Un ensayo clásico y fundamental que muy pocos han leído | 25 ABR 18
Alostasis: otro modelo para pensar las enfermedades prevalentes
Las principales enfermedades como la hipertensión esencial y la diabetes tipo 2 obedecen a causas que el modelo de homeostasis no puede explicar. Se propone un modelo alostático que cambia el modo de pensar la clínica
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Intervenciones de mayor nivel

¿Puede esto funcionar para la hipertensión?

Tenga en cuenta que las recomendaciones autorizadas actuales para el tratamiento ya no son medicamentos sino que incluyen:

  • pérdida de peso
  • consumo moderado de alcohol
  • dieta reducida en sodio y grasa y aumentada en calcio, potasio y fibra
  • dejar de fumar (Carretero y Oparil, 2000b).

La pérdida de peso está fuertemente correlacionada con la reducción de la presión arterial y se considera que es el más efectivo de todos los tratamientos no farmacológicos.

El ejercicio moderado, como caminar rápido o andar en bicicleta varias veces por semana, puede disminuir la presión sistólica entre 4 y 8 mm Hg.

La recomendación dietética se basa en el estudio "DASH", que encontró reducciones generales en la presión arterial de 11.4 / 5.5 mm Hg con una dieta rica en frutas, verduras y productos lácteos bajos en grasa, con reducciones adicionales de la presión a la ingesta reducida de sodio (Sacks et al., 2001). Se dice que estas reducciones son "comparables o mayores que las que se ven usualmente con la monoterapia (es decir, 1 fármaco) para la hipertensión en estadio 1" (Sacks et al., 2001).

Estos estudios documentan que la distribución de respuestas puede volver a bajar sus niveles (Figura 13D). Pero como señala el estudio DASH, los beneficios a largo plazo para la salud "dependerán de la capacidad de las personas para realizar cambios dietéticos duraderos, incluida la elección consistente de alimentos con menos sodio" y "sobre (su) mayor disponibilidad" (Sacks et al. al., 2001).

Esto requiere, en efecto, una victoria sostenida en la corteza prefrontal del conocimiento abstracto sobre lo que es "bueno para usted" por sobre todos los apetitos insatisfechos que causan el problema en primer lugar. Mantenga sus stok de McDonald"s.

Las intervenciones más exitosas no niegan la sensación de necesidad

Por el contrario, encuentran formas de satisfacerlo ampliando las interacciones sociales positivas y revivificando el sentido de conexión. En el caso de la enfermedad coronaria, cuando los pacientes combinaron la dieta y el ejercicio en un contexto grupal con un líder carismático, las placas ateroscleróticas retrocedieron durante un año, según lo establecido por la angiografía (Ornish et al., 1990). Otros ejemplos sobresalientes son las "comunidades terapéuticas", como los programas de "Doce pasos" para tratar las adicciones al alcohol y diversas drogas ilegales.

Las comunidades terapéuticas formaron la base de los primeros asilos mentales, como el Retiro York organizado por los cuáqueros (Inglaterra, 1796) y los primeros asilos estadounidenses de principios del siglo XIX, el Hospital de Pensilvania y el Hospital Estatal de Worcester en Massachusetts.

Estas instituciones ofrecían "terapia moral", que incluía trabajo físico (trabajo agrícola), habitaciones bien iluminadas, buena comida, consumo moderado (alcohol) y conferencias sobre temas variados como la astronomía y la literatura. Cada característica del programa tenía un solo objetivo, mejorar la sensación de bienestar del paciente (Tuke, 1964, Grob, 1966, Bockoven, 1956).

Estudios de seguimiento extraordinariamente detallados publicados a fines del siglo XIX mostraron que estos programas son altamente efectivos, al igual que los programas posteriores con objetivos similares, por ejemplo, el de la Administración de Veteranos de Boston en el tratamiento de los trastornos de estrés postraumático después de la Segunda Guerra Mundial (Greenblatt et al. 1955).

