Su valor en la clínica y su falta de valoración en la práctica (por Dr. Ernesto Gil Deza) | 14 DIC 15

La palabra médica

Para nosotros, los médicos, la comunicación es una herramienta y la mayoría de lo que aprendimos acerca de ella se la debemos a la generosidad de nuestros maestros, a la bonhomía de nuestros pacientes y a la sabiduría de quienes han estudiado este tema con mayor profundidad y rigurosidad.
Autor/a: Dr. Ernesto Gil Deza Instituto Oncológico Henry Moore Buenos Aires - Argentina 
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Introducción

Antes de que el desprevenido lector continúe con el texto, quiero advertirle sobre mi falta de calificaciones para desarrollar formalmente éste tema: soy simplemente médico, no soy filósofo, ni filólogo, ni psicólogo, es decir que cuanto sé proviene fundamentalmente de lo que hago.
    
Por lo tanto cuánto aquí escribo no debe sino tomarse como la simple opinión de un práctico, es decir la antigua “Doxa” griega, si por bondad desean elevarlo a “Fronesis” les estaré agradecido, pero ciertamente no llega a “Epistemé” y mucho menos a “Sofía”.
    
Para nosotros, los médicos, la comunicación es una herramienta y la mayoría de lo que aprendimos acerca de ella se la debemos a la generosidad de nuestros maestros, a la bonhomía de nuestros pacientes y a la sabiduría de quienes han estudiado éste tema con mayor profundidad y rigurosidad. A ellos hemos recurrido cada vez que cometimos un error o acertamos en el modo de decir alguna cosa.[1-11]
    
Es también un texto parcial y provinciano. Parcial porque es la visión de un solo médico y provinciano, porque cada uno habla desde su propia experiencia y con su propia voz. Por lo tanto es razonable que alguien considere demasiado y otros demasiado poco, lo que aquí se dice.

La medicina es tanto un saber fundamentado y por tanto impersonal y universal como un quehacer individualizado, íntimo y único. Esta doble faz hace que si queremos oír la voz de la medicina debamos siempre escuchar a más de un médico, cada uno de nosotros tratamos de servir a éste noble arte desde nuestras imperfecciones por eso unos seremos más hábiles para algo y otros para otra cosa, de poner en común nuestros saberes y pareceres se construye una imagen más completa y fiel.
  
 A lo largo de este ensayo trataremos de mostrar la evolución los efectos de la palabra médica. ¿Es la palabra médica diferente de los otros decires de la persona? ¿Cómo podemos estudiarla? ¿Qué características tiene? ¿De qué manera debemos usarla? ¿Qué es aprendible o enseñable en su uso? Estos son algunas de las preguntas a la que intentaremos dar respuesta.
  
Los tópicos que desarrollaremos en este ensayo serán:

1.    La finalidad terapéutica en el origen de la palabra primigenia.
2.    La palabra y sus efectos en la salud.
3.    La desvalorización de la palabra médica.
4.    Recuperar el valor y el cuidado de la palabra por parte del médico.

1.    Finalidad terapéutica de la palabra primigenia

Es indudable que la palabra humana representa una notable ventaja evolutiva [12-15]. Hoy estamos tan inmersos en el mundo de las comunicaciones y de las palabras que nos parece mentira que alguna vez no la hayamos tenido. Somos capaces de transmitir tantos “bytes” de información que nos olvidamos de la finalidad primitiva de la palabra. 
    
¿Para qué sirvió la primer palabra? Nadie lo sabe y por lo tanto los invitamos a soñar juntos.

Si por un instante nos remitiéramos al origen de la humanidad y tratáramos de identificar a nuestros ancestros entre los homínidos de su tiempo seguramente buscaríamos a una comunidad en lugar de un individuo, trataríamos de identificar el uso de utensilios pero probablemente lo más sorprendente, lo que nos convencería de que estamos ante humanos es su capacidad parlante.[16-18]
    
Es altamente probable que el primer signo de humanidad haya sido la capacidad de hablar.[19] Esta capacidad requiere del aparato fonador y, más específicamente, éste aparato en todos los tetrápodos está compuesto esencialmente por tres estructuras: un fuelle pulmonar para expeler el aire, un tubo traqueal con la capacidad de ocluirlo para que vibre y un aparato resonador. En las estructuras fósiles es imposibles encontrar restos musculares o cartilaginosos que nos permitan visualizar el aparato fonador de los primeros homínidos, pero el diámetro de las estructuras óseas por las que salen los nervios que inervarán las estructuras implicadas nos permiten suponer que desde hace 80.000 años el aparto fonador humano tenía una capacidad de vocalización similar a la del hombre moderno. [20, 21]

