Una patología frecuente en UTI | 09 SEP 14

Hemorragia y coagulopatías en pacientes graves

El tratamiento de la hemorragia en pacientes graves continúa siendo un desafío. La causa de la hemorragia puede ser compleja y quizás se la conoce sólo parcialmente con las herramientas diagnósticas y las estrategias terapéuticas disponibles en la actualidad.
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Autor/a: Dres. Hunt BJ. N Engl J Med 2014;370:847-59.

Introducción

La coagulopatía es una entidad en la que la capacidad de coagulación de la sangre está disminuida. Este trastorno es frecuente en los pacientes de las unidades de cuidados intensivos (UCI). La falta de evidencia para el tratamiento de las coagulopatías en los enfermos graves es notable.

Diagnóstico diferencial

La anamnesis y el examen físico son fundamentales, ya que muchas entidades diferentes pueden alterar de la misma manera las pruebas de laboratorio. Por ejemplo, la insuficiencia hepática terminal y la coagulación intravascular diseminada producen trombocitopenia y cambios similares en las pruebas de coagulación y sin embargo el tratamiento y el pronóstico de ambas son muy diferentes.

El frotis de sangre periférica es una herramienta esencial en la mayoría de los casos para confirmar la plaquetopenia y la presencia o la ausencia de otras características diagnósticas, tales como fragmentación de los eritrocitos, alteraciones morfológicas de las plaquetas o evidencia de displasia o deficiencia hematínica.

Una vez que se determinó que la causa subyacente no responde a agentes terapéuticos que modifican la coagulación (e.g., antagonistas de la vitamina K, heparinoides o inhibidores directos del factor Xa o IIa), es necesario evaluar las características de la hemorragia, que puede incluir petequias diseminadas y hemorragia mucosa en los trastornos plaquetarios, sangrado en napa de las superficies desepitelizadas y hemorragia rápida de los grandes vasos dañados.

Tratamiento de las coagulopatías

El primer principio del tratamiento de las coagulopatías es no corregir las alteraciones de laboratorio con hemoderivados a menos que haya hemorragia, que sea necesario un procedimiento quirúrgico o ambos.

Hemorragia intensa
No hay evidencia sobre el empleo de hemoderivados para las hemorragias importantes, ya que cuando éstos se introdujeron para pacientes en cuidados intensivos hace décadas, nunca se evaluaron en estudios clínicos aleatorizados. Posteriormente, se restringió el empleo de hemoderivados debido a las preocupaciones sobre las infecciones transmitidas por transfusiones (VIH, hepatitis y una nueva variante de la enfermedad de Creutzfeldt–Jakob).

En ausencia de estudios aleatorizados, controlados, otras investigaciones, tales como estudios retrospectivos de víctimas militares y más tarde, estudios similares de víctimas civiles que mostraron mayor supervivencia con la transfusión de 1 U de plasma fresco congelado por cada unidad de eritrocitos, motivaron la administración más precoz de mayor número de unidades de plasma fresco congelado. Sin embargo, estos estudios recibieron críticas debido a defectos metodológicos y heterogeneidad entre ellos.

A pesar de la falta de evidencia de que la hemorragia posquirúrgica y la hemorragia gastrointestinal u obstétrica se asocien con cambios hemostáticos similares a los de la coagulopatía traumática aguda, el empleo precoz de la transfusión de plasma fresco congelado en proporción plasma: eritrocitos 1:1 o 1:2 está muy difundido. Este aumento del empleo de plasma no carece de riesgos, ya que incrementa la incidencia de lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión.

 

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