Manejo de síntomas del tracto urinario bajo en hombres

Los síntomas del tracto urinario inferior (STUI) son comunes en hombres y el sufren un aumento de la frecuencia y gravedad con la edad. Más de un tercio de los hombres mayores de 50 años viven con síntomas de moderados a graves, lo que equivale a 3,4 millones de hombres en el Reino Unido y 24 millones en los países de la Unión Europea.1

La mayoría de los hombres con STUI se pueden gestionar de manera efectiva en la atención primaria, ya sea con medidas de estilo de vida tratamiento médico conservador.2  Se discuten las causas de los STUI en hombres y se resume la evidencia actual sobre su evaluación y la gestión de los pacientes.

¿Cómo se pueden clasificar los síntomas urinarios bajos?

Términos como prostatismo o síntomas de la hiperplasia prostática benigna (HPB) se han atribuido a los hombres que presentan síntomas del tracto urinario inferior (STUI).3 Estas descripciones son, sin embargo, imprecisas e implican que todos los STUI en hombres se deben a la próstata, mientras que los síntomas pueden estar relacionados con un gran número de otras causas.

Un enfoque basado en los síntomas según su clasificación, por lo tanto, puede ser de utilidad.4 (recuadro 2). Los síntomas miccionales son los más comunes en hombres con STUI pero generalmente son menos molestos que los síntomas de almacenamiento, que son por lo general la razón por la que los hombres que buscan ayuda médica.3 5

Clasificación de los síntomas del tracto urinario inferior

•    De almacenamiento: urgencia miccional, frecuencia miccional, nocturia, incontinencia urinaria de urgencia.

•    De vaciamiento: vacilación, intermitencia, flujo lento, esfuerzo miccional, goteo terminal.

•    Post-miccionales: goteo post-miccional, sensación de vaciamiento incompleto.

Los síntomas miccionales de vaciamiento sugieren la presencia de obstrucción del flujo urinario, por lo general causada por la hipertrofia  benigna de la próstata, pero también por la estenosis de uretra, estenosis del meato, o por una fimosis estrecha del prepucio. Sin embargo, los síntomas de vaciado pueden deberse a las alteraciones de la contractilidad del músculo detrusor, y esto se debe sospechar cuando los pacientes no responden al tratamiento inicial o en los hombres con problemas neurológicos conocidos o sospechosos.

Los síntomas mixtos (tanto de almacenamiento como de micción) son comunes en pacientes con obstrucción de la salida de la vejiga debido a la hipertrofia prostática benigna. Se cree que la obstrucción a llevar a cambios tanto morfológicas como funcionales del músculo detrusor, lo que origina los síntomas de almacenamiento secundarios.

Los síntomas de almacenamiento aislados son más comúnmente debidos a una vejiga hiperactiva. La prevalencia global se ha estimado en un 11,8%, con sólo un ligero predominio en las mujeres (12,8% mujeres y 10,8% hombres).6 Su prevalencia aumenta con la edad, sobre todo por encima de los 60 años. El síntoma cardinal es la urgencia de la micción, un deseo repentino y poderoso de orinar que es difícil de diferir. Esto puede estar acompañado por incontinencia urinaria de urgencia, que puede estar asociada con aumento de la frecuencia urinaria durante el día y nocturia.

Los síntomas pueden ser exacerbados por factores sociales y psicológicos. La vejiga hiperactiva puede clasificarse como primaria (idiopática) o secundaria (las causas incluyen obstrucción de la salida de la vejiga debido a la HPB, condiciones inflamatorias y neoplásicas de la vejiga, o condiciones neurológicas tales como la enfermedad de Parkinson, la esclerosis múltiple, o lesión de la médula espinal).

Los síntomas post-micción incluyen el goteo después de la micción causado por la orina que queda en la uretra bulbar después de la micción, o una sensación de vaciado incompleto, lo que puede indicar un grado de retención crónica de orina (aunque la ausencia de esta sensación no excluye la retención crónica).

Nocturia: Como un síntoma urinario aislado, la nocturia es frecuente, sobre todo en hombres de edad avanzada. En un reciente meta-análisis se hizo una estimación de una frecuencia de 30-60% en los varones de más de 70 años, sobre la base de una definición de dos o más vaciamientos nocturnos de la vejiga.7 Hay una amplia gama de posibles causas (ver cuadro).

