Epidemiología, clínica y tratamiento | 13 ABR 15

Manejo cutáneo en la dermatitis atópica

Reporte clínico sobre el cuidado de la piel en pacientes con dermatitis atópica (eccema) contemplando los aspectos clínicos, sociales y sus tratamientos actuales.
Autor/a: Megha M. Tollefson, MD, Anna L. Bruckner Pediatrics 2014; 134:e1735 .Atopic Dermatitis: Skin-Directed Management

Introducción

La dermatitis atópica (DA), comúnmente conocida como eccema, es una enfermedad crónica, recidivante, y a menudo un trastorno inflamatorio de la piel intensamente pruriginoso. Un estudio epidemiológico reciente que utiliza datos nacionales sugirió que la prevalencia pediátrica es al menos del 10% en la mayoría de los Estados Unidos. La DA afecta principalmente a los niños, y la aparición de la enfermedad se produce antes de los 1 y 5 años en el 65% y el 85% de los niños afectados, respectivamente.

Se está incrementado el número de visitas al consultorio de los niños con DA. Hasta el 80% de los niños con DA son diagnosticados y manejados por el personal de atención primaria, a menudo pediatras. Aunque puede requerirse la participación de subespecialistas médicos, tales como dermatólogos pediatras y/o alergólogos pediátricos, para proporcionar una atención más avanzada en los niños con DA, la falta de un suficiente número de esos médicos, particularmente dermatólogos pediatras, probablemente significa que la carga del cuidado de la DA seguirá estando en el personal de atención primaria.

Aunque se publicaron guías de consenso y parámetros de prácticas con respecto al manejo de la DA en niños, persiste una considerable variabilidad en la práctica clínica, especialmente en relación al rol que el baño, la hidratación, los medicamentos tópicos, y las alergias desempeñan en el manejo. Las inconsistencias en los enfoques de opinión y tratamiento, así como la naturaleza crónica y recurrente de la DA pueden conducir a la frustración para el paciente, la familia y los agentes de atención primaria en el manejo de la DA.


Planteo del problema

Nuevos datos apoyan la teoría de que la DA es causada por anomalías primarias de la barrera cutánea, lo que sugiere que es de suma importancia el manejo de la DA dirigido a la piel. Este informe clínico realiza una revisión de la DA y proporciona un enfoque de puesta al día del manejo dirigido a la piel y basado en la patogénesis. Efectivamente el uso de esta información para crear planes de tratamiento y educar a las familias debería ayudar a los agentes de atención primaria pediátrica a manejar a la mayoría de los niños con DA, mejorando así la satisfacción del paciente y los resultados clínicos.

Clínica

El diagnóstico de DA es principalmente clínico (Tabla 1). Las principales características clínicas son una dermatitis eccematosa pruriginosa y recurrente con una distribución típica que cambia con la edad.

En la infancia, se afectan más comúnmente mejillas, cuero cabelludo, tronco y extremidades. En la primera infancia, son características las áreas de flexión, mientras que en los adolescentes y adultos, suelen participar las manos y los pies.

El prurito es un sello distintivo de la DA, que a menudo es referido como una "picazón que erupciona". Otras características que apoyan el diagnóstico de DA incluyen edad temprana de inicio, antecedentes personales o familiares de atopía, ictiosis vulgar, y/o xerosis.

Es importante excluir otras condiciones inflamatorias de la piel, como dermatitis de contacto, dermatitis seborreica, y psoriasis. Las biopsias cutáneas y pruebas de laboratorio suelen ser innecesarias y no ayudan para realizar el diagnóstico de DA, aunque pueden ser beneficiosas cuando se trata de excluir condiciones que parecen similares (tales como las mencionadas anteriormente), especialmente en pacientes cuyos síntomas no están respondiendo al cuidado estándar dirigido a la piel.

