Causas urinarias y ginecológicas | 02 NOV 17

Diagnóstico y manejo del dolor anorrectal y pélvico

Pruebas epidemiológicas, historia natural, fisiopatología, diagnóstico y manejo del dolor anorrectal y pélvico
Autor/a: Adil E. Bharucha, Tae Hee Lee. Mayo Clin Proc. n October 2016;91(10):1471-1486
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Introducción

El dolor anorrectal y pélvico es un trastorno estructural y funcional que afecta al ano y el recto, la vejiga, el sistema reproductivo y ​​la musculatura e inervación del suelo pélvico. En contraste con las enfermedades estructurales como la endometriosis, el dolor pélvico de los trastornos funcionales no puede ser explicado por un proceso patológico estructural o específico.

Los trastornos funcionales se clasifican en anorrectales (por ej., proctalgia fugaz, síndrome del elevador del ano y dolor anorrectal no especificado), vesicales (por ej., cistitis intersticial/síndrome de la vejiga dolorosa, y síndromes prostáticos (por ej., prostatitis crónica/síndrome del dolor pélvico crónico. La cistitis intersticial/síndrome de de la vejiga dolorosa se diagnostica principalmente en las mujeres, mientras que la prostatitis crónica/síndrome de dolor pélvico crónico es un diagnóstico exclusivo de los hombres. Históricamente, estas condiciones han sido consideradas como distintas, y esta revisión las analiza por separado.

Sin embargo, revisiones más recientes enfatizan las características compartidas entre la cistitis intersticial/síndrome de la vejiga dolorosa y la prostatitis crónica/síndrome del dolor pélvico crónico, que es está comprendido en el término síndromes del dolor pélvico crónico urológico. Estos síndromes uroginecológicos también comparten varias características con el síndrome de dolor anorrectal. Basados en la evidencia, grupos de expertos, complementando con el proceso Delphi, han desarrollado criterios diagnósticos y terapéuticos para estos trastornos.

Esta revisión, que está actualizada a partir de una revisión anterior,  incorpora la mayoría de las recomendaciones recientes, incluyendo los criterios de Roma para los trastornos anorrectales publicados en mayo de 2016; la guía de la American Urological Association para la cistitis intersticial/síndrome de la vejiga dolorosa de 2015 y un documento del Prostatitis Expert Referent Group para la prostatitis crónica/síndrome del dolor pélvico crónico de 2015.


► Epidemiología

En el único estudio basado en la población, llevado a cabo en una muestra de hogares de EE.UU.

en 1990, la prevalencia del dolor anorrectal, síndrome del elevador del ano, y proctalgia fugaz, según lo determinado por un cuestionario de síntomas fue 11,6% (11,1% en los hombres y el 12,1% en las mujeres), 6,6% (5,7% en hombres y 7,4% en las mujeres), y 8% (7,5% en hombres y del 8,3% en las mujeres), respectivamente.

La prevalencia del dolor anorrectal fue mayor en las personas <45 años (14% vs. 9% en los ≥45 años). Tendencias similares se observaron para el síndrome del elevador del ano y la proctalgia fugaz. Aproximadamente el 8,3% con dolor anorrectal funcional, el 11,5% con síndrome del elevador del ano, y el 8,4% con proctalgia fugaz informaron  que estaban demasiado enfermos para trabajar o concurrir a la escuela.


Fisiopatología

En el síndrome del elevador del ano, los estudios no controlados han comprobado un papel del espasmo del músculo del suelo pélvico, el aumento de la presión de reposo anal, y la defecación disinérgica, caracterizados por la falta de coordinación anorrectal durante la defecación y con frecuencia, con mejoría después de la terapia de biorretroalimentación. En la proctalgia fugaz, la duración corta y esporádica de los episodios de dolor ha limitado la identificación de mecanismos fisiológicos. Se ha observado la contracción excesiva del músculo liso colónico y anal. La proctalgia fugaz hereditaria se asocia con estreñimiento e hipertrofia del esfínter anal interno.


► Características clínicas

En los pacientes con dolor rectal constante o recurrente, el dolor existe (síndrome del elevador del ano) o no existe (dolor anorrectal sin especificar) asociado con dolor a la palpación del músculo elevador del ano. Cuando el dolor es episódico, los episodios duran ≥30 minutos. El dolor es vago, sordo o con sensación de presión alta en el recto que suele empeorar en la posición sedente más que en la posición de pie o decúbito. Los pacientes con síndrome del elevador del ano a menudo tienen angustia psicosocial (por ej., depresión, ansiedad) y deterioro de la calidad de vida).

