El papel de las imágenes | 17 FEB 14

Litiasis urinaria

La clínica apoyada por los métodos de imagen juega un papel importante en el diagnóstico, seguimiento y en algunos casos en su tratamiento.
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Autor/a: Dres. Carlos García-Irigoyen, Jaime Saavedra-Abril. Fuente: Revista Archivos de Medicina General de México Año 1 • Número IV • Octubre/Diciembre 2012 
INDICE:  1.  | 2. Referencia

Introducción

Las enfermedades del aparato urinario siempre han sido objeto de estudios mediante métodos de imagen. Los avances en las técnicas de imagenología correlacionan adecuadamente con los adelantos en el diagnóstico de una gran variedad de entidades nosológicas del aparato urinario.

Es evidente hoy en día que los métodos de imagen tienen un papel cada vez mayor en el diagnóstico, manejo clínico, seguimiento y, en algunos casos, tratamiento de las enfermedades del aparato urinario. Uno de estos papeles de la imagen es en el cáncer del aparato urinario para una detección temprana, tratamiento precoz y por consiguiente un mejor pronóstico al reducir la mortalidad.

Con los avances de la tecnología, algunos métodos de imagen como la radiografía simple del abdomen, la urografía excretora y la tomografía lineal renal se utilizan cada vez menos en el diagnóstico de cierta patología urinaria. Los métodos seccionales de imagen como el Ultrasonido (US), la Tomografía Computada (TC) y la Resonancia Magnética (RM) son de gran utilidad en el diagnóstico, basadas en la morfología de los órganos; más recientemente las técnicas funcionales y moleculares de imagen como la Tomografía Computada y la Tomografía por Emisión de Positrones (PET-CT) ayudan y nos proveen más información acerca de la actividad biológica del cáncer y son muy útiles para su detección, seguimiento, recidiva y respuesta al tratamiento médico o quirúrgico.

Objetivos

El propósito de éste trabajo es realizar la revisión de una de las entidades más frecuentes que afecta al aparato urinario, la litiasis urinaria, en la cual la clínica apoyada por los métodos de imagen juega un papel importante en el diagnóstico, seguimiento y en algunos casos en su tratamiento. La comunicación estrecha con el clínico es de vital importancia cuando se utilizan los métodos de imagen en el diagnóstico de una enfermedad y éste es otro de los objetivos de este trabajo: crear guías de diagnóstico por imagen específicas y de ayuda para el clínico cuando se estudia esta patología.

Definición

La litiasis urinaria es la presencia de cálculos urinarios en el riñón, uréteres, vejiga y uretra, y representa uno de los problemas urológicos más comunes en la práctica diaria del médico general y del urólogo. Sin embargo, existe a menudo un profundo desconocimiento de la fisiopatología y de los métodos de imagen para el diagnóstico y manejo de este padecimiento. El objetivo que se persigue con la presente aproximación práctica es ofrecer a los lectores una fuente de consulta concreta y actualizada, que permita un manejo dinámico de los pacientes y proporcionar recomendaciones diagnósticas y terapéuticas.1

Epidemiología

En algunos países es la causa de 13 por 1,000 egresos hospitalarios. En los Estados Unidos (USA) su incidencia aproximada es de 30-70 x 100,000 habitantes y su prevalencia es del 3-7%; la mayor incidencia oscila entre la 5ª y 6ª década de la vida y afecta más frecuentemente al sexo masculino con una relación de 3:1.

En México, Estrada y colaboradores encontraron en su estudio epidemiológico 51% de hombres, 61% con pareja, 52.5% con residencia en zona urbana, 78% perteneciente a un núcleo familiar, 45% de un medio socioeconómico bajo, 95% consume una dieta rica en proteínas, 33% tiene un pariente directo con litiasis urinaria, 93% no realiza ejercicio físico, 17% consume alcohol, 60% toma menos de cuatro vasos de agua diariamente, 59% padece infecciones de vías urinarias, 38% arrojó cálculos urinarios, 62% consume refrescos. Más del 50% de los entrevistados tenían más de cinco factores modificables para litiasis. Concluyeron que hubo factores de riesgo modificables y plantearon revisar las estrategias educativas actuales.2

Etiología


Es multifactorial en los que participa la herencia, como en la hiperoxaluria primaria tipo 1 o la hipercalciuria idiopática. Geográficamente, son más frecuentes en las regiones desérticas y tropicales. Las altas temperaturas incrementan la transpiración, lo cual se traduce en una mayor concentración de la orina. Adicionalmente, la exposición persistente a los rayos solares causa una mayor producción de dihidroxivitamina D3 y una mayor excreción urinaria de calcio.

La diuresis aumentada a expensas de una mayor ingesta de agua reduce el tiempo de permanencia de los solutos en la orina y aumenta la dilución de la misma, previniendo la formación de cristales.

