Una guía para la implementación en embarazadas y niños | 06 JUL 15

Estrategias para disminuir la transmisión de pertussis a los niños

Cuando se consideran estrategias de prevención contra la tos ferina, es crítico incluir enfoques que impidan la transmisión de la tos ferina a los lactantes pequeños.
Autor/a: Kevin Forsyth, Stanley Plotkin, Tina Tan, Carl Heinz Wirsing von König, Pediatrics 2015; 135; e1475. Strategies to Decrease Pertussis Transmission to Infants
INDICE:  1.  | 2. Referencias

BREVE RESEÑA DE LA EPIDEMIOLOGÍA RECIENTE DE PERTUSSIS

La tos ferina es causada por la bacteria Bordetella pertussis transmitida a través de gotitas de aerosol. Aunque las formulaciones de vacunas de células enteras y acelulares contra B pertussis están disponibles y la cobertura es alta en la mayoría de las regiones del mundo, la tos ferina sigue siendo un problema de salud mundial en casi todos los grupos de edad. Muchos países con una larga historia de vacunación de rutina contra la tos ferina experimentaron un resurgimiento reciente del la enfermedad, sobre todo entre los niños mayores, adolescentes y adultos. Un factor que puede estar contribuyendo a esto es la inmunidad menguante, que ha sido observada a pesar de la vacunación.

Los bebés, especialmente los de 0 a 6 meses, están en particular riesgo de desarrollar la tos ferina a través de la transmisión de personas cercanas. Aquellos de 0 a 6 semanas son demasiado jóvenes para ser vacunados contra la enfermedad, ya que los esquemas infantiles comienzan a las 6 semanas y más tarde, dependiendo del país. Los bebés más grandes están en riesgo si no  completaron el esquema de vacunación contra la tos ferina.

Típicamente, la primera vacuna contra la tos ferina se administra a las 6 u 8 semanas de edad, pero puede ser administrada tan tarde como a los 3 meses en algunos países. Esta primera dosis produce una protección parcial principalmente contra la enfermedad grave; las tasas más altas de inmunidad (80% - 90%) no se producen hasta después de la administración de la tercera dosis.

Además de tener un mayor riesgo de desarrollar la tos ferina, los lactantes también soportan la mayor carga de la enfermedad: tienen el mayor riesgo de complicaciones relacionadas con la tos ferina y la muerte porque son más susceptibles a tener enfermedad severa y fatal. Un estudio de vigilancia reciente de pacientes hospitalizados con tos ferina reveló que la tasa de hospitalización para los bebés <12 meses de edad, fue notablemente superior al 38,8 por 100 000 habitantes que la tasa en los pacientes menores de 16 años, que fue de 2,6 por 100 000. En los bebés, también se observó un aumento de la vulnerabilidad durante los brotes de 2010 y 2012.

Durante el brote de 2010 en California, 9477 personas fueron diagnosticadas con tos ferina, y aunque todos los grupos de edad fueron afectados, las tasas más altas de enfermedad y hospitalización se produjeron en bebés <6 meses. Del mismo modo, en 2012, se produjeron brotes en varios estados de EE.UU. y se informaron un total de 48277 casos, con las tasas de incidencia más altas constatadas en los menores de 1 año.

En el Reino Unido, ocurrió un notable aumento en la actividad de la tos ferina entre 2011 y 2012. Durante ese tiempo, la incidencia más alta se produjo en los lactantes <3 meses, pero también se produjo un aumento notable en la cohorte de edad ≥15 años. Además, durante los brotes la mayoría de las muertes ocurrieron en bebés <3 meses de edad. Por lo tanto, cuando se consideran estrategias de prevención contra la tos ferina, es crítico incluir enfoques que impidan la transmisión de la tos ferina a los lactantes pequeños.


