Luces y sombras de un modo de abordar la medicina | 01 JUN 15

La medicina basada en evidencias, ¿un movimiento en crisis?

La medicina basada en la evidencia está en crisis. Si bien ha logrado muchos resultados positivos, también ha tenido algunas consecuencias involuntarias negativas. Una agenda preliminar para que el movimiento se vuelva a centrar en proporcionar evidencia útil, que se pueda asociar con el contexto, con los conocimientos y la experiencia de los profesionales a fin de lograr un tratamiento óptimo
Autor/a: Greenhalgh T, Howick J, MaskreyN Fuente: BMJ 2014; 348:g3725 Evidence based medicine: a movement in crisis?
INDICE:  1.  | 2. Referencias

Resumen

La medicina basada en la evidencia ha sido apropiada por intereses comerciales. El volumen de evidencia, especialmente las recomendaciones, se ha tornado inmanejable. Las normas inflexibles y los instructivos basados sobre la tecnología generan un tipo de cuidado de la salud que no está centrado en el paciente. Este artículo indica una serie de cambios necesarios a fin de proporcionar verdadera medicina basada en la evidencia.


INTRODUCCIÓN

Hace ya más de 20 años el grupo de trabajo sobre medicina basada en la evidencia anunció un “nuevo paradigma” para enseñar y ejercer la medicina. La tradición, la anécdota y el razonamiento teórico de las ciencias básicas serían reemplazados por la evidencia de estudios aleatorizados controlados y estudios de observación de alta calidad, junto con los conocimientos y la experiencia de los profesionales y las necesidades y los deseos de los pacientes.

La medicina basada en la evidencia se convirtió rápidamente en una comunidad intelectual comprometida a que la práctica médica fuera más científica y con fundamentos empíricos y por lo tanto se lograra una atención médica más segura y más costo eficaz.

Entre los logros está la Cochrane Collaboration para reunir y resumir evidencia de estudios clínicos; establecer pautas metodológicas y de publicación para la investigación primaria y secundaria; construir infraestructuras nacionales e internacionales para crear y actualizar recomendaciones para el ejercicio médico; desarrollar recursos y cursos para enseñar evaluación crítica y construir una base de conocimientos para la implementación del conocimiento.

Desde el inicio los críticos se preocuparon porque el énfasis sobre la evidencia experimental podría devaluar las ciencias básicas y el conocimiento tácito que se acumula con la experiencia. Se preguntaban asimismo si los datos de los resultados promedio de los estudios podrían orientar las decisiones sobre los pacientes reales, que raras veces encajan totalmente en las descripciones de los libros de texto. Pero otros argumentaron que en la medicina basada en la evidencia, ejercida con conocimientos y compasión, cabrían los principios científicos básicos, las sutilezas del criterio clínico y las idiosincrasias médicas y personales del paciente.

Tras dos décadas, la medicina basada en la evidencia produjo numerosos éxitos. Uno de los primeros ejemplos son las recomendaciones para el asma de la British Thoracic Society en1990, creadas por consenso, pero basadas sobre estudios aleatorizados y estudios de observación. Como consecuencia, el empleo de planes de atención personalizados y la indicación escalonada de corticoides inhalados para el asma aumentaron y la morbimortalidad disminuyó. Más recientemente, el empleo de las recomendaciones del UK National Institute for Health and Care Excellence para la prevención de la tromboembolia venosa tras la cirugía disminuyó significativamente las complicaciones tromboembólicas.

A pesar de estos éxitos y muchos otros, la extensa variación en la implementación de la medicina basada en la evidencia sigue siendo un problema. Muchos que la apoyan opinan que se encuentra es una grave crisis. A continuación se presentan los problemas y se sugieren algunas soluciones.