El contenido mineral del agua ingerida es también importante, puesto que la presencia de carbonato de sodio produce una mayor incidencia de cálculos y un mayor contenido de zinc, que es un inhibidor eficaz de la cristalización siendo un factor protector.

En relación a la dieta podemos mencionar que la aparición de cálculos se ve favorecida por dietas ricas en purinas, oxalatos, calcio y fosfato, y en los sujetos con alta ingesta de proteínas animales, y por lo tanto, mayor concentración de ácido úrico, oxalato y calcio.

Principios químicos

 La teoría más aceptada acerca de la formación de cálculos sugiere que se debe cumplir una serie de etapas: sobresaturación, nucleación, crecimiento, agregación y retención.

Frecuencia de los diferentes tipos de cálculos


Se enumeran los principales tipos de cálculos en orden de frecuencia, teniendo en cuenta que en un porcentaje elevado la constitución es mixta y que 10% pueden ser radiolúcidos a los rayos X simples

  • Calcio 70-88%
  • Oxalato de calcio 36-70%
  • Fosfato de calcio 6-20%
  • Oxalato/ fosfato de calcio 11-30%
  • Estruvita 6-20%
  • Ácido úrico 6-15%
  • Cistina 1-3%
  • Mixtos 1-4%

Composición de los cálculos

Se mencionan los más frecuentes:

Cálculos de oxalato de calcio: pueden explicarse por estados de hipercalciuria idiopática, hiperoxaluria, hiperuricosuria, hipocitraturia o hipomagnesuria. Se presentan entre 40 a 60% de los enfermos. Los litos se inician como placas de Randall en las papilas renales y en los conductos de Bellini, que cuando están enfermos, la hidroxiapatita puede formar el núcleo.3

Hiperoxaluria: se presenta en aproximadamente 3% de los pacientes con litiasis de oxalato de calcio. Puede ser producto de una mayor absorción intestinal, mayor producción endógena o una excreción renal aumentada. Se define por niveles urinarios de oxalato mayores de 3 mol al día y puede ser hiperoxaluria primaria tipo I, que es debida a un defecto en la enzima alanino-glioxilato aminotransferasa en el hígado, la cual normalmente depura el glioxilato a glicina. Con su defecto, el glioxilato se oxida a oxalato. Por otra parte, la hiperoxaluria tipo II es debida a la deficienciahepática de las enzimas D-glicerato deshidrogenasa y glioxilato reductasa y también se asocia con nefrocalcinosis y falla renal.

Hiperoxaluria entérica:
la mala absorción de cualquier causa incrementa la permeabilidad colónica al oxalato como resultado de una mayor exposición a las sales biliares. Hiperoxaluria idiopática: es aquella que no puede ser explicada por las entidades descritas arriba. Se detecta en 0.3 a 50% de los pacientes con cálculos de oxalato de calcio.

Hiperuricosuria:
presente en 28% de los pacientes. La hiperuricosuria se presenta en 10-40% de los pacientes con cálculos de oxalato de calcio, la mayoría de los cuales son hombres (80-90%). Es debida a la excesiva ingesta de purinas y, en ocasiones, a la sobreproducción endógena de uratos. Los niveles séricos de ácido úrico se encuentran normales debido a que existe una pérdida renal aumentada.

Hipocitraturia:
se encuentra en 70% de los pacientes con cálculos de oxalato de calcio. Se define como la excreción diaria menor de 115 mg en hombres y 200 mg en mujeres. Es ocasionada principalmente por cuadros de acidosis metabólica, pues el pH tubular bajo incrementa la reabsorción tubular y la oxidación mitocondrial renal del citrato.

Hipomagnesuria: la excreción disminuida de magnesio se ha identificado como un factor de riesgo para nefrolitiasis. La causa más frecuente de hipomagnesuria es la enfermedad inflamatoria del intestino. La pérdida de la actividad inhibitoria del magnesio causa cristalización de oxalato de calcio. Se presenta en 1% de los pacientes formadores de cálculos de oxalato de calcio.

Cálculos de fosfato de calcio: los cálculos de fosfato de calcio representan 10% de los casos de litiasis. Se relacionan con fenómenos de hipercalciuria (69% de pacientes), hipocitraturia (62%), hiperuricosuria (31%), hiperparatiroidismo (15%) y acidosis tubular renal (23%). Esta última consiste en la pérdida de la capacidad renal para acidificar la orina; el consecuente aumento del pH tubular incrementa las formas divalentes y trivalentes del fosfato, de fácil cristalización.