Efectos sobre la calidad de vida

Los efectos de la DA en la calidad de vida (CV) de los pacientes y sus familias no pueden ser subestimados. Casi el 50% de los niños con DA informan un efecto severamente negativo de la enfermedad en la CV. Los factores que contribuyen a la mala calidad de vida en la DA son la fatiga y la falta de sueño (que se correlacionan directamente con el prurito y la gravedad de la DA), la restricción de la actividad, y la depresión. Los niños con DA grave también tienden a tener menos amigos y a participar en un menor número de actividades de grupo que sus pares. Estos niños pueden estar en mayor riesgo de depresión, ansiedad, y otros desórdenes.

La DA también tiene un efecto negativo en la calidad de vida de los cuidadores y padres de los niños afectados. Los padres de los niños con DA moderada y severa pasan hasta 3 horas por día atendiendo la piel de sus hijos. El efecto negativo más frecuente en los padres son la falta de sueño (a menudo debido a dormir con el niño), fatiga, falta de privacidad (por dormir con el niño, porque el niño afectado interrumpe el sueño), gastos relacionados con el tratamiento, y los sentimientos de desesperanza, culpa y depresión. De hecho, la tasa de depresión en las madres de niños con DA es dos veces más alta que en las madres de niños con asma. Puede ser útil el apoyo adecuado de recursos sociales y comunitarios, como la derivación a un consejero, psicólogo, o grupos de apoyo al paciente, tales como la Asociación Nacional de Eccema (www.nationaleczema.org), cuando se encuentran problemas de CV en pacientes y familias con DA.

Patogenia

La patogénesis de la DA es compleja y multifactorial. La disfunción de la barrera cutánea, los factores ambientales, la predisposición genética, y la disfunción inmune desempeñan un papel en su desarrollo y están estrechamente entrelazados.

En el pasado, se había puesto el énfasis en la desregulación de las células T helper, la producción de inmunoglobulina E (IgE), y la hiperactividad de los mastocitos que conduce al desarrollo de prurito, inflamación, y la característica dermatitis. Sin embargo, descubrimientos recientes establecieron el papel clave de la disfunción de la barrera cutánea en el desarrollo de DA.

La función principal de la barrera cutánea es restringir la pérdida de agua y evitar la entrada de irritantes, alérgenos, y patógenos de la piel. La capa más externa de la piel, llamada estrato córneo, es crítica en la integridad de la barrera de la piel, siendo la proteína filagrina un jugador clave en la estructura del estrato córneo y su formación. Las mutaciones de pérdida de función (de las cuales se describieron más de 40) en FLG, que codifica la filagrina, se implicaron en hasta un 50% de los pacientes con DA moderada a severa en algunas poblaciones demográficas. Las mutaciones en FLG se asocian con un riesgo dos a tres veces mayor de tener DA.

Hay varios mecanismos propuestos de cómo los defectos de la filagrina contribuyen al desarrollo de DA. La insuficiente producción de filagrina conduce a una reducida capacidad de los queratinocitos para mantener la hidratación y restringir la pérdida de agua transepidérmica, que a su vez conduce a la xerosis, y que a su vez produce prurito y, posteriormente, DA. Una inadecuada barrera cutánea también puede permitir la entrada de aero alérgenos, lo que lleva a una respuesta inflamatoria, causando DA.

Otra teoría especula que el pH local se puede modificar ante una barrera cutánea alterada, que conduce a la proliferación de bacterias, tales como Staphylococcus aureus, que luego puede desencadenar una respuesta inmune innata, dando lugar al desarrollo de lesiones inflamatorias de la piel. Independientemente del mecanismo, este nuevo conocimiento refuerza el papel primario de la barrera cutánea en la patogénesis de la DA y pone de relieve la necesidad de la terapia dirigida a la piel para reparar o mejorar la función de la barrera cutánea.