Esto no es para argumentar en contra de tratar cualquier trastorno mental con una droga. Casi con certeza, se descubrirá que algunos trastornos surgen de defectos moleculares específicos, así como las mutaciones específicas de los canales iónicos, las uniones gap y las enzimas de señalización, etc. se identifican como causantes de diversos trastornos neurológicos (Rosenberg et al., 1997).

Pero así como esos defectos son bastante raros, y así como los defectos moleculares representan una proporción menor de la hipertensión, es probable que haya un grupo residual bastante grande que se considerará "enfermedad mental esencial", que surge de los mismos problemas centrales de la salud social  interrupción / desconexión.

Esto parece particularmente aplicable al gran grupo de niños a los que ahora se les diagnosticó "trastorno por déficit de atención e hiperactividad" (TDAH). La prevalencia de este diagnóstico entre los niños en los EE. UU. ha alcanzado al 10-30% y varía inversamente con el nivel socioeconómico. El tratamiento farmacológico estándar es metilfenidato - "Ritalin" - análogo de la anfetamina o dextroanfetamina. Estas drogas ayudan a un joven travieso a establecerse en el aula y a concentrarse por períodos más largos de lo que normalmente podía manejar. ¿Debería esto sorprendernos?

Estas son las drogas que toma un adicto a la calle para obtener sus pequeñas satisfacciones: calmar su inquieta corteza prefrontal (Figura 7). Y estas son las drogas que el camionero de larga distancia necesita para concentrarse en el camino. Por lo tanto, parece totalmente coherente que un niño con una dosis de anfetamina pueda concentrarse en la tarea asignada. Pero a largo plazo, estas drogas seguramente causarán adaptaciones cerebrales cuyas consecuencias específicas no pueden preverse.

Este ejemplo parece especialmente conmovedor porque surge de la falta de respeto a nuestra mayor ventaja evolutiva: nuestra diversidad intrínseca de talento y temperamento. Un proto escolar podría sentarse sin esfuerzo en un aula, mientras que un proto-navegador o un proto-comediante podría no hacerlo.

El modelo de alostasis no administraría las mismas drogas a las cuales (fuera del aula) les hemos declarado la "guerra". Más bien investigaría las posibles causas de la inquietud de un joven e intervendría encontrando actividades -más allá de quedarse sentado con un libro- que lo absorberían.

Mecanismos fisiológicos de intervención de alto nivel

A pesar de que la curación siempre se ha basado en el poder de la interacción humana positiva (Sterling y Eyer, 1981), para los defensores del modelo de homeostasis esto a menudo ha parecido una gran burla. Pero las imágenes modernas comienzan a revelar algunos mecanismos subyacentes específicos.

Por ejemplo, la administración de levodopa ha sido una terapia importante para la enfermedad de Parkinson, aparentemente porque las neuronas del mesencéfalo la convierten en dopamina, cuya liberación de dopamina en el cuerpo estriado alivia los síntomas de Parkinson. Sin embargo, resulta que el placebo puede aliviar estos síntomas tan bien como la levodopa. Aparentemente, la expectativa de beneficio terapéutico provoca la liberación de dopamina endógena, medida por tomografía de emisión de positrones (PET) (de la Fuente-Fernández et al., 2001; de la Fuente-Fernández y Stoessl, 2002).

Del mismo modo, los placebos pueden aliviar el dolor, al igual que los opioides. Se sugirió que el placebo provoca la liberación de opioides endógenos en el cerebro. Esta hipótesis ahora es respaldada por la PET, que muestra que el placebo y la analgesia opioide activan las mismas regiones cerebrales (Petrovic et al., 2002).

Finalmente, a pesar de la sabiduría común de que el ejercicio mejora el estado de ánimo y agudiza la mente, no había una base fisiológica clara. Ahora se encuentra que el ejercicio aumenta los niveles de factor neurotrófico derivado del cerebro y otros factores de crecimiento conocidos por servir a la plasticidad sináptica y el aprendizaje (Cotman y Berchtold, 2002).

