Un ensayo clásico y fundamental que muy pocos han leído | 25 ABR 18
Alostasis: otro modelo para pensar las enfermedades prevalentes
Las principales enfermedades como la hipertensión esencial y la diabetes tipo 2 obedecen a causas que el modelo de homeostasis no puede explicar. Se propone un modelo alostático que cambia el modo de pensar la clínica
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Fisiopatología de la alostasis

Fisiopatología de la alostasis

Hipertensión: adaptación a la vigilancia sostenida

Aproximadamente un cuarto de los adultos de EE. UU. son hipertensos (presión arterial > 140/80 mm Hg en mediciones repetidas). Algunos casos surgen de fenotipos identificablemente defectuosos (p. Ej., (Wilson et al., 2001), pero el 95% se clasifican como hipertensión "esencial": causa desconocida (Zhu et al., 2002).

La prevalencia es mayor para los afroamericanos que para los blancos (32% vs. 23%; Carretero y Oparil, 2000a). Esta diferencia de casi 40% se atribuye comúnmente a la genética, pero esto parece dudoso porque los antepasados de los negros estadounidenses no eran hipertensos (Waldron, 1979). Además, la hipertensión parece estar más fuertemente asociada con varias fuentes de estrés social, más que con la raza per se.

Por lo tanto, sus principales secuelas (muerte por enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular y aterosclerosis) son más prevalentes para los hombres divorciados frente a los casados y para grados de empleo bajo vs. alto, por factores tan grandes o mayores que para la raza (Figura 11). De modo que si en Cleveland hubiera visitado vecindarios blancos pobres, también habría visto hombres con cojeras y caras torcidas por un ACV.

El modelo de la homeostasis no puede explicar la hipertensión esencial porque atribuye toda la patología a un "defecto", a algo "roto". Pero el modelo de la alostasis sugiere que no hay ningún defecto.

Más parsimoniosamente, propone que la hipertensión emerge como la respuesta concertada de múltiples efectores neurales a la predicción de una necesidad adaptativa de vigilancia (Figura 4). Cuando se mantiene esta predicción, todos los efectores, tanto somáticos como neurales, se adaptan progresivamente a la vida a alta presión.

Todas las adaptaciones parecen completamente explicables a partir de nuestro conocimiento general de la señalización y regulación (Figura 5). Aunque el punto final puede ser trágico (Figuras 7), sin embargo cada paso a lo largo del camino parece perfectamente "apropiado".

La vigilancia comienza cuando un niño es entregado desde la protección de su madre al cuidado de extraños. Hace treinta años, esto ocurrió cuando los niños de EE. UU. ingresaron por primera vez a la escuela alrededor de los 6 años de edad.

Correspondientemente, las presiones sanguíneas fueron constantes desde el primer año de vida hasta los seis años (mediana nivel sistólico ~ 100 mm Hg). Luego comenzó un aumento constante, de modo que a la edad de 17 años la mitad de todos los niños mostraron presiones sistólicas por encima de 130 mm Hg, y alrededor del 20 por ciento mostraron presiones superiores a 140 mm Hg (hipertensos). El aumento para las niñas fue similar, aunque ligeramente más leve (Figura 8) nivel sistólico ~ 100 mm Hg).

Pero ahora las presiones sanguíneas comienzan a aumentar en el primer año de vida (NIH Report, 1997). Este cambio sorprendente podría estar asociado con el aumento de las "guarderías" y el cambio de la función de las madres desde al cuidado de sus bebés a la fuerza de trabajo.

Figura 8. Las presiones sanguíneas sistólicas fueron constantes hasta la edad escolar y luego aumentaron continuamente. Las presiones diastólicas también aumentan. Los datos recientes muestran que las presiones aumentan en el primer año, tal vez asociadas con el aumento de las "guarderías" (informe NIH, 1997). Redibujado de Blumenthal et. al., 1977 .

En consonancia con esta hipótesis, los cachorros de rata separados de sus madres muestran un aumento de ocho veces de la corticosterona durante 24 horas, y los niños pequeños desprendidos de sus padres muestran aumento del cortisol (Schulkin, 1999).

Como se observa en la Figura 4, las señales neuronales que requieren un aumento de la presión arterial también requieren de alimentos salados, que la industria de comida rápida ("agricultura industrial") proporciona en cantidades prodigiosas, tanto en el supermercado como en el programa de financiamiento federal de almuerzo escolar (Figura 7; (Nestle, 2002; Schlosser, 2002).

La agricultura industrial no causa hipertensión por los alimentos preparados excesivamente salados, sino que simplemente obliga al público a tener un apetito por sodio, que es conducido de manera bastante apropiada por los sistemas reguladores intactos. Si bajo las condiciones actuales de la vida, la industria alimentaria restringiera el sodio, podríamos ver el desarrollo de "lamederos de sal" públicos como las que se utilizaban para atraer a los ciervos.