Poder emitir sonidos no es lo mismo que la utilización de la palabra. La palabra supone incorporar los sonidos y los silencios, tonos, ritmos, cadencias y capacidad de simbolización, es decir: música. [22, 23] Los neurobiólogos no se ponen de acuerdo en si la música precedió a la palabra o la palabra precedió a la música y allí dónde la paleontología no encuentra rastros y la neurobiología no puede dar respuesta es razonable que aparezca la imaginación. [15, 24, 25]

Es nuestro convencimiento que la primer palabra fue maternal, cantada y conjural.[26, 27] Allí en la noche de los tiempos, cuando la humanidad empezaba a alborear se escuchó en el silencio de la noche el llanto de un niño seguido de un suave arrullo rítmico que tranquilizó al pequeño y le brindó calidez, seguridad y alimento.[28, 29] 

Le amamantó, le acicaló y le cantó

Así se nos hace cuento que nació la primer palabra humana: capaz de calmar, nutrir y conjurar el miedo, la angustia y el dolor, dar esperanza, fortaleza y consuelo.

Ese canto se hizo lengua y la lengua escritura y así nació la historia, pero esa es otra historia,
El punto que queremos remarcar es que en esa palabra primigenia, de la que no queda registro, estamos convencidos de que hay una correlación esencial entre sonido y emoción[30, 31]. Mucho antes de comprender significados y sentidos somos capaces de percibir. 
    
Para percibir alertas y alarmas basta con la emisión de sonidos estridentes y signos corporales de peligro, pero la palabra debe incorporar el silencio, debe comunicar y por eso pensamos que la primer palabra fue íntima, pacífica y que su finalidad fue esencialmente terapéutica, lograr que el ánimo del oyente captara lo que no se ve, sintiera lo que está oculto, descansara y confiara en el emisor. Por eso pensamos que fue maternal. Madres son las primeras imágenes de los dioses [32, 33] y los primeros amuletos, signos que representan la protección, el alimento y  la fertilidad. ¿Acaso sería un accidente que también de ellas proviniera la primer palabra?
    
Esta doble connotación de la palabra como transmisora de datos, números y relaciones pero además como vehículo de emociones aún hoy la apreciamos cuando hablamos de información y comunicación.

Es muy claro que la información se refiere a componentes objetivos, dónde cada término tiene un sentido único, formal e incontrovertible, pero también es evidente que la manera de brindar esa información, el uso de metáforas, el sentido de las frases, todo aquello que consideramos no verbal es aún más importantes y forma parte de la comunicación, es aquello que el receptor percibe “más allá de las palabras”.

En el caso de la palabra médica es importante  tratar de rescatar ese componente conjural primigenio,  y ser notablemente conscientes de su doble rol tanto  en la comunicación como en la información entre el médico y el paciente.

2. La palabra médica y sus efectos en la salud.

El estudio fisiológico de la palabra empieza por los efectos que la voz y el tono de voz materna produce en el recién nacido pero se extienden a todo lo largo de la vida de la persona, ya que los mantras, la meditación y el control de la respiración impactan en la fisiología del stress, en el control de la ansiedad, en la reducción del dolor y en la disminución de la presión arterial. [34-37]

En la medicina todo esto se engloba en el estudio del efecto placebo[38]. La palabra es el primer medicamento y su efecto está relacionado con los efectos psicológico y psicofisiológicos que produce.

Esto demuestra el poder que tiene la palabra cuando es creíble y creída. Toda la historia de la medicina hasta bastante avanzado el siglo XX no  es sino el estudio de los placebos y sobre todo el estudio de la influencia de la relación médico –paciente como una relación de un gran poder terapéutico, nadie lo demostró con mayor claridad que Sigmund Freud con el psicoanálisis.

Así la palabra es liberadora, tranquilizadora, fortalecedora, pero también es temible y terrible.[39]
Experimentamos cotidianamente el impacto  que la palabra cáncer tiene para nuestros pacientes.

