Una patología frecuente en UTI | 09 SEP 14

Hemorragia y coagulopatías en pacientes graves

El tratamiento de la hemorragia en pacientes graves continúa siendo un desafío. La causa de la hemorragia puede ser compleja y quizás se la conoce sólo parcialmente con las herramientas diagnósticas y las estrategias terapéuticas disponibles en la actualidad.
Autor/a: Dres. Hunt BJ. N Engl J Med 2014;370:847-59.

Introducción

La coagulopatía es una entidad en la que la capacidad de coagulación de la sangre está disminuida. Este trastorno es frecuente en los pacientes de las unidades de cuidados intensivos (UCI). La falta de evidencia para el tratamiento de las coagulopatías en los enfermos graves es notable.

Diagnóstico diferencial

La anamnesis y el examen físico son fundamentales, ya que muchas entidades diferentes pueden alterar de la misma manera las pruebas de laboratorio. Por ejemplo, la insuficiencia hepática terminal y la coagulación intravascular diseminada producen trombocitopenia y cambios similares en las pruebas de coagulación y sin embargo el tratamiento y el pronóstico de ambas son muy diferentes.

El frotis de sangre periférica es una herramienta esencial en la mayoría de los casos para confirmar la plaquetopenia y la presencia o la ausencia de otras características diagnósticas, tales como fragmentación de los eritrocitos, alteraciones morfológicas de las plaquetas o evidencia de displasia o deficiencia hematínica.

Una vez que se determinó que la causa subyacente no responde a agentes terapéuticos que modifican la coagulación (e.g., antagonistas de la vitamina K, heparinoides o inhibidores directos del factor Xa o IIa), es necesario evaluar las características de la hemorragia, que puede incluir petequias diseminadas y hemorragia mucosa en los trastornos plaquetarios, sangrado en napa de las superficies desepitelizadas y hemorragia rápida de los grandes vasos dañados.

Tratamiento de las coagulopatías

El primer principio del tratamiento de las coagulopatías es no corregir las alteraciones de laboratorio con hemoderivados a menos que haya hemorragia, que sea necesario un procedimiento quirúrgico o ambos.

Hemorragia intensa
No hay evidencia sobre el empleo de hemoderivados para las hemorragias importantes, ya que cuando éstos se introdujeron para pacientes en cuidados intensivos hace décadas, nunca se evaluaron en estudios clínicos aleatorizados. Posteriormente, se restringió el empleo de hemoderivados debido a las preocupaciones sobre las infecciones transmitidas por transfusiones (VIH, hepatitis y una nueva variante de la enfermedad de Creutzfeldt–Jakob).

En ausencia de estudios aleatorizados, controlados, otras investigaciones, tales como estudios retrospectivos de víctimas militares y más tarde, estudios similares de víctimas civiles que mostraron mayor supervivencia con la transfusión de 1 U de plasma fresco congelado por cada unidad de eritrocitos, motivaron la administración más precoz de mayor número de unidades de plasma fresco congelado. Sin embargo, estos estudios recibieron críticas debido a defectos metodológicos y heterogeneidad entre ellos.

A pesar de la falta de evidencia de que la hemorragia posquirúrgica y la hemorragia gastrointestinal u obstétrica se asocien con cambios hemostáticos similares a los de la coagulopatía traumática aguda, el empleo precoz de la transfusión de plasma fresco congelado en proporción plasma: eritrocitos 1:1 o 1:2 está muy difundido. Este aumento del empleo de plasma no carece de riesgos, ya que incrementa la incidencia de lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión.

En un estudio con pacientes con traumatismos que recibieron <10 U de concentrado de eritrocitos dentro de las 12 horas de su ingreso, la administración de más de 6 unidades de plasma fresco congelado, en comparación con ninguna transfusión, se asoció con mayores tasas de síndrome de dificultad respiratoria aguda y de síndrome de disfunción multiorgánica.

El estudio multicéntrico, aleatorizado North American Pragmatic, Randomized Optimal Platelets and Plasma Ratios está evaluando el efecto sobre las tasas de muerte a 24 horas y a 30 días de distintas proporciones de hemoderivados administrados a pacientes con traumatismos que necesitarán transfusiones masivas (>10 U de concentrado de eritrocitos dentro de las 24 horas siguientes).