Algunos se opondrán al modelo de la alostasis señalando que las tasas de mortalidad se han desplomado por muchas causas, incluidas las enfermedades cardiovasculares, y que la esperanza de vida ha aumentado constantemente.

Ciertamente, el diagnóstico se ha beneficiado enormemente de los nuevos métodos de imágenes (CAT, MRI, angiografía, ultrasonido) y la química biológica se ha beneficiado de anticuerpos monoclonales, PCR, análisis rápido por espectrometría de masas, etc. Y la cirugía ha desarrollado enfoques menos invasivos y un mejor comprensión de la fisiología aguda y del shock (Buchman, 2002).

Por lo tanto, si le disparan o lo apuñalan, o si se lesiona en un automóvil, sus posibilidades de supervivencia mejoran considerablemente, como también lo son si sufre un infarto de miocardio o un accidente cerebrovascular.

Pero, en general, el financiamiento y la organización de la atención médica es un gran problema.

Aproximadamente 15% del PNB gastado para la salud se destina principalmente a tratamientos de alta tecnología, dejando una miseria para las contribuciones humanas de baja tecnología, como la enfermería y la rehabilitación, que requieren tiempo y contacto emocional.

Hacer todo lo que prometa reducir la necesidad de vigilancia y restaurar las pequeñas satisfacciones

Aunque la medicina de alta tecnología puede ser sorprendente, los errores médicos son frecuentes y letales, causando anualmente unas 50,000 muertes. Además, la atención de alta tecnología está desigualmente distribuida a lo largo de líneas raciales y socioeconómicas; mientras que las gigantes compañías farmacéuticas y de seguros reciben enormes mordiscos por contribuciones relativamente pequeñas.

Finalmente, mucha ingenuidad y gasto están dirigidos a tratar a las víctimas de excesiva prisa (accidentes), agresión y necesidades insatisfechas.

El modelo de la alostasis sugiere que las mayores mejoras en la salud se pueden lograr mejorando la vida pública. El principio rector sería: hacer todo lo que prometa reducir la necesidad de vigilancia y restaurar las pequeñas satisfacciones.

Mejorar el contacto con la naturaleza mediante la construcción de más parques y brindando oportunidades comunitarias para actividades de jardín, es decir, no solo mirar sino cultivar flores y vegetales. Mejorar las oportunidades para caminar y andar en bicicleta al restringir el tráfico de automóviles.  Evitar que esta restricción se convierta en una molestia mejorando el transporte público.

Fomentar una participación más amplia en los deportes, especialmente entre los jóvenes, mediante la construcción de instalaciones públicas para gimnasia, patinaje, patinaje, escalada y natación.

Mejorar el trabajo reconociendo que ningún ser humano puede satisfacerse realizando una tarea invariable durante ocho horas al día, 40 horas por semana, 50 semanas por año. Las compañías, y ahora incluso nuestros Institutos Nacionales de Salud, reproducen una grabación, "esta llamada telefónica puede ser monitoreada para propósitos de control de calidad". Lo que esto implica, por supuesto, es que la tarea es tan poco interesante que los operadores deben ser amenazados con cada llamada que su supervisor pueda estar escuchando. Para los trabajadores en la computadora, cada golpe de teclado puede ser monitoreado de manera similar. Esos procedimientos humillantes y alienantes se introdujeron recientemente y podrían eliminarse fácilmente.

Las disparidades astronómicas de los ingresos también son recientes y podrían reducirse a la vez que se preservan los incentivos para el más enérgico e inteligente. Tales propuestas están dentro de nuestra capacidad de organizarse e implementarse, ya que beneficiarían tanto a los ricos como a los pobres al reducir la necesidad de vigilancia de todos y al ampliar la gama de pequeñas satisfacciones de todos.

 

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