Una consulta frecuente | 08 NOV 17

Manejo de dificultades en la alimentación en niños

Descripción de una secuencia de cribado y manejo de los trastornos alimentarios en pediatría.
Autor/a: Benny Kerzner, Kim Milano, William C. MacLean, Glenn Berall, Sheela Stuart and Irene Chatoor Pediatrics 2015; 135; 344
INDICE:  1. Desarrollo | 2. Referencias
Desarrollo


Los padres de niños pequeños de todo el mundo están preocupados por las dificultades en la alimentación. Cuando se les preguntó, más del 50% de las madres afirmaron que al menos uno de sus hijos comía deficientemente; esto implica ~ 20% a 30% de los niños. Estos problemas de alimentación percibidos abarcan un amplio rango, de leves (alimentación exigente o quisquillosa) a graves (como los vistos en el autismo).

Para tratar de resolver estas preocupaciones el pediatra necesita un enfoque amplio, que se extienda más allá de las guías adecuadas para subespecialistas y equipos multidisciplinarios que se enfrentan al extremo más grave del espectro: los llamados "trastornos de la alimentación" (Figura 1).

Los trastornos de la alimentación están reconocidos en los sistemas de codificación  del Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales, Quinta Edición (DSM-V) y de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud.

Las clasificaciones de estos trastornos se remontan a la década de 1980 y tienden a reflejar la disciplina de los autores, careciendo a menudo de una nomenclatura convenida previamente. Aquellas de la comunidad médica pediátrica generalmente se enfocan en condiciones orgánicas bien definidas, pero no enfatizan en un enfoque sistemático de los problemas conductuales.

Las clasificaciones en el terreno psiquiátrico se centran más en los problemas de conducta, cuyas etiquetas diagnósticas son necesariamente "construcciones" (es decir, modelos diseñados en base a la observación clínica, sujetos a la variabilidad, pero que proporcionan la oportunidad de instituir una terapia adecuada).

Bryant-Waugh y col., así como Kreipe y Palomaki, en excelentes revisiones que describen la clasificación DSM-V más reciente, concluyeron que los trastornos de la alimentación en la infancia temprana deben ser agrupados bajo el término genérico "Trastorno de ingesta de alimentos por evitación/restricción".

Figura 1: Representación piramidal de las conductas alimentarias de los niños pequeños

Ellos reconocen 3 conductas de alimentación aberrante fundamentales: niños que comen muy poco, niños que comen un número restringido de alimentos, o niños que manifiestan miedo de comer. Salvo raras excepciones, las clasificaciones recientes no han identificado a la percepción errónea de los padres como una subcategoría distinta de la dificultad para la alimentación, pero claramente es un problema clínico que necesita resolución. Los autores coinciden con Daviese y col. en que las dificultades de alimentación deben conceptualizarse como un trastorno relacional entre el alimentador y el niño y que por lo tanto los estilos de alimentación de los cuidadores del niño deben ser incorporados en el manejo de estos problemas.

El proveedor de atención primaria necesita un enfoque que

(1) sea sencillo y fácil de utilizar en el ámbito del consultorio,
(2) que integre tanto perspectivas orgánicas como conductuales,
(3) que represente el amplio espectro de gravedad exhibido tanto por el niño como por el alimentador, y
(4) que incorpore el impacto de los estilos de crianza y de alimentación.

Este artículo describe una amplia clasificación que reconoce las cuestiones mencionadas y que detalla una secuencia sistemática de cribado y manejo para permitir al pediatra distinguir las características clave de cada dificultad en la alimentación y luego proporcionar un manejo adecuado de la misma.

Aunque la atención se centra en los niños que se resisten a la alimentación oral, el profesional debe tener en cuenta que los niños bien alimentados, e incluso obesos, pueden tener dificultades en la alimentación. Los pediatras deben ser conscientes de que las dificultades en la alimentación a menudo surgen durante las transiciones en la alimentación de un niño (cambio de lactancia materna a biberón o taza, introducción de alimentos complementarios, o comienzo de la autoalimentación) y la orientación durante estas fases de desarrollo es particularmente útil.