A pesar de que en América del norte aumentó el empleo de plasma fresco congelado en pacientes con hemorragia importante, éste fue abandonado por algunos profesionales europeos, que emplean concentrado de factores (concentrado de complejo de protrombina, factor XIII y fibrinógeno).

Otros profesionales creen que el tratamiento de la hemorragia intensa debe comenzar complementando el fibrinógeno con ácido tranexámico, un derivado sintético del aminoácido lisina que actúa como antifibrinolítico y emplear eritrocitos y líquidos intravenosos según necesidad.

El fibrinógeno es una molécula esencial en la coagulación. Es la proteína que forma la fibrina, el ligando para la agregación plaquetaria y en pacientes con hemorragia importante es más necesario que cualquier otra proteína hemostática. Esta necesidad refleja aumento del consumo, pérdida, dilución y fibrinógenolisis.

Sobre la base de estas funciones múltiples, aún en ausencia de evidencia de estudios aleatorizados, controlados, las recomendaciones para el tratamiento de la hemorragia por traumatismo indican que el umbral para administrar fibrinógeno debe ser 1,5- 2,0 g por litro. No se sabe si la administración precoz de fibrinógeno y el empleo de concentrado de complejo de protrombina, en relación con el empleo de plasma fresco congelado, mejora los resultados en pacientes con hemorragia importante.

Se debe administrar ácido tranexámico a todos los pacientes con hemorragia intensa tras un traumatismo. Esta recomendación está avalada por un gran estudio aleatorizado, controlado, el Clinical Randomization of an Antifibrinolytic in Significant Hemorrhage (CRASH-2), en el que se asignó aleatoriamente a 20000 pacientes con traumatismos y hemorragia a recibir ácido tranexámico o placebo.

Las muertes por hemorragia disminuyeron en un tercio en los pacientes que recibieron ácido tranexámico dentro de las 3 horas posteriores a la lesión. Los investigadores del CRASH-2 recomendaron administrar el ácido tranexámico lo antes posible, ya que dejó de ser eficaz y aparentemente se asoció con aumento de la mortalidad cuando se lo administró más de 3 horas después del traumatismo.

La incidencia de trombosis tras el traumatismo no aumentó en los pacientes del estudio. Desde hace años hay evidencia sólida de que el ácido tranexámico reduce la necesidad de transfusiones durante la cirugía, aunque su efecto sobre los episodios tromboembólicos y la mortalidad en estos pacientes sigue siendo incierto.

Apoyo hemostático para procedimientos invasivos


No hay evidencia que apoye el empleo profiláctico de plasma fresco congelado para corregir resultados anormales en las pruebas de coagulación (tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial activado y fibrinógeno) antes de un procedimiento invasivo. Estas pruebas no tienen valor pronóstico y el empleo de plasma fresco congelado puede no corregir los resultados anormales de las mismas. No hay consenso sobre qué resultados en las pruebas de coagulación exigen la administración de plasma fresco congelado.

La generación de trombina, aunque retrasada, es normal o está aumentada cuando el índice de protrombina es 1,5 o menos, por lo que se sugiere que éste es satisfactorio cuando se debe insertar un catéter venoso central o un catéter arterial en pacientes en quienes la compresión directa puede ayudar para la hemostasia sin necesidad de administrar plasma fresco congelado profiláctico.

Como regla general, el aporte alimentario de vitamina K, que es necesaria para la formación de los factores de coagulación II, VII, IX y X, puede ser insuficiente durante la hospitalización. A pesar de la falta de evidencia de alta calidad y la incapacidad de la vitamina K para corregir la coagulopatía causada por enfermedad hepática, se recomienda administrar vitamina K1 (por lo menos 1 mg diario por vía oral o 10 mg intravenosos por semana) para los pacientes de cuidados intensivos en riesgo.

Coagulación intravascular diseminada

La coagulación intravascular diseminada es un síndrome adquirido caracterizado por la activación intravascular difusa de la coagulación generada por diferentes causas. Se origina en la microvasculatura y el daño que puede causar es tan grave que produce disfunción orgánica.

