ECV, todavía no se conocen con precisión. De hecho, en el escenario en el cual las decisiones se tomaban sobre la base de recomendaciones bien definidas, el abordaje era más sencillo, aunque probablemente no fuera el más apropiado para cada atleta.

Las autoridades basaban sus decisiones en la presencia de respuestas afirmativas o negativas, en las normativas vigentes. Con el nuevo paradigma, la aptitud de los atletas con enfermedad cardíaca para la participación en deportes de competencia “puede ser considerada”, y la decisión final debería ser consensuada entre el enfermo, el profesional y las organizaciones escolares o deportivas.

Las incertidumbres médicas y legales, sin embargo, deberían ser vistas como nuevas oportunidades y no como obstáculos, ya que la decisión de participar o no en competencias deportivas sería más atinada si se consideraran los aspectos concernientes a cada deportista en particular.

El abandono de la actitud paternalista podría favorecer a muchos atletas, en quienes la indicación de restringir la actividad deportiva podría no ser la decisión óptima, además de asociarse con consecuencias muy desfavorables para todas las partes involucradas. El objetivo final, con este nuevo paradigma, es adoptar la mejor decisión, garantizando la seguridad del deportista, sin restricciones innecesarias.


Introducción Autoevaluación: ¿Cuál de los siguientes enunciados es correcto para los atletas con enfermedad cardíaca, en relación con la participación en deportes de competencia?

Autoevaluación: La decisión de permitir o no que los atletas con ciertas enfermedades cardíacas sigan participando en deportes de competencia sigue siendo tema de discusión.

Resp. 1: Los atletas con síndrome de QT largo no deben seguir realizando este tipo de actividad deportiva.

Resp. 2: Los atletas con desfibriladores y cardioversores implantables no deben seguir realizando este tipo de actividad deportiva.

Resp. 3: Ambos enunciados son correctos.

Resp. 4: En ambos casos, la decisión debe basarse en la valoración del riesgo de cada enfermo en particular.

Resp. 5: La decisión sólo puede ser tomada por las organizaciones deportivas.

Resp. Correcta: 4

Fundamentos: Según las pautas más recientes del American College of Cardiology, la American Heart Association, y la Heart Rhythm Society, ninguna de estas entidades representa per se una contraindicación absoluta para la continuidad de la actividad deportiva.

Conceptos:

Atletas con Enfermedad Cardíaca:

En 2015, el American College of Cardiology, la American Heart Association, y la Heart Rhythm Society han establecido nuevas recomendaciones para los atletas con enfermedad cardiovascular franca. En este contexto, ciertas entidades, por ejemplo el síndrome de QT largo y la presencia de desfibriladores cardioversores, no representan per se contraindicaciones absolutas para la continuidad de la actividad deportiva.

 SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica
 

 

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