Alergias y dermatitis atópica

La relación entre DA y alergia a los alimentos es compleja y hasta exagerada. Más del 90% de los padres incorrectamente creen que la alergia alimentaria es la única o principal causa de la enfermedad cutánea de su hijo.

El enfoque en la alergia a los alimentos puede llevar a dietas de eliminación; posibles problemas nutricionales, tales como desnutrición proteica o de micronutrientes o deficiencias; y a desviar el tratamiento lejos de la piel, lo que conduce a un tratamiento insuficiente. El tratamiento eficaz de la piel tiende a aliviar la preocupación de los padres con respecto a la alergia a los alimentos.

La verdadera DA inducida por alimentos es rara. La mayor parte de las manifestaciones cutáneas comunes de alergia a los alimentos a menudo son mediadas por IgE y consisten en urticaria aguda, angioedema, reacciones de contacto, o en algunos casos, un aumento de los síntomas de DA.

En el caso de que la DA se agrave por la exposición a un alérgeno alimentario, estas reacciones no son mediadas por IgE, sino más bien son reacciones de hipersensibilidad retardada y generalmente se desarrollan 2 a 6 horas después de la exposición a la comida.

El papel acentuado de las alergias alimentarias en la DA puede provenir de la observación de que las alergias alimentarias son frecuentes en los pacientes con DA. La prevalencia de alergia a los alimentos en todos los niños en los primeros 5 años de vida es de aproximadamente el 5%. En los niños con DA, sin embargo, la prevalencia de alergia a los alimentos es de aproximadamente el 30% a 40%, y hasta el 80% tendrá altas concentraciones de IgE específica de alimentos, incluso en ausencia de una verdadera alergia alimentaria.

Además, los pacientes con alergia a los alimentos a menudo tienen una DA de comienzo más temprano y más grave y los pacientes con DA de inicio precoz tienen un mayor riesgo de desarrollar alergias a los alimentos que aquellos con una DA de inicio más tardío. Sin embargo, es importante subrayar que esta relación no es causal. Más bien, la presencia de alergia a los alimentos predice un mal pronóstico de la DA severa y persistente, pero la alergia alimentaria no necesariamente causa DA.

Las guías recientes establecidas por el Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas (INAEI) apoyan esta posición. En estas guías el INAEI establece: "En algunos pacientes sensibilizados... los alérgenos alimentarios pueden inducir lesiones de urticaria, erupciones pruriginosas y eccematosas, las cuales pueden agravar la DA", pero no causan DA. También afirman que, en ausencia de alergia alimentaria documentada mediada por IgE o no mediada por IgE, hay "...poca evidencia para apoyar el papel de la evitación de alimentos" en el tratamiento de la DA. La alergia al huevo puede ser una excepción, ya que hasta la mitad de los bebés con IgE específica para el huevo puede mejorar su DA siguiendo una dieta libre de huevo.

Las guías del INAEI establecen que debe considerarse la evaluación de la alergia (especialmente a la leche, al huevo, al maní, al trigo y a la soja) en niños menores de 5 años con DA severa si el niño tiene DA persistente a pesar del tratamiento óptimo y la terapia tópica o si tiene un historial fiable de una reacción cutánea inmediata después de la ingestión de un alimento específico.

La "marcha atópica" es el concepto de que la DA es la primera parada en la progresión a otros trastornos alérgicos, tales como el asma y la rinitis alérgica. Se sugirió que el tratamiento óptimo temprano y exitoso de la DA puede prevenir o atenuar el desarrollo de otras condiciones atópicas. Los hallazgos recientes del papel de las mutaciones de FLG en la causa de los defectos de barrera de la epidermis, permitiendo así la entrada de aeroalérgenos y otros alérgenos en la piel y la sensibilización epicutánea subsiguiente, apoya fuertemente esta posibilidad y destaca la importancia del tratamiento efectivo de la DA dirigido a la piel.