La poliuria nocturna ocurre cuando una proporción excesiva de la producción total de orina de 24 horas se produce durante la noche (incluyendo la primera micción de la mañana), y se ha definido como mayor al 20% de la orina diaria total producida en la noche en hombres más jóvenes (<60 años), o más de 33% en hombres mayores. 8

¿Están los síntomas urinarios asociados con otras condiciones?

La evidencia de estudios epidemiológicos sugieren que los síntomas urinarios inferiores están estrechamente asociados con la disfunción eréctil y eyaculatoria.10 Una gran encuesta multinacional mostró que la prevalencia de disfunción eyaculatoria se incrementó al aumentar la gravedad de los síntomas urinarios y persistió independientemente de la presencia de las principales comorbilidades como la diabetes, las enfermedades cardiovasculares, o dislipidemia.11

La hiperplasia benigna de próstata y la vejiga hiperactiva están relacionadas con muchos aspectos del síndrome metabólico, como la diabetes tipo 2, la obesidad y la hipertensión, 12 aunque los mecanismos precisos para estas asociaciones no son plenamente comprendidos.13

Los síntomas urinarios aumentan el riesgo de caídas recurrentes en los hombres mayores, particularmente aquellos con urgencia, nocturia, o vacilación.14

¿Cómo se debe evaluar un hombre que presenta con síntomas del tracto urinario inferior?

Debe llevarse a cabo una historia focalizada haciendo preguntas específicas acerca de la presencia de síntomas de almacenamiento, evacuación y post-miccionales. El examen debe incluir una evaluación de una vejiga palpable o percutible, examen genital para buscar estenosis del meato, fimosis, hipospadias, y un examen rectal digital para evaluar la próstata considerando su volumen y la consistencia de la superficie. Algunos elementos de un examen más general también pueden ser necesarios en función de la presentación clínica, por ejemplo: para los pacientes con nocturia también deben ser examinados para descartar el edema periférico.

Se debe realizar una prueba de orina con tira reactiva para buscar glucosuria, hematuria, o la presencia de leucocitos o nitritos que sugieren la posible infección del tracto urinario. La creatinina sérica debe comprobarse ante la sospecha de insuficiencia renal -por ejemplo, en presencia de una vejiga palpable o percutible, infección urinaria recurrente, una historia de cálculos renales o enuresis nocturna que sugiere posible incontinencia por desbordamiento.3

Los pacientes deben ser invitados a completar una cartilla de frecuencia urinaria y volumen (por un mínimo de tres días), 3 midiendo los tiempos y el volumen (usando una jarra medidora) de la producción de orina, así como el registro del tipo, volumen y momento de líquidos consumidos.

¿Hay que realizar a todos los hombres con síntomas urinarios en test de PSA?

En el Reino Unido, NICE recomienda ofrecer a los hombres una prueba de antígeno prostático específico si tienen síntomas urinarios sugestivos de hipertrofia benigna de próstata, un examen rectal digital anormal o preocupaciones sobre el cáncer prostático.3

La Asociación Americana de Urología recomienda la prueba en los hombres con al menos una esperanza de vida calculada de 10 años para los que el conocimiento de la presencia de un cáncer de próstata modificaría la gestión clínica, o en aquellos para los que la medida puede cambiar la gestión de los síntomas urinarios.15 Sin embargo, dada la controversia que rodea a la prueba de antígeno prostático específico como herramienta de cribado para el cáncer de próstata, es vital que se aconseje a los pacientes adecuadamente ante un test.16

¿Cuándo deben ser derivados al especialista?

Cualquier paciente que no responda adecuadamente al tratamiento médico debe ser referido para su evaluación por un especialista.5 La derivación precoz debe considerarse para aquellos con anormalidades tales como un tacto rectal sugestivo de malignidad posible, aumento de los niveles de antígeno específico de la próstata, retención urinaria aguda o crónica o infección urinaria recurrente. Los pacientes con síntomas nuevos de almacenamiento que no respondan al tratamiento médico o con signos de alarma como hematuria o piuria estéril con disuria deben ser referidos para evaluación urológica para excluir causas secundarias, como el cáncer de vejiga o el carcinoma in situ.

¿Cuáles son las opciones para el tratamiento conservador?

Las medidas conservadoras simples pueden ser suficientes para controlar adecuadamente los STUI en algunos hombres. Hay poca evidencia de alta calidad acerca de la modificación de los factores de estilo de vida en la gestión de los STUI. Algunos cambios simples, sin embargo, puede ser que valga la pena probar antes de iniciar el tratamiento.