Iniciativa Global de Pertussis (IGP)

La IGP se inició en 2001 para aumentar la conciencia mundial sobre la tos ferina, para el desarrollo de recomendaciones basadas en la evidencia para estrategias de vacunación tendientes a reducir la carga de enfermedad en los bebés, y para evitar el descenso de la inmunidad en niños mayores y adolescentes. Para lograr estas metas, la IGP convocó a reuniones globales y regionales, a las que asistieron expertos de campos especializados, para trabajar juntos para lograr un consenso sobre las recomendaciones de las estrategias de vacunación que serán aceptables a niveles locales, nacionales y regionales.

Las estrategias de inmunización que se centran en la prevención de la transmisión de B pertussis a los lactantes, que pueden estar sin vacunar o desprotegidos, fueron un foco puntual de las últimas reuniones de la IGP y de los trabajos publicados. Dos de tales estrategias son la inmunización materna durante el embarazo, que directamente protege al bebé a través de la transferencia pasiva de anticuerpos de la madre al feto, y el efecto rebaño, que indirectamente protege a los bebés a través de la vacunación de las personas que están en estrecho contacto con ellos y son a menudo la fuente de infección. Este documento revisa y discute las pruebas empíricas relacionadas con las dos estrategias y propone recomendaciones de políticas públicas para ayudar a proteger a los lactantes del riesgo de desarrollar pertussis.

VACUNACIÓN CONTRA PERTUSSIS DURANTE EL EMBARAZO

Recomendaciones de vacunación y consumo

Hay una fuerte evidencia de que el refuerzo en el embarazo protege directamente a los bebés a través de la transferencia de anticuerpos maternos contra pertussis, además de ser eficaz, seguro, y bien tolerado. Un beneficio clave de este enfoque es que ofrece protección a los más pequeños desde el nacimiento hasta que generen la inmunidad que se consigue a partir de la serie primaria de inmunización contra la tos ferina. La vacunación durante el embarazo ahora es recomendada por las organizaciones nacionales de salud de varios países.

En los Estados Unidos, la Comisión Consultiva en Prácticas de Inmunización (ACIP en inglés) de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedad (CDC en inglés) en 2011 recomendó una dosis de refuerzo en el embarazo, y se adoptaron recomendaciones similares para proteger a los recién nacidos en Argentina, Bélgica, Israel, Nueva Zelanda y el Reino Unido.

En el Reino Unido, en 2011, hubo un fuerte aumento en la actividad de la tos ferina con una cantidad desproporcionada de bebés afectados, y en respuesta a este resurgimiento, en 2012, el Departamento Británico de Salud recomienda que todas las mujeres, durante cada embarazo, sean vacunadas contra la tos ferina entre las semanas 28 y 38 de gestación.

También en 2012, la ACIP modificó su recomendación al defender la vacunación durante cada embarazo, en base a la evidencia de que los niveles de anticuerpos disminuyen significativamente 1 año post inmunización. Además, 2 años después de la vacunación, se encontró que los niveles de anticuerpos medidos a partir de la sangre del cordón eran demasiado bajos para proporcionar protección en los niños.

Por lo tanto, para optimizar la concentración de anticuerpos transferidos al neonato cerca del nacimiento, la ACIP recomienda ahora que la vacunación se produzca durante el tercer trimestre. Como nota, 1 estudio encontró que el transporte activo de inmunoglobulina G materna no se produce sustancialmente antes de la semana 30 de gestación.

Transferencia de anticuerpos maternos de Pertussis después de la vacunación

Hasta la fecha, varios estudios han confirmado que los anticuerpos contra la tos ferina se transfieren de la madre al feto después de la vacunación o la infección natural. Sólo 1 ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo evaluó la transferencia de anticuerpos maternos en niños nacidos de las mujeres vacunadas durante el embarazo. Este ensayo de fase 1-2, financiado por los Institutos Nacionales de Salud encontró que la vacunación en el tercer trimestre produjo una mayor concentración de anticuerpos de pertussis en los bebés al nacer y a la edad de 2 meses, en comparación con los bebés de mujeres que recibieron placebo.