El espasmo del elevador del ano, el síndrome puborrectal, el síndrome piriforme, la proctalgia crónica y la mialgia por tensión pélvica son otros términos utilizados para describir más el dolor crónico que el dolor breve (es decir, la proctalgia fugaz). La misma se caracteriza por episodios recurrentes de dolor localizado en el recto, sin relación con la defecación. En una serie de 54 pacientes, generalmente los ataques se produjeron en forma repentina durante el día o por la noche, y una vez al mes. En algunos pacientes, los ataques se precipitaron por eventos estresantes de la vida o ansiedad.

La duración de los calambres no irradiados, los espasmos, el dolor punzante o la ausencia de síntomas concomitantes fue, en promedio, de 15 minutos y su disipación fue espontánea. La indicación de exámenes de diagnóstico para descartar un trastorno estructural e identificar  un trastorno defecatorio debe ser realizada según sea necesario. La anoscopia puede estar indicada para identificar las fisuras anales y las hemorroides. En los pacientes que tienen dolor intenso, el examen debe ser realizado con anestesia. La proctosigmoiditis crónica, que suele ser secundaria a la enfermedad inflamatoria intestinal y en raras ocasiones a la isquemia, puede ser identificada mediante el sigmoidoscopio flexible.

La resonancia magnética pélvica puede ser necesaria para identificar los abscesos o fístulas perirrectales. Además de las características de un trastorno defecatorio (por ej., deterioro de la relajación anal, contracción paradójica del músculo puborrectal o, alteración de la evacuación rectal), las imágenes dinámicas (por ej., resonancia magnética o proctografía con bario) también pueden identificar otras anomalías (por ej., prolapso rectal de alto grado), lo que puede reflejar hallazgos incidentales o esfuerzo excesivo y no la causa del dolor crónico.

Excepto 2 estudios controlados, la mayoría de los ensayos terapéuticos para el dolor anorrectal crónico intratable han sido no controlados. Un ensayo aleatorizado y controlado asignó 157 pacientes con proctalgia crónica a recibir 9 sesiones de estimulación eléctrica, masaje digital del elevador del ano y baños de asiento tibios, o la biorretroalimentación del suelo pelviano más apoyo psicológico.

La elección al azar fue estratificada sobre la base de la sensibilidad a la palpación de los músculos del suelo pélvico durante el examen por tacto rectal. En los pacientes que informaron sensibilidad a la palpación, el 87% reportó un alivio adecuado del dolor rectal después de la terapia de biorretroalimentación, el 45% se alivió después de la estimulación eléctrica y el 22% después del masaje. Esta mejoría se mantuvo durante 12 meses.

La alteración de la relajación del suelo pélvico y de la expulsión del balón rectal también predijo una respuesta a la terapia de biorretroalimentación. Este método mejora la coordinación durante la evacuación anorrectal. Por el contrario, los pacientes que no sintieron dolor a la palpación no respondieron a ninguno de estos tratamientos. En otro estudio controlado, las inyecciones de toxina botulínica en el músculo elevador del ano, administrada 2 veces en el lapso de 3 meses no fueron superiores al placebo en 12 pacientes con síndrome del elevador del ano.

Un estudio no controlado observó que los baños de asiento mejoraron el dolor anorrectal crónico. Además de la contrairritación, el agua caliente puede reducir la presión anal. En un estudio, este enfoque combinado (por ej., baños de asiento, masajes relajantes musculares y diatermia) fue eficaz en el 68% de los 316 pacientes con síndrome del elevador del año.

En otro estudio no controlado de 158 pacientes con dolor anorrectal crónico, los síntomas mejoraron después de la terapia de biorretroalimentación (17/29 pacientes [58,6%]), los antidepresivos tricíclicos (10/26 pacientes [38,5%]), las inyecciones de toxina botulínica (5/9 pacientes [55,6%]) y, la estimulación del nervio sacro (2/3 pacientes [66,7%]).

No se ha demostrado que la inyección de un anestésico o alcohol local en los nervios pélvicos (por ej., los nervios pudendos), bajo guía ecográfica, sea eficaz. Tres series pequeñas de casos no controlados, con un total de menos de 30 pacientes mostraron que la estimulación del nervio sacro puede beneficiar a algunos pacientes. Los autores opinan que la estimulación del nervio sacro no debería ser utilizada para tratar el síndrome del elevador del ano fuera de los ensayos clínicos.

“Hemos evaluado a pacientes con dolor anorrectal refractario que tenían síntomas persistentes a pesar de la sección quirúrgica del músculo puborrectal. Este procedimiento no brinda un beneficio probado y puede llevar a la incontinencia fecal. Del mismo modo, hay poca evidencia de que el tratamiento quirúrgico del prolapso rectal interno o de otras anomalías incidentales observadas con la proctografía dinámica por resonancia magnética mejore el dolor anorrectal crónico.” Más bien, agregan los autores, "en nuestra experiencia, la mayoría de los pacientes con dolor refractario tienen condiciones de comorbilidad psicosocial y deben ser derivados a un programa de rehabilitación multidisciplinaria para el dolor.”