Nomenclatura:

Una nomenclatura acordada es fundamental para cualquier clasificación. Los términos descriptos a continuación, utilizados frecuentemente en la literatura sin uniformidad, son utilizados en este artículo de la siguiente manera:

Neofobia: Definida como "el rechazo de alimentos que son nuevos o desconocidos para el niño". Tal rechazo se ve en todos los omnívoros y resuelve con las exposiciones repetidas.

Alimentación exigente o quisquillosa: Un término que tiene definiciones y significados contradictorios en diferentes países. Varios criterios para la alimentación quisquillosa o caprichosa son utilizados por diferentes autores y en algunas culturas incluye a niños "exigentes" con pobre apetito. Otros lo ven como una forma leve de disturbios sensoriales más patentes. Generalmente connota un problema leve o transitorio. Aunque no se considera una "condición médica", requiere la atención de un proveedor de atención primaria.

Trastorno de la alimentación: Un término que connota un problema grave que resulta en consecuencias orgánicas, nutricionales, o emocionales sustanciales.Se equipara al diagnóstico de trastorno de ingesta de alimentos por evitación/restricción del DSM-V y de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud, Décima Revisión.

Dificultad en la alimentación: Un término abarcativo útil que simplemente sugiere que hay algún tipo de problema de alimentación. En esencia, si la madre dice que hay un problema, hay un problema.

Identificación de dificultades en la alimentación:

El enfoque de los autores para la identificación y el manejo de las dificultades en la alimentación se ilustran en el algoritmo mostrado en la Figura 2. Si un padre expresa su preocupación por la alimentación de un niño, esto es suficiente como para requerir la resolución constructiva de la situación por parte del pediatra.Características adicionales que pueden indicar una interacción disfuncional en la alimentación se enumeran en la Tabla 1.

Cuando es evidente que existe una potencial dificultad en la alimentación, es necesario realizar una historia clínica y un examen físico completos, incluyendo mediciones antropométricas cuidadosas y una breve evaluación de la dieta, poniendo especial atención a señales de alerta graves, definidas como síntomas y signos médicos y conductuales que requieren atención inmediata y en varias instancias derivación para mayor investigación/tratamiento especializado.

Figura 2: Enfoque para la identificación y el manejo de las dificultades de alimentación


Señales de Alerta Orgánicas

Probablemente las más críticas son las indicaciones de disfagia y aspiración (Tabla 1). En el niño no verbal, la disfagia y la odinofagia pueden presentarse con rechazo a la comida. Las características que sugieren una deglución incoordinada pueden ser evidentes (por ejemplo, tos o ahogo). La aspiración puede ser "silenciosa" o más sutil (por ejemplo, con sibilancias).

La evaluación de la disfagia requiere identificar qué fase de la deglución (oral, faríngea, o esofágica) está desorganizada y es mejor manejada por especialistas en motilidad oral. Aunque en general con menos urgencia, el retraso del crecimiento, la diarrea, y los vómitos también necesitan resolución.

En estas situaciones se debe considerar el rango completo de causas, pudiendo requerir la ayuda de un pediatra gastroenterólogo. Hay que tener en cuenta que en muchas sociedades el retraso en el desarrollo es más frecuentemente una característica de los problemas de comportamiento que de una enfermedad orgánica.

Prácticamente todos los niños con sospecha de enfermedad orgánica podrían beneficiarse con una evaluación básica de laboratorio (por ejemplo, hemograma completo, panel metabólico, velocidad de sedimentación, o proteína C reactiva y análisis de orina). La detección de infecciones y condiciones tales como enfermedad celíaca tiene imperativos regionales diferentes.

Señales de alerta conductuales

Se identifiquen o no ciertos problemas orgánicos, las señales de  alerta conductuales deben ser buscadas, ya que pueden coexistir. Las señales de alerta conductuales ayudan a seleccionar aquellos niños que van a necesitar un apoyo más intensivo y rápido y que tienen más probabilidades de beneficiarse con la intervención de expertos en la modificación del comportamiento (Tabla 1).