La transferencia transplacentaria de anticuerpos fue confirmada en otros estudios, que de manera similar encontraron títulos de anticuerpos significativamente mayores en los bebés de las mujeres vacunadas antes o durante el embarazo. Por último, 1 estudio observó niveles superiores de anticuerpos contra la tos ferina en los bebés al nacer, presumiblemente debido a infección materna natural.

La captación de la dosis de refuerzo en el embarazo fue evaluada en el Reino Unido y en los Estados Unidos después de las recomendaciones formales. Aunque la adopción universal se ha retrasado en gran medida en ambos países, la aplicación en el Reino Unido fue superior en general: ~64% de las mujeres embarazadas estaban vacunadas a los 9 meses post recomendación.

En contraste, 2 años después de la recomendación en los EE.UU., una comparación de la mayoría de los estudios encontró una gran variabilidad en la cobertura, que va desde 82% hasta un mínimo de 14%. La adopción está probablemente influenciada por las actitudes del médico, las opiniones de los padres, y la logística, entre otros factores.

Un factor de logística que podría contribuir a la mayor captación en los Estados Unido es que las mujeres embarazadas reciben atención de médicos generalistas, que son los responsables de administrar todas las vacunas a todos los pacientes. En los Estados Unidos, las mujeres embarazadas son vistas por obstetras, que son menos propensos a vacunar rutinariamente a los pacientes. Hasta la fecha, no hubo evaluaciones de cobertura de la vacuna en mujeres embarazadas en los países en desarrollo.

Beneficios clínicos asociados con la vacunación durante el embarazo

La primera evidencia que demuestra la eficacia de la vacunación durante el embarazo para la prevención de la enfermedad infantil proviene de un estudio llevado a cabo en el Reino Unido que compara los datos antes y después de la implementación de un programa de refuerzo en el embarazo en 2012. Este programa fue creado en respuesta a un brote significativo que se inició en 2011 y se amplió en 2012, con el número pico de casos reportados en octubre.

Durante este brote, los lactantes, especialmente aquellos <3 meses, fueron desproporcionadamente afectados. Se extrajeron de una referencia nacional los casos confirmados por laboratorio entre enero de 2008 y septiembre de 2013. La efectividad de la vacuna (EV) materna y la cobertura fueron calculadas en base a 26684 mujeres con un nacimiento vivo del 1 de octubre de 2012 al 3 de septiembre de 2013, y en todo ese período de tiempo, la cobertura en general fue del 64%, alcanzando el 78% durante el comienzo de 2013.

En consonancia con el aumento de la cobertura materna, el número de casos confirmados en los lactantes <3 meses durante los primeros 9 meses de 2013 fue menor en comparación con el mismo período en 2012 (328 casos en 2012 vs 72 casos en 2013; disminución del 78%; intervalo de confianza 95% [IC] -72 a -83). Es de destacar que, durante los primeros 9 meses de 2013, todos los grupos de edad experimentaron una disminución en el número de casos confirmados, pero la disminución de los bebés <3 meses fue proporcionalmente mayor.

Además, una comparación de los casos reportados entre 2013 y 2011 encontró que los lactantes <3 meses fueron la única cohorte de edad que tenía menos casos en 2013 (73) en comparación con el 2011 (118), en consonancia con la efectividad de la vacunación contra pertussis durante el embarazo. La disminución de las hospitalizaciones relacionadas con la tos ferina también fue proporcionalmente mayor en los lactantes <3 meses durante los primeros 9 meses de 2013 en comparación con el mismo tiempo periodo en 2012 (440 en 2012 frente a 140 en 2013; disminución del 68%; IC 95% -61 a -74).

La EV para la vacunación ≥7 días antes del nacimiento en los bebés <3 meses fue del 91% (IC 95% 84% a 95%). La EV se vio afectada por el momento de la vacunación durante el embarazo y fue mayor (91%) cuando se produjo ≥28 días antes del nacimiento, presumiblemente debido a una cantidad óptima de anticuerpos que se transfieren al neonato; este recurso también elimina a las madres como fuente de infección.