•    Distorsión de la marca basada en evidencia

El primer problema es que la “marca de calidad” basada en la evidencia ha sido apropiada y distorsionada por intereses particulares. En especial, las industrias farmacéutica y de dispositivos médicos marcan cada vez más la agenda de las investigaciones. Definen qué se considera una enfermedad (por ejemplo, la falta femenina de deseo sexual, tratable con sildenafil y la calvicie masculina, tratable con finasterida) y “estados de riesgo” preenfermedad (como la osteopenia, tratable con alendronato). También deciden qué pruebas y tratamientos serán comparados en estudios empíricos y eligen parámetros de resultados (a menudo indirectos) para determinar la “eficacia”.

Además, al darle alto poder estadístico a los estudios para asegurarse de que pequeñas diferencias sean estadísticamente significativas, establecer criterios de inclusión para elegir aquellos con mayor probabilidad de responder al tratamiento, manipular la dosis de los fármacos de intervención y de control, emplear criterios de valoración indirectos, y publicar selectivamente los estudios positivos, la industria logra publicar sus producciones como estudios “no sesgados” en las principales revistas con revisores externos. Por ejemplo, el empleo de estas tácticas en estudios psiquiátricos de antidepresivos mostró en una revisión 37 de 38 investigaciones con datos positivos, pero sólo 14 de 36 con datos negativos.

Los listados de verificación de calidad y las herramientas de riesgo de sesgo de la medicina basada en la evidencia no siempre detectan los sesgos cada vez más sutiles de los estudios patrocinados por la industria farmacéutica.

•    Demasiada evidencia

El segundo aspecto de la crisis de la medicina basada en la evidencia (irónicamente también una medida de su éxito) es el volumen de evidencia disponible. En especial, la cantidad de recomendaciones clínicas es a la vez inmanejable e inconmensurable. Una auditoria de 2005 de 24 horas de trabajo en un hospital de agudos, por ejemplo, incluyó a 18 pacientes con 44 diagnósticos e identificó 3679 páginas de recomendaciones (¡unas 122 horas de lectura!) relacionadas con su atención inmediata.

•    Ganancias marginales y desplazamiento desde la enfermedad al riesgo

La medicina basada en la evidencia es cada vez más una ciencia de ganancias marginales- ya que los frutos más al alcance (las intervenciones que prometen grandes mejorías) fueron recogidos hace ya tiempo.

Los grandes estudios ideados para obtener ganancias marginales en un campo terapéutico casi saturado sobrestiman los posibles beneficios (porque las muestras no son representativas y, si el estudio tiene alto poder estadístico, los efectos pueden ser estadísticamente, pero no clínicamente significativos y subestimar los daños porque la tendencia es subdetectar o subpublicar los efectos adversos).

Un buen ejemplo es la paciente de 74 años a la que se indican altas dosis de estatinas porque el médico aplica un fragmento de una recomendación con poco sentido crítico y que, como resultado, sufre dolores musculares que interfieren con sus hobbies y su capacidad de hacer ejercicio. En esta situación, el centro de la atención médica se desplaza insidiosamente del paciente (mujer de 74 años) al subgrupo de la población (mujeres de 70-75 años) y de los objetivos (¿Cuál es el objetivo del tratamiento en esta paciente?) a los medios (¿Cómo nos podemos asegurar de que todos en una determinada población predefinida tomen estatinas?).

Como estos ejemplos muestran, la medicina basada en la evidencia pasó en los últimos años de investigar y tratar enfermedades a detectar e intervenir en no-enfermedades. La evaluación del riesgo mediante puntuaciones y algoritmos “basados en la evidencia” (para las cardiopatías, la diabetes, el cáncer y la osteoporosis, por ejemplo) ahora se produce en escala industrial, con escasa atención a los costos de oportunidad o a las consecuencias humanas y económicas involuntarias.

    Importancia excesiva al seguimiento de los algoritmos

Los esfuerzos bien intencionados para automatizar el empleo de la evidencia a través de sistemas computarizados para adoptar decisiones, modelos estructurados e instrucciones para actuar en el lugar de la atención médica,  pueden desplazar a los elementos de la consulta médica locales o aportados por el paciente. Por ejemplo, cuando el médico realiza un chequeo para la diabetes siguiendo un modelo estructurado, quizás no documente o no actúe ante síntomas graves no relacionados con la diabetes que el paciente menciona al pasar.

