Oximetría y auscultación en la detección de cardiopatías congénitas

Introducción

Las cardiopatías congénitas (CCs) son una de las principales causas de muerte infantil en todo el mundo y afectan a 8 de cada 1000 nacidos vivos.¹ Aproximadamente 1 a 2 de cada 1000 recién nacidos tienen una CC crítica (CCC), que se define como una CC que causa la muerte o necesita intervención en el período neonatal.

Los neonatos con una CCC se benefician más con la detección temprana.² Debido a esto, las CCCs se convirtieron en el objetivo de los esquemas de detección en los países desarrollados, y la oximetría de pulso (OP) se confirmó como un examen efectivo, con moderada sensibilidady alta especificidad.^{3 - 7}

Sin embargo, la OP detecta solo lesiones conhipoxia. Los casos más simples pero serios de CC, como las lesiones obstructivas izquierdas severas y las grandes lesiones de shunt de izquierda a derecha, no pueden ser reconocidas de manera lo suficientemente precoz por OP para evitar la insuficiencia cardíaca, el colapso o incluso la enfermedad pulmonar vascular irreversible en una etapa posterior.⁸ Por lo tanto,todas las CCs principales (aquellas que causan la muerte o que requieren intervención durante infancia, incluyendo la CCC y los defectos graves) deben considerarse como objetivos principales de la detección neonatal⁹   

En 2014, los autores reportaron el primer estudio prospectivo a gran escala de pesquisa de CC neonatal en China y propusieron que los beneficios de la OP registrados en países de altos ingresos podrían también trasladarse con éxito a China; también sugirieron que la OP usada en conjunto con la evaluación clínica podríaser implementada con éxito en escenarios hospitalarios comunes con pocas barreras, y la combinación de la OP conla evaluación clínica llevó a una altatasa de detección de CCs mayores y CCCs.

Es importante destacar que en un análisis post hoc, los auto resobservaron que la OP combinada con soplo cardíaco tenía la misma sensibilidad que la OP más la evaluación clínica en la detección de CC mayor (90%) y CCC (93%),mientras que la tasa de falsos positivos (TFP) fue significativamente menor (2,4% vs2,7% para CC mayor, P <0,0001, y 2,5% vs 2,9% para CCC, P <0,0001), lo que sugiere que la OP más la auscultación cardiaca puede ser una estrategia de pesquisa de CC mayor.

Con este estudio, los autores intentaron investigarla precisión y viabilidad de agregar la auscultación cardíacaa la OPcomo un método de detección deCC mayor asintomática, con la esperanza de proporcionar una referencia más completa para una política de pesquisa de rutina de CC neonatal.

Métodos

Diseño del estudio y participantes

Se llevó a cabo un estudio prospectivo observacional multicéntrico de pesquisa en 13 hospitales entre el 1 de julio de 2012 y el 31 de diciembre de 2014, y en 2 hospitales entre el 1 de febrero de 2013 y el 31 de diciembre de 2014, en Shanghai. De los 15 hospitales, 8 eran urbanos y 7 eran suburbanos; 5 eran hospitales terciarios y 10 eran secundarios.

Diez hospitales (67%) tenían ecocardiografía disponible en el lugar,mientras que los hospitales restantes derivaban a los neonatos con resultados positivos de la pesquisa al Hospital de Niños de la Universidad de Fudan (HNUF) para un ecocardiograma diagnósticogratis. Se incluyeron todos los recién nacidos asintomáticos consecutivos (independientemente de la edad gestacional), pero los recién nacidos condiagnóstico prenatal de CC fueron excluidos del análisis del estudio actual.

Este estudio fue aprobado por el comité de ética del HNUF. Se obtuvo el consentimiento informado oral delos padres de los participantes.

Procedimientos

La metodología de pesquisa, los criterios de medición de OP, y la definición de la severidad de la CC fueron los mismos que en el estudio anterior de los autores, ⁹pero en este estudio, solo evaluaron a los neonatos asintomáticos, y las modalidades de pesquisa incluidas solo fueron OP y auscultación cardíaca. Se llevó a cabo la auscultación cardíaca e inmediatamente el mismo clínico realizó la OP. Se definió un resultado de pesquisa positivo como la presencia de cualquier anormalidad en los 2 exámenes.

Los neonatos que fueron evaluados positivamentepara CC fueron derivados para realizar ecocardiografía dentro de las 24 horas de la pesquisa. El HNUF fue responsable de la confirmación del diagnóstico por ecocardiografía para neonatos con resultado de pesquisa positivo y delseguimiento de todos los bebés con CC.

Los casos falsos negativos de CC fueron estimados usando los siguientes métodos. Para bebés que tenían resultados de pesquisa negativos, el seguimiento clínico se realizó a las 6 semanas de vida,en combinación con comentarios de los padres sobre síntomas cardíacos como cianosis, taquipnea y dificultad para la alimentación o diagnóstico de CCen cualquier hospital después de que el niño fue dado de alta del hospital donde nació.

Además, los primeros 27201 neonatos consecutivos que fueron pesquisados como negativos fueron seguidos vía telefónica al año de edad, para determinar si el niño tenía síntomas cardíacos o fue diagnosticado con CC en otros hospitales.

Análisis estadístico

Se calculó la sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivos y negativos, y tasas de probabilidad positiva y negativa para OP sola y en combinación con la auscultación cardíaca. Se calculó el intervalo de confianza del 95% para la sensibilidad y la especificidad por el método de Wilson.

Se utilizó el test de McNemar para comparar las diferencias en la sensibilidady especificidad. Se realizó un modelo de regresión logística para probar la tendencia de las TFPs en 7 intervalos de tiempo durante los cuales se realizó la pesquisa. Luego se realizó un análisis de ?2 de descomposición para identificar la diferencia de las TFPs entre intervalos de tiempo.