Por el contrario, hay una baja EV (38%) cuando se produce la inmunización al final del embarazo, debiendo esperar que sean transferidos el mínimo de anticuerpos y las madres podrían todavía ser susceptible a la infección. Aunque todavía queda mucho sin saber debido a los datos limitados disponibles, los resultados de este estudio sugieren la probabilidad de que la transferencia de anticuerpos maternos de tos ferina después de la dosis de refuerzo durante el embarazo confiera cierta protección en los lactantes muy pequeños.

Un segundo estudio más reciente también analizó datos del Reino Unido después de la implementación del programa de refuerzo del embarazo. Este estudio de casos y controles fue diseñado para estimar la EV para la protección de los niños contra la tos ferina mediante el análisis de datos recogidos entre octubre de 2012 y julio de 2013, luego de hacer la recomendación.

Los casos de lactantes <8 semanas con pertussis confirmado por laboratorio fueron identificados en un laboratorio nacional de referencia, y los controles sanos se obtuvieron de los consultorios pediátricos de cada caso. Los resultados encontraron que significativamente más madres (71%) de los controles estaban vacunadas contra la tos ferina durante el embarazo comparadas con las madres de los casos (17%). La EV no ajustada fue 91% (IC del 95%: 77% a 97%), confirmando que la vacunación contra pertussis durante el embarazo fue efectiva en la reducción de la enfermedad en los recién nacidos.

Seguridad de la vacuna contra la tos ferina durante el embarazo

Un historial comprobado de seguridad es crítico para recomendar que todas las mujeres reciban la dosis de refuerzo durante embarazo. Hasta la fecha, la investigación encuentra que la vacunación contra la tos ferina durante el embarazo es bien tolerada y no está asociada a ningún resultado de seguridad. Sólo 1 ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo evaluó la seguridad en los bebés nacidos de mujeres embarazadas que recibieron la vacuna. En este estudio, se evaluaron los eventos adversos maternos y neonatales y el crecimiento y desarrollo del bebé hasta los 13 meses. No se observaron efectos adversos y no hubo diferencias en el crecimiento y desarrollo infantil.

La seguridad de la vacuna contra la tos ferina durante el embarazo también se evaluó en 2 estudios retrospectivos, observacionales realizados en el Reino Unido y en los Estados Unidos. El objetivo de ambos fue determinar si la inmunización estaba asociada con un mayor riesgo de acontecimientos adversos obstétricos o resultados adversos al nacimiento o neonatales.

Las mujeres embarazadas vacunadas se identificaron dentro de 2 grandes bases de datos (EEUU: Base de Datos de Seguridad en Vacunas de California; Reino Unido: Base de Datos de Investigación de Práctica Clínica), resultando en una cohorte de 46305 mujeres que entonces eran  comparadas con los controles emparejados no vacunados. Los resultados adversos del parto o del neonato incluían prematuros o pequeños para la edad gestacional al nacimiento, bajo peso al nacer, sufrimiento fetal, insuficiencia renal neonatal y muerte fetal. Los eventos adversos obstétricos incluyeron trastornos hipertensivos maternos, corioamnionitis, muerte materna, hemorragia preparto y postparto, ruptura uterina, placenta previa, vasa previa y parto por cesárea.

No se observó mayor riesgo de eventos adversos al nacimiento o resultados neonatales. Además, no aumentó el riesgo de eventos adversos obstétricos con la excepción de un pequeño pero estadísticamente significativo aumento del riesgo de diagnóstico de corioamnionitis (6,1% vs 5,5% [estimación del riesgo relativo ajustado, 1,19; IC 95% 1,13 a 1,26]).

Sin embargo, dado que la magnitud del riesgo era pequeña, los autores subrayan que este hallazgo debe interpretarse con cautela, sobre todo porque el estudio no observó un mayor riesgo de parto prematuro asociado, que es una de las principales secuelas de la corioamnionitis. Una explicación alternativa para el aumento del riesgo de corioamnionitis es que refleja las diferencias en el diagnóstico entre los sujetos en el estudio, como una revisión de las historias clínicas encontraron que un diagnóstico de corioamnionitis sólo tenía un valor predictivo positivo del 50% para los síntomas clínicos consistentes con el resultado. En total, los resultados de todos estos estudios proporcionan evidencia inicial de que la vacunación contra la tos ferina durante embarazo se tolera bien y no está asociada con un mayor riesgo de eventos adversos.