Estos programas integran la fisioterapia, la terapia ocupacional y la terapia intensiva cognitivo-conductual, con enfoque interdisciplinario, en forma ambulatoria. El énfasis está en el reacondicionamiento físico y la eliminación de los medicamentos para el dolor (por ej., opioides) y para otros síntomas (por ej., las benzodiazepinas), junto con el manejo de la actividad y la terapia conductual.

La mayoría de los centros de rehabilitación ofrece a diario el tratamiento del dolor durante 2 a 4 semanas. Los pacientes que se benefician de este enfoque lo logran debido a un cambio en su comportamiento, creencias y estado físico. Se ha informado que estos programas son eficaces para el dolor crónico, incluyendo el dolor abdominal crónico, pero no específicamente para el dolor pélvico crónico.

Para la mayoría de los pacientes con proctalgia fugaz, el énfasis está en la tranquilidad y la explicación. Los episodios de dolor son tan breves y poco frecuentes que el tratamiento curativo no es práctico y la prevención no es factible. La inhalación de salbutamol, un agonista adrenérgico ß2, es más eficaz que el placebo para acortar la duración de los episodios de proctalgia.


► Prostatitis crónica y síndrome de dolor pélvico crónico

≈ Definición

Es un síndrome exclusivo de los hombres. La prostatitis crónica/síndrome de dolor pélvico crónico  "se caracteriza por dolor crónico en el perineo, la punta del pene, la región suprapúbica o el escroto, que a menudo se agrava con la micción o la eyaculación, en ausencia de un trastorno orgánico." La prostatitis crónica/síndrome de dolor pélvico crónico (prostatitis tipo III en la clasificación del National Institutes of Health) comprende a la gran mayoría (>90%) de los casos de prostatitis sintomática. En esta clasificación, otros diagnósticos son la prostatitis bacteriana aguda (tipo I), la prostatitis bacteriana crónica (tipo II) y la prostatitis inflamatoria asintomática (tipo IV).

 Epidemiología

La condición afecta a los hombres de todas las edades y tiene una prevalencia del 2% al 10%.

 Fisiopatología

La fisiopatología de la prostatitis crónica/síndrome de dolor pélvico crónico no se conoce bien. Históricamente, la PC ha sido considerada como una enfermedad infecciosa y es tratada con antibióticos. La infección se diagnostica mediante el cultivo de bacterias de la orina o de las secreciones prostáticas. Sin embargo, la mayoría de las bacterias resisten al cultivo, quizás porque la mayoría de las infecciones bacterianas crónicas se asocia a la formación de biopelículas que dificultan el crecimiento en el medio de cultivo.

En un estudio de técnica molecular no dependiente del cultivo, Nichel et al. observaron que las especies en general y la composición genérica solo diferían en el flujo de la orina inicial de los pacientes con SDPC urológico vs. los controles, hallándose un exceso de representación de Burkholderia cenocepacia en aquellos con SDPC urológico.

Por el contrario, las muestras tomadas del chorro medio o post masaje prostático no fueron significativamente diferentes. La ausencia de microbiota no excluye la posibilidad de que el SDPC sea provocado por la infección, aunque la inflamación crónica y el dolor pueden persistir después de haberse eliminado la infección. Las muestras de biopsia de próstata revelan inflamación en el 33% de los pacientes con prostatitis crónica/síndrome de dolor pélvico crónico.

Los procesos neurogénicos, las afecciones autoinmunes y los mastocitos pueden contribuir a la inflamación. Sin embargo, esta inflamación no se correlaciona con la gravedad del dolor. La concentración del factor de crecimiento nervioso─implicado en la función nerviosa, la regeneración del nervio después de la lesión y la inflamación neurogénica─en las secreciones prostáticas expresadas es mayor en los pacientes con prostatitis crónica/síndrome de dolor pélvico crónico que en los controles asintomáticos. Asimismo, las concentraciones del factor de crecimiento nervioso se correlacionan con la gravedad del dolor.

En algunos pacientes hay evidencia de una enfermedad autoinmune. Las secreciones prostáticas expresadas en los hombres con SDPC tienen mayor cantidad de la triptasa de los mastocitos y del factor de crecimiento nervioso. La inflamación periférica puede conducir a la sensibilización central, la que puede perpetuar el aumento de la sensibilidad visceral. El estrés psicológico es común y también puede aumentar la sensibilidad visceral.