Los médicos inexpertos pueden seguir mecánicamente o de manera defensiva, por temor a los juicios, los modelos de apoyo de decisiones, suprimiendo el desarrollo de una experiencia clínica con más matices, que aprovecha la experiencia práctica acumulada, puede tolerar la incertidumbre y tiene capacidad para aplicar el juicio práctico y ético en cada caso.

Harrison y Checkland observan que a medida que el lenguaje de la medicina basada en la evidencia se incorpora cada vez más a la práctica médica y las normas burocráticas pasan a ser la manera aceptada de implementar ‘la mejor’ evidencia, las exigencias de evidencia se van atenuando a favor de la insistencia en las normas.

Por ejemplo, el Quality and Outcomes Framework (QOF) en el Reino Unido  (RU) en la clínica médica está incentivado por “puntos de calidad” económicos y administrado en su mayor parte por personal no médico que genera estos puntos volviendo a llamar a los pacientes para entrevistas estructuradas y chequeos.

Este programa se asoció con mejoras significativas de la hipertensión, especialmente en poblaciones carenciadas. Pero su lado negativo reside en que es un ejercicio tecnocrático, manejado por auditorías, donde las decisiones personalizadas y compartidas entre médico y paciente se ofrecen a pocos enfermos y en el que las consultas médicas son interrumpidas continuamente por instructivos que aparecen en el lugar de la atención médica.

•    Poco adecuada para las enfermedades múltiples (comorbilidad)

A medida que la población envejece y la frecuencia de enfermedades degenerativas crónicas aumenta, el paciente con una sola enfermedad, que corresponde a una sola recomendación basada en la evidencia, se está convirtiendo en una rareza. Las enfermedades múltiples afectan de manera diferente a cada persona y desafían los esfuerzos para producir o aplicar puntuaciones, mediciones, intervenciones o recomendaciones objetivas. Con creciente frecuencia, el tratamiento basado en la evidencia de una enfermedad o estado de riesgo puede causar o empeorar otra- a menudo a través de los peligros de la polifarmacia en el paciente anciano.


RETORNO A LA VERDADERA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

Para enfrentar las preocupaciones mencionadas los autores de este artículo creen que es el momento de lanzar una campaña a favor de la verdadera medicina basada en la evidencia.

•    Personalizada para cada paciente

"La verdadera MBE rechaza, de manera consciente y reflexiva que los procesos (efectuar pruebas, recetar medicamentos) dominen los objetivos del tratamiento"

La verdadera medicina basada en la evidencia tiene como prioridad la atención de cada paciente y su pregunta es, “¿Cuál es el mejor curso de acción para este paciente, en estas circunstancias, en este momento de su enfermedad?” Rechaza, de manera consciente y reflexiva que los procesos (efectuar pruebas, recetar medicamentos) dominen los objetivos del tratamiento.

Se compromete con una agenda ética y existencial (¿Cómo debemos vivir? ¿Cuándo debemos aceptar la muerte?). Con ese objetivo in mente distingue si se debe investigar o tratar y cómo hacerlo.

Para este enfoque, la evidencia debe ser personalizada para el paciente. Esto exige que los resultados de las investigaciones se expresen de manera que la mayoría de las personas los puedan entender, y que los médicos, junto con sus pacientes, se sientan en libertad para efectuar decisiones que quizás no coincidan con lo que “la mejor evidencia” parece sugerir.

La verdadera toma de decisiones compartida implica descubrir qué le interesa al paciente -qué está en juego para él- y emplear con criterio los conocimientos y el estatus profesional, así como presentar la evidencia de las investigaciones de manera que sirva para dialogar sobre lo que es mejor hacer, cómo y porqué.

•    Juicio crítico en lugar de normas

 

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