Un posible problema de seguridad que se ha planteado es si los anticuerpos producidos a partir de la vacunación contra la tos ferina durante el embarazo interfieren con la protección durante el esquema infantil, un resultado que se refiere como "embotamiento". Tres estudios, incluyendo 1 ensayo clínico aleatorizado, encontraron que la respuesta inmune en los bebés después una vacuna acelular no se vio afectada por los anticuerpos neonatales generados por la inmunización materna, mientras que el embotamiento se produce después de una vacuna de células enteras.

Desafíos para la implementación la vacunación durante el embarazo

Se identificaron varios desafíos relacionados con la vacunación durante el embarazo, incluyendo la falta de beneficio percibido por las mujeres embarazadas, el costo, la falta de transporte, los compromisos de trabajo, y el temor a las agujas. Sin embargo, los estudios también destacaron que las recomendaciones de los profesionales de la salud (PS) son clave para la aplicación de la vacuna, como educar a las mujeres embarazadas sobre los beneficios de la inmunización para bebés pequeños.

En 1 estudio basado en encuesta, aunque la mayoría de las mujeres (80%) informó voluntad de ser vacunada contra la tos ferina durante el embarazo como está recomendado, el 45% nunca había oído de la vacuna, nunca había pensado al respecto, o estaban indecisas sobre si la tenían.

LA ESTRATEGIA DE VACUNACIÓN CAPULLO

Se observó la inmunidad menguante en niños, adolescentes y adultos, y estas cohortes sirven como fuentes de infección para los niños desprotegidos. Muchos estudios confirmaron que la mayoría de los lactantes con tos ferina se infectaron por un pariente con quien tuvieron contacto cercano.

Los padres, especialmente las madres, fueron identificados como la fuente primaria (>50%) de transmisión porque pasan más tiempo con sus lactantes. La estrategia capullo involucra vacunar a los que están en estrecha proximidad con los lactantes, lo que los protege indirectamente a ellos de la transmisión por la prevención de la enfermedad en los padres, los miembros de la familia y otros cuidadores.

La estrategia capullo es racional desde una perspectiva inmunológica, como la cinética de la respuesta humoral después de vacuna Tdap es rápida, con el 88% a 94% de los individuos vacunados que desarrollan títulos de anticuerpos máximos dentro de las 2 semanas. Sin embargo, debido a que la inmunidad no es inmediata, si la vacunación se produce únicamente durante el puerperio, habrá un corto tiempo (≤2 semanas después de la vacunación) en que el bebé podría estar en riesgo de transmisión.

Beneficios clínicos asociados con la estrategia capullo

Se evaluó la eficacia de la estrategia capullo en los resultados relacionados con la tos ferina en 2 estudios pequeños a la fecha. La primera encontró que la vacunación posparto focalizada sólo en las madres no estaba asociada con una disminución en el número de casos de tos ferina. Los autores concluyeron que extender la vacunación a todos los individuos que se encuentran en estrecho contacto con los recién nacidos puede ser más eficaz.

En contraste, un estudio más reciente de casos y controles realizado para evaluar la eficacia de un programa de estrategia capullo financiado por el gobierno encontró que la estrategia de vacunación es eficaz en la prevención de la enfermedad en los niños pequeños. El programa fue implementado durante una epidemia de tos ferina en Australia. En el estudio, se identificaron los casos de pertussis confirmados por laboratorio que ocurrieron en bebés pequeños <4 meses y luego se comprobó el estado de vacunación reportado.