 Características clínicas

La prostatitis crónica/ síndrome de dolor pélvico crónico ase asocia con diversas características clínicas, como dolor urogenital, síntomas urinarios, disfunción sexual y síntomas psicosociales. El dolor perineal es más frecuente; otros sitios de dolor son los testículos, el pubis y el pene. Entre el 39% y el 68% de los pacientes tienen síntomas del tracto urinario inferior. Un metaanálisis observó un aumento del riesgo de disfunción eréctil en los pacientes con prostatitis crónica/síndrome de dolor pélvico crónico.

Un amplio estudio de casos y controles halló que los síndromes de dolor crónico urológicos (es decir, prostatitis crónica/síndrome de dolor pélvico crónico y de cistitis intersticial/síndrome de vejiga dolorosa) se asociaron no solo con efectos negativos sino también con un espectro más amplio de trastornos psicosociales, incluyendo niveles más elevados de estrés actual y a los largo de la vida, una adaptación más deficiente a la enfermedad, más deterioro cognitivo auto informado y síntomas dolorosos más extendidos en comparación con los hombres y mujeres sanos comparables por sexo y ni nivel educativo. Estos pacientes también tenían mayores dificultades con el sueño y las relaciones sexuales. De hecho, la calidad de vida en los pacientes con prostatitis crónica/síndrome de dolor pélvico crónico es similar a la de los pacientes que han tenido un infarto de miocardio o tienen la enfermedad de Crohn.

Entre el 22% y el 31% de los pacientes con prostatitis crónica/síndrome de dolor pélvico crónico hay síntomas del síndrome del colon irritable. Cuando se compara con los controles de la misma edad, los hombres con prostatitis crónica/síndrome de dolor pélvico crónico tienen mayor incidencia de enfermedad cardiovascular, enfermedad neurológica y sinusitis.

El examen físico debe incluir la palpación de los músculos pélvicos (que pueden ser sensibles y con contracción dificultosa y/o relajación adecuada), la vejiga y la próstata (que puede estar agrandada) y el esfínter anal (que puede ser débil y/o no relajarse adecuadamente).

 Pruebas de diagnóstico

Se debe realizar la historia y el examen físico (incluyendo el tacto rectal), el análisis de orina y urocultivos. Para el diagnóstico de prostatitis bacteriana crónica, el análisis de orina antes y después del masaje prostático tiene la misma sensibilidad y especificidad que la prueba de los 4 vidrios. Otras pruebas a considerar son la ecografía prostática, el examen  de muestras de uretra, los estudios urodinámicos y la medición del antígeno prostático específico. En muy raras ocasiones, el dolor perineal puede ser la manifestación de una lesión en la médula espinal lumbosacra. Ante la presencia de otros síntomas o signos neurológicos son útiles los estudios por imagen.

 Manejo

Las opciones terapéuticas son de una eficacia variable. Debido a que las características clínicas son heterogéneas y varían entre los pacientes, se ha sugerido que el manejo debe ser personalizado, sobre todo para los síntomas específicos. El sistema de puntos UPOINT (Urinaria, Psicosocial, Órgano específico, Infección, Neurológico/sistémico y Tnderness [sensibilidad]) incluye 6 dominios:

(1) síntomas urinarios irritativos u obstructivos

(2) trastornos psicosociales

(3) síntomas órgano-específicos (vejiga o próstata) (dolor asociado con el llenado de la vejiga que se alivia con la micción, dolor de próstata y leucocitosis en las muestras prostáticas)

(4) infecciones (el cultivo del líquido prostático positivo resulta en ausencia de infección de las vías urinarias, uretritis)

(5) síntomas neurológicos/sistémicos (dolor fuera de la pelvis, síndromes dolorosos sistémicos [por ej., fibromialgia, síndrome del intestino irritable])

6) sensibilidad (espasmo del piso pélvico, puntos musculares gatillo en el abdomen/pelvis).

La escasa evidencia de un estudio prospectivo no controlado de 100 pacientes en el que el tratamiento se hizo orientado por el puntaje UPOINT indica que los síntomas mejoraron significativamente en el 84% de los pacientes u fie del 50% o más en el 51% de los casos. Aunque este estudio no fue controlado, estas tasas de respuesta fueron comparables a o mejores que las observadas en otros ensayos de monoterapia controlados.

Con el aval de una fuerte evidencia, los tratamientos de primera línea son los antibióticos para las infecciones y los bloqueantes α o medicamentos anticolinérgicos para los síntomas urinarios. Para tratamiento del dolor se deben tener en cuenta los analgésicos simples (acetaminofeno y antiinflamatorios no esteroides), seguidos si es necesario por los neuromoduladores, antidepresivos tricíclicos (por ej., nortriptilina, amitriptilina) o inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina-norepinefrina (por ej., la duloxetina).

 

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