La dermatitis alérgica de contacto (DAC) es un reacción de hipersensibilidad retardada a alérgenos cutáneos que está subestimada en la población pediátrica y probablemente juega un papel más importante en perpetuar la DA que lo que se creía previamente. Hasta el 50% de los niños con DA de difícil control tienen al menos 1 prueba cutánea positiva a un alérgeno. Sin embargo, no todas las reacciones positivas son relevantes. La mayoría de los estudios estiman que el 50% a 70% de todas las reacciones positivas son relevantes en los pacientes con sospecha de DAC. Por lo tanto, debería considerarse la posibilidad de DAC en los niños con DA inusual o difícil de controlar.


Principios del tratamiento

Las terapias dirigidas a la piel deben ser la primera aproximación al tratamiento. Este enfoque tiene 4 componentes principales, cada uno centrándose en una manifestación específica de DA:

(1) mantenimiento del cuidado de la piel, diseñado para reparar y mantener una barrera cutánea sana.

(2) medicación antiinflamatoria tópica, para suprimir la respuesta inflamatoria.

(3) control del prurito

(4) el manejo de los desencadenantes infecciosos, el reconocimiento y el tratamiento de las erupciones relacionadas con infecciones.

La educación de los pacientes y las familias es otro factor crítico que no debe pasarse por alto. La DA es una enfermedad frustrante, debido a su naturaleza recurrente, incluso con planes de cuidados excelentes. Cuando el profesional de atención primaria es capaz de establecer expectativas realistas respecto a los resultados, el cumplimiento de los padres es mejor y disminuye la frustración.

Puede ser útil para discutir el pronóstico de la DA, porque la mayoría de los niños superan los síntomas o al menos la severidad de la enfermedad. Los pacientes cuyos padres reciben educación integral con respecto a la DA y su cuidado tienen mayores mejoras en la gravedad de la DA que los pacientes cuyos padres no reciben esta educación. Se ha demostrado que los planes de acción escritos mejoran la adherencia en los niños con asma, y es probable que sea útil un modelo parecido para los pacientes con DA, destacando las indicaciones específicas para los diferentes productos y medicamentos.

Mantenimiento del cuidado de la piel

El mantenimiento del cuidado de la piel es la base del tratamiento de la DA; su objetivo es reparar y mantener una barrera funcional de la piel. Los pacientes deben ser instruidos para desarrollar estos hábitos y realizarlos a diario. La evidencia preliminar apoya el papel del mantenimiento del cuidado de la piel para ayudar a reducir tanto la frecuencia como la gravedad de las erupciones de DA. Los aspectos clave de la atención de mantenimiento incluyen mantener la hidratación de la piel y evitar los irritantes y los disparadores.

La frecuencia óptima de baño para los niños con DA no ha sido bien estudiada y sigue siendo controvertida. Los baños de inmersión permiten que la piel se empape de humedad, y un baño diario puede ser beneficioso en pacientes con DA, siempre que se aplique después una crema hidratante. La frecuencia específica de baño debe ajustarse al paciente individual y su respuesta a bañarse. El uso de agua tibia y la limitación de la duración del baño pueden prevenir la deshidratación de la piel.

La limpieza también puede eliminar bacterias de la superficie de la piel. Un detergente sintético suave y sin fragancia puede ser utilizado para limpiar áreas sucias sin temor a exacerbar la enfermedad de la piel. No se demostró que los aditivos sean eficaces, aunque diluir cloro puede ser útil para los pacientes que son propensos a la infección y a las erupciones (ver Manejo de disparadores infecciosos).

Un segundo y extremadamente importante componente para el mantenimiento de la hidratación de la piel es la lubricación de la piel, comúnmente referida como humectación. La frecuente hidratación alivia la incomodidad asociada con la xerosis, ayuda a reparar la barrera de la piel, y reduce la cantidad y la potencia de las intervenciones farmacológicas.