También están dirigidas al estilo de alimentación de los padres, considerando que cuando es enérgica o mecanicista (independientemente de la retroalimentación positiva o negativa del niño) son probables las dificultades de alimentación. Los problemas complejos con señales de alerta tanto orgánicas como conductuales se beneficiarán con la derivación temprana a centros con equipos multidisciplinarios de alimentación, cuando estén disponibles. Los casos más leves mejoran con los servicios de un pediatra nutricionista.

Tabla 1. Características de presentación de las dificultades de alimentación

Clasificación y manejo de la dificultad en la alimentación del niño:

La conceptualización de las dificultades en la alimentación está representada en una pirámide (Figura 1). Del ~ 25% de los niños identificados por los padres como con dificultades en la alimentación, se estima que sólo el 1% al 5% en el ápice cumple con los criterios para un trastorno alimentario.

El otro ~ 20% de los niños está representado más abajo en la pirámide. En este último grupo, diferenciar a los niños "normales" con padres preocupados de los niños con condiciones leves pero reconocibles y tratables es difícil, pero necesario.

Los criterios de los autores para una clasificación práctica y sistemática de las dificultades en la alimentación se muestran en la Tabla 2.

Los niños son clasificados en base a las preocupaciones expresadas por los padres sobre la alimentación/conducta alimentaria del niño, lo que puede caer en 3 categorías principales: los que no comen lo suficiente (apetito limitado); los que comen una variedad inadecuada de alimentos (ingesta selectiva); y aquellos con miedo de comer (miedo a la alimentación).

Cada categoría tiene subcategorías para reconocer si esas preocupaciones pueden ser una percepción errónea por parte de los padres o si son principalmente conductuales u orgánicas, con un espectro que varía de leve a grave (Figura 1). Dado que la alimentación es una transacción influenciada tanto por el comportamiento del niño como por la técnica de alimentación de los padres, los autores también incluyen los 4 estilos de alimentación fundamentales que tienen el potencial de afectar positiva o negativamente cada problema alimentario.

Tabla 2: Criterios para la Clasificación "Ideal" de las dificultades de alimentación

Dificultad del niño para alimentarse:

La siguiente sección describe las 3 dificultades de alimentación fundamentales a fin de facilitar la categorización y la evaluación de la gravedad y así seleccionar una intervención adecuada. En la discusión está implícita la idea de que los niños pueden presentar más de un problema de alimentación y que deberá priorizarse la necesidad de intervenciones puntuales.

• Niños con apetito limitado

Incluye desde niños que comen adecuadamente, pero que parece que comen demasiado poco (percepción errónea), a aquellos con enfermedad orgánica manifiesta.

Percepción errónea
La característica más importante de la interpretación errónea de la falta de apetito es la excesiva preocupación de los padres a pesar del crecimiento normal del niño. Los padres comúnmente perciben a los niños genéticamente pequeños con un apetito "pequeño" consecuente como pobres consumidores. Saarilehto y col. llamaron la atención sobre esta posibilidad en un estudio de más de 400 niños en el que 30% de los participantes fueron descriptos por sus padres como consumidores pobres.

Los niños eran un poco más pequeños que los niños del grupo control. Sin embargo, la ingesta en relación con el tamaño corporal era equivalente a la de los consumidores normales y apropiada para satisfacer las necesidades de nutrientes. Los padres fallan en apreciar que la tasa de crecimiento se desacelera hacia el final del primer año y en el segundo año de vida con una concomitante disminución del apetito. Esta mala interpretación puede ser la base de una dificultad alimentaria si los padres ansiosos adoptan prácticas inadecuadas de alimentación.

El niño activo, energético, con apetito limitado
Estos niños son considerados repetidamente como con fallo de medro no orgánico y retraso del crecimiento nutricional. Chatoor y col. los caracterizaron en detalle y se refieren a ellos como portadores de "anorexia infantil."