Se definió estrategia capullo como la vacunación que se produce ≥4 semanas antes de la aparición de síntomas en el caso de los niños pequeños. Se encontró que las madres de los bebés diagnosticados con tos ferina eran menos propensas a haber sido inmunizadas (22% vs 32%), así como los padres (20% vs 31%). Se encontró que la estrategia capullo en los padres disminuye el riesgo de tos ferina en un 51% en los lactantes.

La eficacia de la estrategia capullo en los resultados relacionados con la tos ferina también se evaluó utilizando simulaciones en una computadora y análisis estadísticos. Varios estudios (de Canadá, Italia, y Estados Unidos) estimaron mediante el cálculo de eficacia el número necesario a vacunar para prevenir los resultados de la tos ferina. Tres de los análisis sugirieron que bajo condiciones de baja incidencia de pertussis, la estrategia capullo no es eficiente y requeriría muchos recursos debido al gran número de personas que se necesitan vacunar para prevenir enfermedades relacionadas con el resultado.

En contraste, un cuarto estudio que comparó diferentes estrategias de vacunación encontró que la estrategia capullo de los padres de los recién nacidos emparejados con un refuerzo de adultos debería mantener un bajo nivel de incidencia de tos ferina, siendo el enfoque más rentable sobre un amplio rango de escenarios. Estas estrategias incluyeron combinaciones de series infantiles primarias, refuerzo de los adolescentes, estrategia capullo, y refuerzo de adultos.

También se analizó la rentabilidad de la estrategia capullo. Utilizando efectos poblacionales dinámicos, se encontró que la estrategia capullo reduce los costos asociados con pertussis. Del mismo modo, otro modelo, utilizando un análisis basado en casos, estima que la estrategia capullo sería rentable desde la perspectiva tanto de un pagador como social, ya que se asoció con el mayor número de años de vida ganados ajustados por calidad (aunque esta observación fue sobre todo en adultos). Sin embargo, este modelo estima que la estrategia capullo sería más costosa de implementar que otras estrategias destinadas a proteger a los bebés de la tos ferina.

Desafíos para la implementación de la estrategia capullo

Para que la estrategia capullo prevenga con éxito la transmisión de la tos ferina a los recién nacidos, surgen varios desafíos en base a que es necesario vacunar a múltiples individuos. En primer lugar, esta estrategia puede ser muy costosa y requerir muchos recursos para ponerse en práctica, en términos de asegurar no sólo el personal adecuado, sino también reembolsos o financiación alternativa para las vacunas.

Una segunda clave que desafía la aplicación de la estrategia capullo es la aceptación por parte de la familia del recién nacido y los contactos cercanos. Se puede incrementar la vacunación en los miembros de la familia y los contactos cercanos mejorando la logística. Por ejemplo, varios estudios encontraron que la mayoría de los miembros de la familia son receptivos a ser vacunados contra la tos ferina si la vacunación es fácilmente accesible (por ejemplo, durante las visitas de rutina al hospital, clínica o consultorio).

En forma consistente con esto, 1 estudio en una UCI neonatal determinó que la duración de la estadía hospitalaria afectaba la aplicación de la estrategia capullo, ya que con una corta estancia del niño, era menos probable que la familia se vacune. Estos estudios encontraron que la aplicación de la vacuna fue mayor en las madres (75%-86%) en comparación con los padres (58%), tías (19%), o abuelos (12%).

La aceptación de la estrategia capullo también puede aumentar cuando ambos miembros de la familia y PS perciben un beneficio de la estrategia capullo para el recién nacido. Esto fue destacado por un programa educativo reciente implementado en un hospital italiano. Inicialmente, se ofreció una dosis de refuerzo de DTaP posparto gratuita a los padres y a los contactos en el hogar, pero sólo el 3% de las familias invitadas participaron.

Para aumentar la adherencia, se introdujo un programa educativo, se reclutaron y comprometieron PSs, y las interacciones con las familias se incrementaron durante las horas de visita. Estos enfoques tuvieron éxito, y para el final del programa piloto, se vacunó el 79% de las nuevas madres.