En un estudio británico en el que se evalúan 51 niños con DA, los padres fueron educados sobre el uso correcto de cremas hidratantes y tratamientos tópicos por una enfermera especialista. Durante el período de estudio, la cantidad de humectantes utilizados aumentó 800% (utilización media de 426g por semana por paciente), mientras que disminuyó la gravedad de la DA y el porcentaje de pacientes que tuvieron que utilizar esteroides tópicos moderados o potentes.

Faltan estudios que comparen la eficacia relativa de las cremas hidratantes específicas, y la gran cantidad de productos puede hacer que la tarea de elegir una crema hidratante sea desalentadora. De manera simplista, todas las cremas hidratantes son mezclas de lípidos (líquidos o semisólidos) y agua.

Los ungüentos tienen la mayor proporción de lípidos (por ejemplo, la vaselina es 100%  lípidos) y se siente "grasosa" cuando se aplica a la piel. Las cremas son emulsiones de agua en lípidos (aceite > agua) y contienen conservantes y estabilizadores para mantener estos ingredientes por separado. Aunque las cremas pueden ser menos grasosas que los ungüentos, el agregado de ingredientes a veces puede quemar o producir prurito en la piel atópica. Del mismo modo, las lociones también son emulsiones con una mayor proporción de agua que las cremas. Es necesaria la frecuente reaplicación de lociones para mantener la hidratación de la piel. En general, los ungüentos tienden a tener el mayor efecto hidratante, seguido por las cremas y después las lociones. Las mejores cremas hidratantes para los pacientes con DA son sin perfume y con el menor número posible de conservantes, ya que estos son potenciales irritantes. Las cremas hidratantes deben aplicarse al menos una vez al día en todo el cuerpo, independientemente de si la dermatitis está presente.

Hay un puñado de cremas recetadas comercializadas para el tratamiento de la DA. Estos productos no tienen ingredientes farmacológicos activos. Un pequeño estudio comparó 2 de estos productos con un ungüento sin receta y no reveló ninguna diferencia significativa en la eficacia para los pacientes con DA leve a moderada, como se define por la valoración de la investigación mundial. Aunque no se reportaron efectos adversos importantes con estos productos, son considerablemente más caros y pueden, por lo tanto, ser menos rentables que las cremas hidratantes estándar.

Múltiples factores específicos del paciente, comúnmente referidos como factores desencadenantes, pueden exacerbar la DA. Los desencadenantes pueden ser inevitables, pero puede ser útil minimizar la exposición a ellos. Los desencadenantes comunes pueden incluir aeroalérgenos o alérgenos ambientales, infecciones (especialmente enfermedades virales), jabones fuertes y detergentes, fragancias, telas de ropa áspera o no transpirable, sudor, exceso de saliva, y el estrés psicosocial.

Medicamentos antiinflamatorios tópicos

La dermatitis eccematosa que se ve en la DA es la manifestación de una respuesta inflamatoria inmune en la piel. Los brotes de dermatitis es poco probable que respondan a la humectación sola, y durante ese tiempo, el tratamiento se centra en la supresión de la respuesta inflamatoria. Los esteroides tópicos son la primera línea, los medicamentos más comúnmente utilizados para tratar la DA activa y se utilizaron durante los últimos 40 a 50 años. Cuando se utilizan adecuadamente, son eficaces y seguros.

Sin embargo, cuando se utilizan de forma inapropiada, hay riesgos potenciales de atrofia cutánea, estrías, telangiectasias, y de absorción sistémica con la consiguiente supresión adrenal. También hay otros efectos locales potenciales cuando se usan alrededor de los ojos (hipertensión intraocular, cataratas) o la boca (dermatitis periorificial). Debido a estos riesgos potenciales, hay un verdadero fenómeno de "fobia a los esteroides" por parte de los padres y de los prestadores de salud. Aunque esta fobia no se correlaciona con la gravedad de la DA, puede conducir a un tratamiento insuficiente de la enfermedad de la piel.

 

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