Estos problemas se desarrollan durante la transición a la auto-alimentación; característicamente, estos niños son activos, enérgicos, curiosos y mucho más interesados en jugar y hablar que en comer. Se niegan a permanecer sentados durante las comidas, comen pequeñas cantidades, y con frecuencia dejan de ganar peso. No existe una explicación orgánica subyacente.

Una característica distintiva es el conflicto entre los padres y el niño, que si no se resuelve puede obstaculizar la capacidad del niño para alcanzar su potencial cognitivo óptimo. Esto refleja conflictos en el medio ambiente hogareño, más que una baja ingesta de nutrientes.

El niño apático, aislado
Estos niños son inactivos, están desinteresados tanto en la comida como en su medio ambiente, y se comunican pobremente con sus cuidadores. Ellos pueden parecer poco exigentes y a menudo fallan en hacer contacto visual, balbucean, o tienen dificultades en el habla. Ellos y sus cuidadores parecen deprimidos y en general interactúan pobremente. La desnutrición es evidente en estos niños. La desnutrición en sí puede ser una causa de  depresión y anorexia, creando un círculo vicioso en el que la anorexia y la mala nutrición se exacerban entre sí.

Enfermedad Orgánica

En el enfoque de los autores para identificar a estos niños, se utilizó la modificación de Burklow y col. de la clasificación de Rudolph y Link para la pronta consideración de condiciones más relevantes: estructurales, gastrointestinales, cardio-respiratorias, nerviosas, y metabólicas. La historia clínica y el examen físico identifican un porcentaje significativo de estos niños, pero es importante tener un alto grado de sospecha para condiciones con presentaciones sutiles (por ejemplo, alergia alimentaria y, en algunas regiones, enfermedad celíaca).

Las condiciones que causan dolor en respuesta a la alimentación (por ejemplo, esofagitis, gastritis, trastornos más sutiles de la motilidad, e incluso constipación) son relevantes. El reflujo gastroesofágico es una consideración posible, pero infrecuentemente es la raíz del problema, mientras que la esofagitis eosinofílica está emergiendo como una causa más prominente.

Manejo del apetito limitado

En general el tratamiento se centra en enfatizar el contraste entre el hambre y la saciedad. En el caso de error de percepción, los padres deben ser alentados a aceptar la propia interpretación del niño del hambre y la saciedad. Para ello es necesario hacerles entender  que el niño está creciendo normalmente, demostrando un patrón de crecimiento normal, explicando el potencial de crecimiento (mediante el cálculo de la altura media parental) y revisando las pautas básicas de alimentación (Tabla 3).

El niño enérgico con apetito limitado necesita ayuda para reconocer y responder de manera adecuada al hambre y la saciedad. Un programa de alimentación que estimule el hambre es esencial: un máximo de 5 comidas (incluyendo aperitivos) por día sin nada más que agua en el medio. Los padres deben seguir un modelo de alimentación saludable, adherir al horario de alimentación, y establecer límites de comportamiento a la hora de la comida, incluyendo la disciplina apropiada.

A la hora de comer el "Tiempo fuera" es a menudo eficaz; los padres ofrecen atención al niño en respuesta a una conducta alimentaria positiva, pero retiran su atención dándose vuelta cuando el comportamiento es inaceptable. La falta de crecimiento asociada a un pobre apetito a menudo requiere de una dieta enriquecida en calorías y que incluya la adición de suplementos nutricionales.

Proporcionar una nutrición adecuada e interacción de apoyo con un alimentador experimentado es suficiente para mejorar al niño apático con apetito limitado. Esto puede lograrse a través de programas de intervención en la primera infancia o los servicios de protección infantiles; a veces es necesaria la hospitalización.

Ante enfermedad orgánica, la condición médica que influye en el apetito debe ser abordada y, si es posible, resuelta. El manejo es a menudo complejo y requiere vías de alimentación alternativas (por ejemplo, sonda enteral o alimentación intravenosa, que suprimen aún más el apetito).

Tabla 3: Guías de alimentación para todos los niños

 

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