La coagulación intravascular diseminada habitualmente se manifiesta como hemorragia y sólo en el 5 - 10% de los casos aparecen nada más que microtrombos (e.g., isquemia digital). Las manifestaciones dependen de la causa y de las defensas del huésped. La causa más frecuente es la sepsis en pacientes en cuidados intensivos, con una gama de bacterias desde Staphylococcus aureus a Escherichia coli.

La compleja fisiopatología está mediada por patrones moleculares asociados a las bacterias, que generan una respuesta inflamatoria en el huésped a través de señales para receptores específicos. Por ejemplo, la señalización por medio de receptores tipo peaje o receptores del complemento inicia la señalización intracelular, que produce la síntesis de varias proteínas (entre ellas las citocinas proinflamatorias). Estas proteínas desencadenan cambios hemostáticos, que llevan al aumento del factor tisular, la alteración de los anticoagulantes fisiológicos y la fibrinólisis. El factor tisular es esencial en este proceso. Su aumento activa la coagulación, produce la deposición generalizada de fibrina y trombosis microvasculares y puede contribuir a la disfunción multiorgánica.

El consumo de las proteínas de la coagulación y las plaquetas produce tendencia hemorrágica, con trombocitopenia, prolongación del tiempo de protrombina y del tiempo de tromoboplastina parcial activado, hipofibrinogenemia y aumento de los productos de degradación de la fibrina, como los d-dímeros. Los anticoagulantes fisiológicos también se consumen en el proceso de inhibir los numerosos factores de coagulación activados.

En la coagulación intravascular diseminada fulminante, el consumo y la disminución de las plaquetas y las proteínas de la coagulación suelen producir sangrado en napa en los accesos vasculares y las heridas, pero ocasionalmente causan hemorragias profusas.

El pilar fundamental para tratar esta entidad sigue siendo el tratamiento de la causa subyacente (e.g., sepsis). Las recomendaciones terapéuticas se basan principalmente sobre la opinión de los especialistas, que sugieren reemplazar las proteínas de la coagulación y las plaquetas en los pacientes con hemorragia. La transfusión de plaquetas está indicada para mantener la cifra de las mismas en más de 50000 por mm3, junto con la administración de plasma fresco congelado para mantener el tiempo de protrombina y el tiempo de tromboplastina parcial activada 1,5 veces menor que el tiempo normal de control y una fuente de fibrinógeno para mantener una cifra < 1,5 g por litro.

Los antifibrinolíticos están contraindicados, ya que el sistema fibrinolítico es necesario durante la recuperación para asegurar la disolución de la fibrina diseminada. No hay suficiente evidencia clínica para recomendar el empleo de heparina en pacientes con coagulación intravascular diseminada.
 
Trombocitopenia

Mecanismos fisiopatológicos
La trombocitopenia se puede deber a disminución de la producción o aumento de la destrucción de plaquetas, así como a secuestro en el bazo. Entre los que ingresan a la UCI, se produce en alrededor del 20% de los pacientes clínicos y en un tercio de los quirúrgicos. Puesto que las causas pueden ser numerosas, es importante identificar a los pacientes en quienes la trombocitopenia exige una acción específica y urgente (e.g., la trombocitopenia inducida por heparina y la púrpura trombocitopénica trombótica). La trombocitopenia inducida por fármacos es un desafío diagnóstico, porque los pacientes graves a menudo reciben múltiples medicamentos que pueden causarla.

El umbral de 10.000 plaquetas por mm3 para la transfusión de plaquetas en pacientes estables es hemostáticamente eficaz y costo efectivo para disminuir la necesidad de transfusiones de plaquetas. Los pacientes con insuficiencia sostenida de la producción de plaquetas, como los que padecen mielodisplasia o anemia aplástica, pueden no sufrir hemorragias graves con cifras inferiores a 5000 - 10000 por mm3. El umbral debe ser mayor para pacientes con otras alteraciones hemostáticas o con mayor presión sobre el recambio trombocítico o la función plaquetaria.

 

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