Alterar el tipo, el tiempo, y el volumen de la ingesta de líquidos puede ser útil, por ejemplo, la disminución de la ingesta de bebidas con cafeína, gaseosas o alcohólicas para mejorar los síntomas de almacenamiento, o disminuir el consumo de líquidos por la noche para mejorar la nocturia.

El tratamiento del estreñimiento crónico puede mejorar los STUI en algunos pacientes.

A los hombres con goteo después de la micción se pueden enseñar técnicas de ordeño de la uretra para vaciar la orina residual acumulada en la uretra bulbar.

Las pruebas limitadas de un estudio aleatorizado demuestran que los ejercicios del piso pélvico también pueden ayudar a los hombres con goteo post-miccional.17

A los hombres con vejiga hiperactiva se les debe enseñar las técnicas de entrenamiento de la vejiga. Estas tienen como objetivo aumentar el intervalo entre el deseo de orinar y el vaciamiento real; los mejores resultados se pueden lograr bajo la supervisión de una consejería de continencia.3 La evidencia de un ensayo controlado aleatorio demuestra que la participación en un programa formal de auto-gestión puede mejorar los resultados más que el simple consejo médico. 18

La evidencia de estudios observacionales sugiere que muchos de los medicamentos comúnmente recetados pueden contribuir a producir síntomas urinarios. Por lo tanto, todos los pacientes deben ser revisados respecto de sus consumos de drogas tanto recetadas como sin receta médica.19 20

¿Se puede identificar hombres con mayor riesgo de complicaciones progresivas?

La hipertrofia prostática benigna es una condición progresiva, en la que la próstata continúa creciendo a medida que los hombres envejecen. La progresión puede ser definida como el empeoramiento de los síntomas urinarios, el desarrollo de la retención aguda de orina, o el requisito de cirugía.21 Algunas variables de referencia se pueden utilizar para identificar a una población de hombres con alto riesgo de progresión clínica (cuadro 4).

Factores de riesgo de progresión clínica en hombres con síntomas del tracto urinario inferior por hiperplasia benigna de próstata

•    Aumento de la edad
•    Síntomas graves
•    Volumen de la próstata> 40 ml
•    Antígeno específico de próstata > 1,4 ng / ml
•    Tasa de flujo urinario máximo (Qmax) <12 ml / seg (es decir, una velocidad de flujo lenta)

¿Cuáles son las opciones médicas para el tratamiento de la HPB?

Bloqueantes α
El tratamiento de elección para la mayoría de los hombres con HPB son los bloqueantes α, que actúan relajando el músculo liso en el cuello de la vejiga y en la próstata. Los más modernos son bloqueantes α "uroselectivos" como tamsulosina y alfuzosina y tienen una eficacia similar a los fármacos más antiguos (por ejemplo, doxazosina y terazosina) pero con menores tasas de hipotensión postural asociada. Los síntomas mejoran en pocos días, pero todos los efectos no se ven hasta después de unas pocas semanas.

Los bloqueantes α tienen una eficacia similar en los pacientes con síntomas leves, moderados y graves. Los ensayos controlados aleatorios muestran una reducción de aproximadamente 30 a 40% en las puntuaciones de síntomas prostáticos internacionales y el aumento de 20-25% en el flujo urinario máximo. 22 Tanto el almacenamiento como los síntomas de vaciado mejoran con bloqueantes α, pero no previenen la progresión de los síntomas ni reducen el riesgo de retención urinaria aguda o de la cirugía relacionada con la HBP en el largo plazo.

Tratamiento médico de la hipertrofia prostática benigna
Inhibidores de la 5 α reductasa
Estos fármacos  inhiben la conversión de testosterona a dihidrotestosterona en la próstata, lo que lleva a una reducción de volumen de aproximadamente 25% y a una reducción en los niveles de antígeno prostático específico de aproximadamente 50% después de 6-12 meses de tratamiento. 22 Están disponibles dos fármacos para uso clínico, la finasterida y dutasterida , y en un solo estudio “cabeza a cabeza” mostraron una eficacia similar y semejantes perfiles de efectos secundarios.23

El inicio de acción es lento, con efectos clínicos observados tras un mínimo de seis meses de tratamiento.22 La respuesta depende del volumen inicial de la próstata , un meta-análisis sugiere que las drogas son un poco mejores que el placebo en hombres con volúmenes prostáticos menores de 40 mL.24