Queremos ser más explícitos: experimentamos cotidianamente cómo pacientes que tenían tumores, pero no lo sabían, desarrollaban su vida sin inconveniente alguno, mientras que luego de que el tumor fuera extirpado la palabra cáncer los paraliza, atemoriza y genera un notable impacto en su ánimo. Esta evidencia de lo que la información hace en la vida de las personas no es privativa de una sola palabra, los que hemos vivido el nacimiento de la epidemia del SIDA recordamos el impacto que tres letras y un signo (HIV +) podían tener en la vida de una persona, muchas veces el futuro que avizoraban era tal que no dudaban en quitarse la vida.
    
Queremos resaltar que todo esto se sustenta en la credibilidad que damos a la palabra médica, palabra que es inexacta por naturaleza. El origen de la medicina es el de una ciencia inductiva, por lo tanto necesariamente la generalización de sus afirmaciones es siempre transitoria, de hecho ya en el nacimiento de la medicina como disciplina precientífica la discusión era si las enfermedades existían o no. 
    
Para los hipocráticos en Cos el objeto de la medicina eran los enfermos, las enfermedades como tales no existían, en cambio para los Cnidios a 80 km al sur el objeto de la medicina eran las enfermedades. Esta discusión de vecinos que se remonta veinticinco siglos aún no ha terminado.
    
Si la historia de la medicina, en su faceta terapéutica, es la historia del placebo, es también la historia por mejorar el diagnóstico, la comprensión de las enfermedades, un esfuerzo para dotar de mayor precisión técnica a sus palabras y una búsqueda de la mayor exactitud en sus pronósticos.
    
En cuanto a la definición técnica de sus palabras debemos resaltar que aunque la medicina ha conservado el origen religioso de muchos de sus términos los ha ido despojando de su contenido esotérico y los ha ido dotando de contenido científico tecnológico, basta como ejemplo pensar en le derrotero histórico de dos palabras: epilepsia y cáncer.
 
La palabra epilepsia fue utilizada originalmente por Aristóteles, tanto griegos como romanos la llamaron enfermedad sacra (“hieros nosos” o “morbus sacer”) haciendo referencia a lo abrupto de la caída y los movimientos convulsivos involuntarios, como si una mano sacudiera la persona de lo alto y lo moviera como una marioneta. Aún cuando los propios escritos hipocráticos procuraron desligarla de su connotación religiosa no fue sino hasta mucho más tarde en que pudimos determinar que la causa de la epilepsia es un trastorno eléctrico en el cerebro. 
    
Hoy nadie duda que cuando decimos “epilepsia” estamos hablando de un problema neurológico, diagnosticado mediante el  electroencefalograma (EEG) complementado con  tomografía axial computada (TAC) o resonancia magnética nuclear (RMN) de cerebro y medicado con tratamientos específicos, pero para que eso fuera posible la medicina y sus palabras tuvieron que recorrer como mínimo estas instancias: 
  
1. Orientar las causas de las enfermedades a la naturaleza (Hipócrates) 
2. Entender que el organismo funcionaba como una máquina (Vesalio) 
3. Localizar el origen de las afecciones en órganos (Morgagni) 
4. Comprender que los procesos biológicos eran esencialmente bioquímicos y que los procesos vitales no son esencialmente diferentes de los no vitales (Köhler)
5. Demostrar la actividad eléctrica en los seres vivos (Walsh), experimentar con la electricidad en células animales  (Galvagni - Volta), registrar la actividad eléctrica de células vivas tanto en el corazón (Einthoven) como en el cerebro (Caton – Berger)
    
Recién entonces estuvimos en condiciones de dotar a esta palabra de contenido técnico. Este mismo camino podríamos realizarlo con la palabra cáncer. También originada en la misma época, usada por Hipócrates haciendo referencia al aspecto de lo que seguramente sería un cáncer escirro de la mama con un cuerpo central y la infiltración en forma de apéndices como si fuera un cangrejo. Paulo de Egina usó también la palabra cáncer –cangrejo- para connotar la adherencia a los tejidos vecinos que tenía esta afección. Galeno, probablemente viendo metástasis de un melanoma, lo atribuyó a un desequilibrio del humor negro, la melancolía. 
    
Pero hoy la palabra cáncer hace referencia a un tumor diagnosticado a través de una biopsia, estudiado mediante tomografía axial computada (TAC), centellograma óseo, resonancia magnética nuclear (RMN) y tomografía de emisiónde positrones (PET) por su capacidad no sólo de crecer localmente sino por su capacidad de dar metástasis.     