Resultados

El rendimiento completo de la pesquisa con OP más auscultación cardíaca

Los 15 hospitales que participaron en el estudio fueron capaces de completar la pesquisa rutinaria de CC y completar o derivar para ecocardiografía de manera oportuna yde manera efectiva, con una tasa de pesquisa de 94% a 99,8%. No hubo diferencia en los resultados de pesquisa positiva entre los hospitales (1,1% -1,8%, P>0,05).

Entre 172865 partos consecutivos, 4108 niños condatos de pesquisa incompletos, 90 bebés con CC mayor (28 bebés con CCC y 62 bebés con CC grave) identificados prenatalmente, y1385 recién nacidos sintomáticos fueron transportados a la UCIN sin pesquisa en los hospitales de nacimiento (92 niños con CC mayor, incluyendo34 con CCC y 58 con CC grave entre ellos) fueron excluidos para el análisis de la precisión de la pesquisa.

En total, se pesquisaron 167190 recién nacidos asintomáticos utilizando el protocolo de pesquisa estándar. Hubo 88941 varones (53,2%)y 78249 niñas (46,8%). La mediana de edad de la OP más la pesquisa de auscultación cardíaca fue de 26 horas (rango 6-72 horas). De 167190 bebés asintomáticos, se identificaron 1170 conCC (incluidos 42 con CCC y145 con defectos serios) antes del alta.

Ciento cincuenta y seis pacientes adicionales con CC(incluyendo 2 con CCC y 14con CC grave) fueron diagnosticados más tarde por el seguimiento clínico, el relato de los padresy la revisión telefónica.

Sensibilidad de la pesquisa de CC mayor utilizando OP más auscultación cardíaca

La adición de la auscultación cardíacaa la OP mejoró significativamente la sensibilidad de la pesquisa

La OP sola como método de pesquisa detectó 34 de 44 (77,3%) casos de CCC, pero solo 90 de 203 (44,3%)casos de CC mayor. La OP más la auscultación cardíaca detectó 42 de los 44casos (95,5%) de CCC y 187de los 203 casos (92,1%) de CC mayor. La adición de la auscultación cardíacaa la OP mejoró significativamente la sensibilidad de la pesquisa tanto para la CCC como para la CC grave.

TFP para la pesquisa de la CC mayor mediante el uso de OP más auscultación cardíaca

El TFP general fue del 1,2% para CCC y del 1,1% para CC mayor. Entre 1860 niños con resultados de pesquisa falsos positivos, 74 (4,3%) fueron remitidos a la UCIN para tratamiento posterior. Entre ellos, 57 pacientes con pesquisa positiva con OP tenían sepsis (32), neumonía (18),hipoglucemia (4), ictericia (2) y enterocolitis necrotisante (ECN) (1).

Doce pacientes seleccionados positivos con soplo cardíaco tenían neumonía (4), ictericia (2), sepsis (1), ECN (1) y diarrea (1). Cinco pacientes con pesquisa positiva tanto con OP como con soplo cardíaco tenían neumonía (3),sepsis (1) y ECN (1).

La TFP general para la detección de CC mayor fue 0,1% para OP sola. Para evaluar si la tasa varió de acuerdo con el momento de la pesquisa, clasificaron el momento de la pesquisa de OP en 7 intervalos de tiempo. El análisis mostró la ventana de tiempo óptima y factible para la pesquisa de CCpor OP. La TFP para OP tendió a disminuir con la edad del recién nacido en la pesquisa (P <0,0001; odds ratio total de falsos positivosa verdaderos negativos: 0,8; intervalo de confianza del 95% de 0,7-0,8).

El análisis de descomposición X² mostró que la TFP en los 4 primeros intervalos de tiempo fueron significativamente más altos que los otros (P <0,0001); sin embargo, la TFP en los intervalos de tiempo quinto, sexto y séptimo no difieren uno del otro (P = 0,139 para 36-48 horas,P=0,198 para 49-60 horas, y P=0,907 para 61-72 horas).

Discusión

Prevalencia de CCs mayores

Aunque la prevalencia de CC demostró significativas diferencias geográficas, ^{10, 11} que podrían tener componentes ambientales como el estado nutricional y la exposición a teratógenos además de factores genéticos, en este estudio los autores no muestran una diferencia significativa en la prevalencia de CC mayor comparada con el estudio previo.

La CC mayor incluye CCC y defectos graves como se define en ambos estudios de los autores. En el estudio actual, que se realizó en 15 hospitales en la ciudad de Shanghai, se detectaron 44 bebés con CCC y 159 lactantes con CC grave de aquellos neonatos asintomáticos, mientras que otros 34 niños con CCC y 58 niños con CC grave se identificaron a partir de aquellos recién nacidos sintomáticos que fueron transportados a la UCIN del HNUF sin pesquisa en las maternidades; hubo 28 casos de CCC y 62 casos de CC grave identificados prenatalmente.En total, hubo 385 casos de CC mayor entre los 172865 recién nacidos consecutivos en la cohorte actual, y la prevalencia general de CC mayor fue de 2,23 ‰ (385 de 172865).

En el estudio previo de los autores, que fue llevado a cabo en 18 hospitales de 10 provincias en China, hubo 357 casos de CC mayor (157 críticos y 173 serios tanto de niños asintomáticos como sintomáticos y 27 casos de CC mayor diagnosticados prenatalmente) entre 130282 recién nacidos consecutivos en el cohorte, y la prevalencia general de CC mayor fue de 2,7 ‰ (357 de130282). La prevalencia general de CC grave en el estudio actual se ve un poco más baja que en el estudio anterior, pero la prevalencia de CC en ambos estudios no fue estadísticamente diferente (P=0,05).