Una revisión Cochrane ha demostrado que los inhibidores de la 5 α reductasa mejoran los síntomas más lentamente que los bloqueadores α, y que el finasteride es tan eficaz como tamsulosina en el largo plazo.25 Los ensayos controlados aleatorios han demostrado que reducen el riesgo de retención urinaria aguda y la cirugía de la HBP relacionada. Este efecto es mayor en los hombres con factores de riesgo para progresión clínica. 26 27

Inhibidores de la fosfodiesterasa
Los estudios clínicos han demostrado que todos los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (sildenafil, vardenafil y tadalafil) no sólo mejoran la función eréctil, sino también los síntomas del tracto urinario inferior. Un reciente meta-análisis de más de 3.000 hombres tratados con inhibidores de la fosfodiesterasa 5 mostró una disminución en las puntuaciones de síntomas prostáticos internacionales de 2,8 puntos, aunque sin ninguna mejora en el flujo urinario.28 El tadalafilo 5 mg una vez al día es el único inhibidor de la fosfodiesterasa 5 en la actualidad con licencia para utilizarse en hombres tanto con disfunción eréctil como STUI.

Un estudio placebo doble ciego aleatorizado controlado estudio que comparó la tamsulosina, tadalafil y placebo en hombres con STUI mostró mejoras similares en los STUI y las tasas de flujo urinario con el tadalafilo y tamsulosina versus placebo (tadalafil también mejoró la función eréctil).29 Esta evidencia ha llevado a la inclusión de los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 en 2013 en el algoritmo de tratamiento para los hombres con síntomas urinarios bajos de la Asociación Europea de Urología.22

¿Qué pasa con el tratamiento combinado?

La evidencia de grandes estudios aleatorios controlados sugieren que finasteride más doxazosina es más eficaz en la reducción de la puntuación de los síntomas prostáticos de la escala internacional que cualquiera de los fármacos solos en hombres con hipertrofia prostática benigna.27 En un subgrupo de hombres con alto riesgo de progresión en un ensayo controlado, aleatorizado, dutasteride más tamsulosina redujo el riesgo de retención urinaria aguda y la cirugía de la HBP relacionada a los cuatro años (reducción del riesgo absoluto del 7,7% y el número necesario a tratar de 13).26

La combinación de un bloqueador α con un inhibidor de la 5 α-reductasa, por lo tanto, es una opción para pacientes con alto riesgo de progresión clínica, o para los hombres con un control inadecuado de los síntomas durante el tratamiento con un bloqueador α solo.

A los hombres con síntomas mixtos (de almacenamiento de y miccionales) que continúan teniendo síntomas residuales de almacenamiento a pesar del tratamiento con un bloqueador α se puede ofrecer además un antimuscarínico. Los estudios demuestran que esta combinación tiene un bajo riesgo de precipitar retención urinaria aguda. 3 22 30 Sin embargo, no hay datos a largo plazo más allá de 12 semanas.31 Dos revisiones sistemáticas apoyan el uso de antimuscarínicos en hombres con síntomas urinarios bajos.32 33

¿Cuál es la evidencia para los tratamientos a base de hierbas y complementarios?

Ensayos controlados aleatorios de tratamiento con homeopatía, acupuntura, fitoterapia para síntomas urinarios bajos no han mostrado pruebas convincentes de beneficio, aunque se utilizan ampliamente en algunas partes del mundo.3

Una revisión Cochrane de la palma enana americana (Serenoa repens) no encontró ninguna evidencia de mejora en los síntomas urinarios ni la tasa de flujo urinario máximo.34 Un meta-análisis Cochrane Pygeum africanum y de la hierba de centeno (Secale cereale) sugieren un posible beneficio sobre el placebo, pero con defectos metodológicos importantes en los estudios publicados. 22

¿Cuáles son las opciones médicas para el tratamiento de la vejiga hiperactiva?

Los antimuscarínicos (por ejemplo, la solifenacina, tolterodina) son el tratamiento preferido para los hombres con vejiga hiperactiva. Actúan sobre los receptores muscarínicos en el músculo detrusor lo que conduce a una disminución de la hiperactividad de la vejiga, mejorando así los síntomas de almacenamiento de urgencia, frecuencia, y nocturia.