Para que eso fuera posible fue necesario:

1.    Contar con un instrumento que nos permita estudiar la intimidad de los tejidos más allá de nuestra capacidad visual: el microscopio (Leewenhoek)
2.    Descubrir que los organismos están compuesto de células (Hooke)
3.    Detectar el origen de las enfermedades en alteraciones celulares (Virchow)
4.    Postular que las células heredan información de sus padres (Mendel)
5.    Encontrar que la célula posee ácido nuclear (Kosler)
6.    Demostrar que el material genético es mutable  (Hunt Morgan - Muller)
7.    Clarificar la manera en que la célula transmite la información (Watson-Crick)
8.    Descubrir los oncogenes (Bishop – Varmus)
9.    Esclarecer el funcionamiento del ciclo celular (Hartwell - Hunt – Nurse)
10.    Demostrar como la célula evade la apoptosis (Brenner – Horvitz- Sulston)

Recién entonces estuvimos en condiciones de dotar de contenido técnico a la palabra cáncer.Estos dos ejemplos tratan de poner en evidencia el esfuerzo de la medicina en que la información provista sea cada vez más precisa, es decir que la patognosia (conocimiento de una enfermedad: etiología, patogenia, diagnosis, terapéutica y prognosis) se refleje en una nosotaxia (clasificación de las dolencias) en dónde cada término tenga un significado unívoco y universal. La clasificación ICDM es un  camino taxonómico que busca utilizar identificadores únicos para las enfermedades humanas.
    
Ahora bien, debemos hacer notar que todo este esfuerzo está orientado exclusivamente a la información médica, no así a la comunicación.

La comunicación en medicina es un arte. Es un quehacer. Durante mucho tiempo se consideró que éste arte era esencialmente un don, que se poseía o no. Se perfeccionaba junto a un maestro, pero “lo que natura non da, Salamanca non presta”. Hace relativamente poco éste concepto ha comenzado a cambiar, es cierto que hay personas más o menos dotadas para la comunicación interpersonal en medicina, pero éste es un quehacer enseñable, aprendible y perfectible, como en toda disciplina habrá superdotados que espontánea e intuitivamente podrán comunicarse excepcionalmente bien, pero todos aquellos que no nacimos favorecidos podemos desarrollar las habilidades requeridas para una buena comunicación médica.
    
La primer habilidad a desarrollar es la capacidad de escuchar. De permanecer en silencio, tratando de percibir lo que el paciente relata sobre su dolencia, sus miedos, sus angustias, cómo sostenía el Prof. Carlos Landa: “nuestra responsabilidad es informar al paciente sobre todo cuanto desee conocer acerca de su enfermedad y de su posible suerte”.
    
Es decir que la palabra médica siempre es una respuesta. Si no hay pregunta por parte del paciente el médico debería guardar silencio. De hecho no vamos por la calles señalando las dolencias de nuestros conciudadanos, cuyas facies, defectos físicos, alteraciones en la marcha o en el habla son como un libro abierto ante el  médico y el estudiante de medicina. Grandes clínicos han hecho diagnósticos asombrosos al pasear en una sala de internación, escuchando una conversación telefónica o viendo una escultura. Sin embargo por muy importante que esto fuera, lo único importante es que es lo que el enfermo desea saber.
    
Numerosos artificios técnicos nos permiten escudriñar el interior del cuerpo del paciente hasta límites casi microscópicos, pero ninguno fuera de la palabra nos permite ingresar a la intimidad de la persona sufriente.
  
Los efectos de esa palabra formulada por un médico pueden ser sanadores o devastadores. Esa palabra, cuando es oportuna y adecuada,  es capaz de conjurar los miedos del enfermo, iluminar la toma de decisiones y calmar las turbulencias del ánimo del paciente; pero cuando es inoportuna o inadecuada tiene efectos diametralmente opuestos.
  
Veremos algunos de los ejemplos contemporáneos de los efectos de la palabra del médico. Hemos seleccionado tres textos cuyos autores no podrían ser mas disímiles, excepto en su condición de enfermos de cáncer:

1. En el prólogo del texto "La muerte íntima" de Marie de Hennenzel [40], el ex presidente de Francia Francois Mitterrand escribe: "Jamás olvidaré la visita que efectué a la unidad de asistencia paliativa dónde ella desplegaba entonces su generosa energía. Yo conocía su trabajo y conversaba de tanto en tanto con ella. De entrada me sorprendió la fuerza, la dulzura que emanaba  de sus palabras. Volví a encontrarlas en los médicos y en las enfermeras que me recibieron en su servicio". 
  