En una persona más joven, si la necesidad prevista de vigilancia disminuye, las adaptaciones de los efectores pueden revertirse rápidamente. Pero la demanda persistente conduce a adaptaciones efectoras más profundas y persistentes. Durante décadas, el llamado constante a la vigilancia adapta el músculo arterial y al seno carotídeo para espesarse y endurecerse, de modo que la presión rara vez vuelve a los niveles normales.

Probablemente también hay adaptaciones correspondientes en el cerebro. Ahora sabemos que las sinapsis adultas ajustan continuamente sus componentes moleculares y que los "recuerdos" se almacenan en todos los niveles, incluso en la médula espinal (Lücher y Frerking, 2003; Ikeda et al., 2003). De modo que las muchas hormonas que retroalimentan al cerebro para mantener la presión alta (Figura 4) probablemente arrastran muchos niveles para esperar y soportar alta presión.

Por lo tanto, las adaptaciones somáticas y cerebrales coordinadas generan patrones de respuesta de hipertensión "establecida" (Figura 9). El patrón de hipertensión, como el patrón normal (Figura 3), no parece estar "defendido" un nivel particular predeterminado como “normal” (setpoint). Más bien se modula hacia arriba y hacia abajo, aparentemente según la demanda, con un rango general de 140 puntos. Este patrón sugiere adaptación a la vigilancia crónica, y en consonancia con esto, el patrón de hipertensión está ausente en las sociedades preindustriales no alteradas donde los niños permanecen en contacto con sus padres y los extraños son raros (Eyer y Sterling, 1977).


Figura 9. La presión arterial fluctúa incluso en un sujeto con hipertensión establecida. Este patrón sugiere, como para el sujeto normal en la figura 3, no la defensa de un punto de referencia fijo, sino más bien la capacidad de respuesta a la demanda fluctuante. Las mismas convenciones que la Figura 3. Redibujadas de Bevan et al., 1969.

Las variables fisiológicas de los seres vivos en sus ambientes naturales (no en laboratorios) se comprenden mejor como patrones adaptativos a las condiciones del nicho que como la defensa de un valor homeostático fijo; son reactivas y predictivas (TA, peso, temperatura, hormonas).

La hipertensión establecida es más común en segmentos de la sociedad moderna donde la estructura familiar se ve más perturbada, donde los niños están menos protegidos, y donde se los marca desde el nacimiento por sospecha, discriminación y diversas formas de maltrato.

Un ejemplo estampado en la memoria es el de la adolescente negra a quien enseñé en Hough, quien rechazó la oportunidad de asistir al campamento de verano. Como ella explicó: "Estaría bajo el sol mucho, y ya estoy lo suficientemente oscura". Por no hablar de la experiencia universal de los hombres afroamericanos que son detenidos regularmente por la policía por el delito conocido como "DWB": conducir un negro.

Para ese "conocimiento previo" -la bien fundada expectativa de sospecha o desprecio- la hipervigilancia es una respuesta natural. Aunque las formas más abiertamente represivas de racismo, como el linchamiento y la segregación legal de instalaciones públicas, han disminuido desde la década de 1960, la segregación de facto de barrios y escuelas se ha expandido, al igual que la disparidad en riqueza entre ricos y pobres (Massey y Denton, 1994; Orfield, 2001). Estas tendencias intensifican la sensación de cautela entre los habitantes del gueto y el exterior, lo que incrementa la vigilancia de todos.

Finalmente, dado que el "conocimiento previo" encarnado en las actitudes comunitarias sirve a la regulación, la sospecha y el temor comunal engendrados por la experiencia no solo pueden almacenarse durante décadas dentro de cerebros individuales sino también transferirse a través de generaciones (Figura 7).

Por lo tanto, debemos esperar que incluso cuando el conflicto racial abierto disminuya, el "conocimiento previo" entre los afroamericanos sobre qué esperar de los blancos que fue construido dentro de las expectativas comunales durante 400 años, solo se disipará con una constante de tiempo de varias generaciones.

Para explicar la hipertensión esencial no hay necesidad de postular un "defecto" en ninguna vía regulatoria particular

Entonces, para explicar la hipertensión esencial no hay necesidad de postular un "defecto" en ninguna vía regulatoria particular. Ciertamente, podemos crear un ratón hipertenso eliminando un gen u otro (Wilson et al., 2001; Zhu et al., 2002). Pero también podemos crear hipertensión y aterosclerosis en toda una colonia de ratones simplemente introduciendo a un extraño (Henry et al., 1967).

Ciertamente, reconocemos que la varianza de la presión arterial dentro de una comunidad debe ser causada parcialmente por diferencias genéticas. Pero esto no puede explicar por qué las presiones sanguíneas de prácticamente todos nuestros niños aumentan con la edad. Ni por qué el aumento es más grande y más persistente en el las comunidades más pobres y socialmente perturbadas. Ni por qué los afroamericanos son más hipertensos que las poblaciones genéticamente similares en África occidental. Estas observaciones ciertamente apuntan a una causa ambiental. Además, la hipertensión representa solo uno de muchos hilos similares del inmenso tejido de la regulación predictiva.

 

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