Una guía práctica | 10 AGO 15

Fibrilación auricular: los puntos clave para su manejo actual

La fibrilación auricular es una arritmia frecuente que afecta a millones de personas y causa morbilidad y mortalidad sustancial, especialmente en relación con el aumento del riesgo de accidente cerebrovascular.
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Fuente: JAMA. 2015;314(3):278-288. doi:10.1001/jama.2015.7505 Treatment of Atrial Fibrillation

La fibrilación auricular es una arritmia frecuente que afecta a más de 2,5 millones de personas en los Estados Unidos y causa morbilidad y mortalidad sustancial, especialmente en relación con el aumento del riesgo de accidente cerebrovascular.

Objetivo: Resumir el tratamiento de la fibrilación auricular en  la prevención del ictus. Evidencia

Método: Revisión de Medline y Ovid con búsqueda bibliográfica exhaustiva sobre la terapia de la fibrilación auricular con exclusión de la anticoagulación y haciendo hincapié en los estudios publicados en los últimos 5 años hasta abril de 2015 (N = 5.044 referencias). También fue revisada la guía 2014de la fibrilación auricular de la Asociación Americana del Corazón, el Colegio Americano de Cardiología y la Heart Rhythm Society.

Hallazgos

  • Deben ser identificadas las causas reversibles de la fibrilación auricular . 
     
  • Modificación de los factores de riesgo, incluyendo la pérdida de peso y el tratamiento de la hipertensión, la diabetes y la apnea obstructiva del sueño puede reducir los episodios de fibrilación auricular.
     
  • La anticoagulación adecuada es necesaria para los pacientes en riesgo de accidente cerebrovascular importante independientemente de la estrategia de tratamiento de control de la frecuencia o del ritmo.
     
  • El ritmo sinusal es a menudo necesario para controlar los síntomas; sin embargo, una estrategia alternativa para la fibrilación auricular es el adecuado control de la frecuencia cardíaca. El control de la frecuencia es seguro en pacientes mayores (≥65 años), seguidos por unos años, pero no existen este tipo de datos de seguridad para los pacientes menores de 60 años o para aquellos seguidos por períodos más largos. Por lo tanto, la selección de la terapia es individualizada, teniendo en cuenta los problemas médicos futuros para el paciente.
     
  • La elección de un fármaco antiarrítmico se basa en la seguridad primero vs eficacia.
     
  • La ablación con catéter es una alternativa no farmacológica eficaz, que es a menudo,  pero no siempre, el tratamiento de segunda línea.
     
  • La reducción de la frecuencia y duración de episodios de fibrilación auricular que resultan en una mejora significativa en la calidad de vida son un buen marcador del éxito del tratamiento con drogas y la eliminación completa de la fibrilación auricular no se requiere en muchos pacientes. El control de la frecuencia se consigue normalmente con un β-bloqueante o con bloqueantes de los canales de calcio no dihidropiridínicos.
     
  • Es importante evaluar el control adecuado de la frecuencia, tanto durante el descanso como durante la actividad. Si la frecuencia ventricular  queda sin control durante un período prolongado, puede producir miocardiopatía taquicardia mediada.

Conclusiones y relevancia

El abordaje de la fibrilación auricular incluye la prevención y la modificación de las causas que la desencadenan y la anticoagulación adecuada.

El control de la frecuencia es necesario para todos los pacientes.

El mantenimiento del ritmo sinusal con drogas o ablación con catéter debe ser considerado en base a las necesidades individuales de cada paciente.

Puntos clave:

  1. La modificación de los factores de riesgo de FA como la hipertensión arterial, la obesidad y la apnea obstructiva del sueño puede reducir la carga de la FA, pero por lo general no la eliminan largo plazo.
     
  2. Los ensayos clínicos han demostrado que una estrategia de control del ritmo farmacológico no tiene ninguna ventaja sobre una estrategia de control de la frecuencia en pacientes de edad avanzada (edad media 68 a 70 años).
     
  3. Algunos datos sugieren que una estrategia de control del ritmo ofrece una ventaja de supervivencia en comparación con una estrategia de control de la frecuencia en los pacientes menores de 65 años.
     
  4. La decisión sobre si se debe utilizar un control del ritmo frente estrategia de control de la frecuencia cardíaca debe ser individualizada en base a los síntomas, la edad, comorbilidades, y la preferencia del paciente.
     
  5. La selección de un medicamento antiarrítmico para el control del ritmo debe basarse principalmente en la seguridad y en segundo lugar en la eficacia.
     
  6. Los fármacos antiarrítmicos rara vez suprimen totalmente la FA y no tienen que hacerlo para ser considerados clínicamente eficaces. Una reducción en la carga de síntomas que mejore la calidad de vida a menudo es un objetivo aceptable de la terapia.
     
  7. Dofetilida es el único medicamento antiarrítmico que se debe iniciar en el hospital. Otros medicamentos antiarrítmicos a menudo se pueden iniciar de forma segura en el ámbito ambulatoria en pacientes de bajo riesgo.
     
  8. La ablación con catéter generalmente se reserva para pacientes con FA sintomática que no han respondido adecuadamente a la terapia con drogas.
     
  9. Contando los procedimientos que deben repetirse, la eficacia a largo plazo de la ablación con catéter es de aproximadamente 80%.
     
  10. Un número de estudios aleatorizados han demostrado la superioridad de la ablación con catéter frente a la terapia con medicamentos para la eliminación de los episodios y síntomas de AF.
     
  11. La cardioversión con corriente directa está indicada cuando se necesita cardioversión urgente o cuando es necesaria para la conversión a ritmo sinusal.
     
  12. Los objetivos más adecuados para el control de frecuencia cardíaca son  ≤80 / minuto en reposo y ≤110 / minuto durante el ejercicio suave, como caminar.
     
  13. Los betabloqueantes y los antagonistas del calcio no dihidropiridínicos son los agentes preferidos para control de la frecuencia cardíaca en la fibrilación auricular.
 

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