 Dice más adelante: " Yo le preguntaba acerca de las fuentes de ese poder de borrar la angustia, de instaurar la paz, acerca de la profunda transformación que ella observaba en ciertos seres en vísperas de su muerte. En el momento de la mayor soledad, con el cuerpo agotado al borde del infinito, se establece otro tiempo ajeno a la dimensión común. A veces en pocos días, con la ayuda de una presencia que permite al dolor y a la desesperación expresarse, los enfermos comprenden su vida, se la apropian, extraen de ella la verdad. Descubren la libertad de adherir a si mismos. Como si, cuando todo se acaba, todo se desligara finalmente del fárrago de penas e ilusiones que impiden pertenecerse a uno mismo. El misterio de existir y de morir no es dilucidado, pero es vivido plenamente."

Así un hombre poderoso, que gobernó Francia durante más de una década mientras luchaba contra un cáncer de próstata, muestra que al final de la vida, despojados de todos los honores, oropeles y jerarquías, "con el cuerpo agotado al borde del infinito" las personas somos capaces de culminar nuestra vida, volviendo a pertenecernos a nosotros mismos y que una presencia amable que escuche nuestro dolor y nuestra desesperación puede ser el catalizador para ese encuentro íntimo con nuestra mismidad para poder transitar ese instante con dignidad, es decir con propiedad de nuestro ser.    

La falta de esa actitud de escucha es expropiatoria, reemplazamos el oído con la palabra, indicaciones, medicamentos y máquinas.    

Muchos pacientes viven la agonía en una doble soledad, la soledad existencial de que empiezan a transitar una parte de su vida en la que se está sólo con uno mismo y además la soledad asistencial en la perciben que son cuidados de una manera incomprensible o incomprendida por los profesionales que lo rodean.

2. En el texto "Ebrio de enfermedad" [41]Anatole Broyard escribe: "El catéter me dolía, y el diagnóstico de mi caso era ambiguo. Cuando le pregunté a mi oncólogo ¿Cuánto tiempo de vida me queda? El dudó antes de contestar, le podría decir que usted está en el vecindario de los años".

El deseo de deambular en ese vecindario con buena compañía lo llevó a buscar en la literatura acompañantes y rescató algunos textos ficcionales como "La montaña mágica" de Thomas Mann como un deleite de romanticismo aplicado a la enfermedad, pero prácticamente ninguno que no sea de ficción, esto lo llevó a escribir este libro estupendo para médicos y enfermos.

En el capítulo tres "Cuando el paciente examina al médico", texto que nos parece debería ser de lectura obligatoria en las escuelas de medicina,  Broyard hace una descripción formidable de lo que sucede en la práctica. Cuando tuvo un problema de salud buscó un profesional recurriendo esencialmente a la magia, es decir las recomendaciones de sus pares: "Ser recomendado dota al médico de un aura, una historia, una sombra de magia" .
    
Sigue con el escrutinio de la visita, la secretaria, el consultorio, los cuadros, los diplomas, las vistas de la ciudad, las fotografías. "Su magia parecía buena" concluye Broyard de esta semiología inicial del contexto.
Sin embargo esta primera visita no tuvo un final feliz, a poco de ingresar el médico sufre una gran desilusión pues lo invita a seguirlo a su consultorio, que era anodino y anónimo, lo cual lo hace ver como un impostor:

"No me gustó como me hablaba: me pareció deliberadamente deliberativo, el discurso de un hombre fijo en una pose, jugando al doctor. No había signos de un sentimiento trágico de la vida ni un furioso deseo de oponerse al destino."

Y continúa más adelante: "Elegir un médico es difícil porque es nuestra primera confrontación explícita con nuestra enfermedad. ¿Cuán bueno es este hombre? es simplemente el reverso de ¿Cuán mal estoy?"

 Luego del examen clínico, el médico explicó sus hallazgos y que era mandatorio estudiarlo,  dice Broyard: "Uno no toma conciencia de que realmente está enfermo hasta que se lo dice un médico". Y el diagnóstico es impactante : "cuando el médico me dijo que estaba enfermo fue como un inmenso electroshock. Me sentí galvanizado. Era una nueva persona. Todos los aspectos triviales de mi ser desparecieron y fui reducido a la esencia. Comencé a mirar a mi alrededor con nuevos ojos, y la primer cosa que vi fue a mi médico"

 

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