Si los antimuscarínicos fallan o no se toleran, los nuevos agonistas de los receptores adrenérgicos β 3 (por ejemplo, mirabegron) son un posible tratamiento de segunda línea. Las guías actuales recomiendan el uso de mirabegron para el tratamiento de los síntomas de la vejiga hiperactiva sólo para hombres en los que los antimuscarínicos están contraindicados, resultaron clínicamente ineficaces, o cuando sus efectos secundarios son inaceptables.35

¿Existen tratamientos específicos para la nocturia?

A todos los hombres con nocturia se les debe dar consejos básicos sobre la micción preventiva antes de ir a la cama, la restricción de la ingesta de líquidos por la noche, en especial las bebidas con cafeína o alcohol, y la elevación de las piernas en la noche si tienen edema periférico.36

La gestión de la poliuria nocturna debe centrarse en las causas subyacentes. Si esto no es posible, el tratamiento puede ser, ya sea con un diurético de asa o desmopresina. Existen pruebas limitadas de que el uso de un diurético como furosemida 40 mg tomado a las 4 pm puede disminuir el número de micciones por la noche. Esto se recomienda en una sola directriz nacional como el tratamiento preferido en atención primaria.3

Los análogos de la desmopresina, tomados en una sola dosis por la noche pueden ser muy eficaces para la poliuria nocturna, pero hay un pequeño riesgo de hiponatremia, especialmente en pacientes de edad avanzada (> 65 años). Por esta razón, el tratamiento por lo general comienza con un especialista - los niveles de sodio en suero se medirán tres días después de la primera dosis y si está por debajo del rango normal el tratamiento debe ser discontinuado.3 Los pacientes deben ser advertidos de evitar beber líquidos una hora antes y ocho horas después de recibir desmopresina.22

En los pacientes con nocturia asociada con la HPB o con la vejiga hiperactiva, el tratamiento es por lo general, ya sea con bloqueadores α o antimuscarínicos. La evidencia de la eficacia de cualquiera de estas dos clases de fármacos para el tratamiento de la nocturia es limitada.

Los fármacos anti-inflamatorios no esteroideos y la melatonina también se han sugerido como intervenciones farmacológicas para la nocturia, pero la evidencia para su uso en esta indicación es limitada.36

¿Cuáles son las opciones cuando los medicamentos no tienen éxito?

Para los hombres con HPB, la resección transuretral de la próstata (ahora usando la diatermia bipolar) es el estándar histórico y sigue siendo la técnica quirúrgica más utilizada para los síntomas no controlados por las drogas. Por lo general alrededor del 70% de los hombres muestran una considerable mejoría de los síntomas, con una tasa de complicaciones del 10% aproximadamente, con mayor frecuencia de sangrado o infección de tracto urinario. 37 Aunque la resección transuretral de la próstata sigue siendo el enfoque tradicional, otras técnicas endoscópicas ofrecen resultados similares a corto plazo con menores tasas de transfusión y estadías hospitalarias más breves.38

Un número creciente de centros de todo el mundo ofrecen ahora la cirugía láser para la HPB. Los dos tipos principales de intervenciones con láser son la prostatectomía con láser de holmio y la vaporización con luz verde fotoselectiva de la próstata.

La prostatectomía con láser Holmium separa el tejido prostático de la cápsula y es esencialmente el equivalente endoscópica de una prostatectomía abierta "de Millin". Es relativamente difícil de aprender, pero la cirugía rara vez necesita ser repetida, la cateterización es más corta que con la resección transuretral de la próstata, el sangrado es menor y es muy eficaz, sobre todo en glándulas grandes.39

La prostatectomía con láser Holmium tiene la aprobación de NICE y de la Asociación Europea de Urología, 3 22, mientras que en 2010 directrices NICE recomendaron que la vaporización fotoselectiva con luz verde de la próstata debe ser utilizada sólo en ensayos controlados aleatorios. Las técnicas más nuevas continúan emergiendo como la embolización de la arteria prostática.

La mayoría de los hombres con vejiga hiperactiva no neurógena se pueden gestionar con éxito con el tratamiento médico, pero las drogas no tienen éxito en una minoría debido a los efectos secundarios o a la falta de eficacia. La inyección de toxina botulínica intravesical, la neuromodulación (con estimuladores del nervio sacro implantables), la estimulación del nervio tibial posterior percutánea y la cistoplastia de aumento son posibles opciones de tratamiento para este grupo de pacientes.