Consistente con esto, otro estudio encontró que aunque el conocimiento de muchos de los nuevos padres sobre la tos ferina era escaso, muchos (madres: 64%; padres: 59%) aceptaron la vacunación si se lo recomendaba un profesional de la salud.

Los desafíos adicionales a tener en cuenta en la aplicación de la estrategia capullo incluyen cambios en la epidemiología de la enfermedad y en las diferencias geográficas en las prácticas de crianza de los hijos, los cuales afectarán la forma en que la estrategia debe adaptarse para satisfacer las necesidades locales. Por ejemplo, se implementó exitosamente una estrategia capullo completa (76% de las familias con los recién nacidos) en una vacunación hospitalaria durante un brote de pertussis en 2010. En contraste, durante 2 períodos control (sin brote), sólo el 29% de las familias alcanzaron una estrategia capullo completa.

Los factores sociológicos locales también tienen que ser considerados si se quiere implementar una estrategia capullo con éxito, y deben asegurarse altas tasas de adherencia. Por ejemplo, en algunas regiones geográficas, las unidades familiares pueden consistir en un pequeño número de individuos, solamente los padres, o un pequeño número de hermanos. En otras áreas, las familias extendidas son más comunes, siendo el objetivo grupos más amplios.

Comparación de la costo efectividad de la inmunización materna versus la estrategia capullo

La costo efectividad de las 2 estrategias de vacunación fue comparada utilizando un modelado matemático. Un estudio, usando un modelo de cohorte de Markov, encontró que el refuerzo en el embarazo se prevé que sea más rentable, y que también esté asociado con una reducción de las consecuencias relacionadas con la tos ferina en los lactantes.

El refuerzo en el embarazo podría atenuar el número de casos un 33% (vs 20% para la estrategia capullo), las hospitalizaciones un 38% (vs 19%), y las muertes un 49% (vs 16%). Como comentario, el modelo encontró que la vacunación del padre después del parto más 1 abuelo disminuiría el número de casos un 16% adicional, pero a un costo mayor. La vacunación durante el embarazo produce un coste por año de vida ajustado por calidad que era considerablemente menor ($414523 vs $1172825) que la estrategia capullo.

RECOMENDACIONES DE LA IGP

En base a la evidencia disponible, la IGP recomienda la inmunización materna durante el embarazo como la principal estrategia. Si no es posible la inmunización materna, o si las familias desean medidas de protección adicional para sus recién nacidos, entonces se recomienda que todos los individuos que tengan contacto cercano con los bebés <6 meses sean vacunados de acuerdo a las guías de las autoridades sanitarias locales.

Debería darse alta prioridad a la consecución de una estrategia capullo completa, definida como la inmunización de la familia, ya que la solidez de la protección contra la tos ferina es una función del número de contactos infantiles vacunados. Si no es posible una estrategia capullo completa, entonces la siguiente prioridad es la vacunación de ambos padres, seguido por la madre solamente.

Para las familias que utilizan la estrategia capullo, la inmunización debe producirse durante el embarazo o inmediatamente después del parto para prevenir la transmisión de la tos ferina a los bebés <6 meses. Es importante señalar, sin embargo, que los datos del mundo real siguen siendo limitados en la efectividad clínica de la vacunación contra pertussis durante el embarazo y de la estrategia capullo, especialmente en cuanto a grandes ensayos clínicos. Los autores esperan que futuros estudios aporten nuevos datos, y éstos se incorporarán a las futuras recomendaciones.

Comentario: El presente estudio aporta evidencia sobre la importancia y la repercusión de diferentes estrategias de vacunación para disminuir la trasmisión de pertussis. La tos ferina continúa siendo un grave problema de salud, sobre todo en las poblaciones más vulnerables, como los neonatos y lactantes pequeños. La IGP recomienda como estrategia primaria la vacunación luego de las 20 semanas de embarazo debido a su eficacia, seguridad y ventajas logísticas sobre la estrategia capullo. Cada país deberá educar y adoptar prácticas de vigilancia en la comunidad para lograr el éxito de estas medidas.

*Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa

 

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