Existen cuatro formas de acidosis tubular. En los enfermos con recidivas de litos se deben prevenir los futuros episodios de cólico y deterioro de la función renal, siendo necesaria la evaluación metabólica del paciente.4

Síntomas

Crónicamente, favorecen las infecciones urinarias. Los cálculos renales pueden ser silenciosos, asintomáticos y descubrirse en un estudio radiológico no urológico o manifestarse por dolor lumbar que se irradia hacia flanco, fosa iliaca y genitales del lado en dónde se localiza el cálculo dentro de la vía urinaria (riñón, uréter, vejiga) originando dolor cólico nefrítico que se puede acompañar de estado nauseoso, vómito, distensión abdominal y ocasionalmente íleo paralítico. En ocasiones se acompaña de hematuria.

Si el cálculo se localiza en vejiga puede condicionar, polaquiuria, nicturia, urgencia, ardor uretral, tenesmo vesical, o retención aguda de orina si el cálculo se enclava en el cuello vesical o en la uretra. Cuando se expulsa puede aparecer hematuria, discreto sangrado y disuria.

Imagen de la litiasis urinaria

Los estudios de imagen diagnóstica de la litiasis urinaria se han utilizado desde el descubrimiento de los rayos X. La primera radiografía de un cálculo renal fue obtenida meses después de su descubrimiento.

Radiografía simple de abdomen


Es limitada por varios factores como el gas intestinal, la presencia de calcificaciones extrarrenales y obesidad. Todos estos factores disminuyen la sensibilidad de la radiografía en la detección de cálculos urinarios, sin embargo, es usada para planear la guía fluoroscópica para litotripsia y para monitorear los fragmentos del cálculo después de litrotripsia y ureteroscopía o ureterolitotomía percutánea.

Urografía excretora

Fue por décadas la modalidad primaria de imagen del tracto urinario pero en los pasados 10 años se ha comprobado la superioridad de la tomografía computada simple (TCS) en el diagnóstico de la litiasis urinaria. La urografía excretora falla en la detección de cálculos urinarios del 31 al 48% de los casos y tiene los riesgos inherentes a la inyección del material de contraste yodado5 (Figuras 1a y 1b).

Ultrasonido

Tiene un valor limitado en el diagnóstico de pacientes con cálculos urinarios por ser operador dependiente, entrando en juego varios factores que dificultan el estudio como el gas intestinal y la grasa corporal del paciente.

Tomografía computada simple


La TCS es actualmente el método de diagnóstico por imagen deelección en el estudio de la litiasis urinaria. El primer reporte del uso de la TCS para este diagnóstico fue hecho por Smith en el año 1995 en el RSNA.6 La TCS simple tiene hoy en día un alto grado de sensibilidad (95-98%) y de especificidad (96-100%) en el diagnóstico de litiasis urinaria.7

Figuras 1a y 1b. Urografía excretora, fases tardías: dilatación de sistemas colectores en el riñón izquierdo y litiasis obstructiva en tercio distal del uréter (flechas).

La TCS tiene grandes ventajas sobre otros métodos de imagen; se realiza muy rápido, evita movimientos, no requiere de medio de contraste endovenoso, detecta cálculos de todos los tamaños, densidades y puede diagnosticar patología extrarrenal no sospechada como apendicitis, diverticulitis, colecistitis o enfermedades ginecológicas que con frecuencia simulan cólico renal o ureteral. También puede diagnosticar anomalías congénitas y/ o anormalidades del tracto urinario.

La tomografía computada multidetector (TCMD) ha abierto nuevos horizontes en el estudio de la litiasis urinaria por reconstrucciones volumétricas, el post-proceso de la imagen, la posibilidad de imágenes multiplanares. La TCMD identifica el diámetro del cálculo, localización, densidad y predice la presencia de hidronefrosis (Figuras 2a y 2b).

Figura 2a. Cálculo en la unión ureteropiélica derecha con dilatación de sistemas colectores (flechas).
Figura 2b. Cálculo pequeño localizado en la luz del tercio inferior del uréter izquierdo (flecha).

El estudio y las imágenes reconstruidas en los diferentes planos axial, coronal y sagital son una ayuda valiosa para determinar la patología urinaria. La cuantificación de la composición o dureza de los cálculos con técnicas volumétricas en la TCMD han hecho posible planear el tratamiento quirúrgico o intervencionista. La TCMD es de gran ayuda en valorar la fragilidad del cálculo y su composición al obtener los coeficientes de atenuación.8 Puede diferenciar cálculos de oxalato de calcio y de ácido úrico (Figura 3, Cuadro I).


Figura 3. Cálculos de ácido úrico, con densidades bajas entre 218 y 342 UH (flecha).

En el cuadro I se hace un recuento de las diferentes composiciones de los cálculos, su prevalencia, como se observan en las radiografías simples del abdomen, su densidad en la TCMD y los factores etiológicos asociados.9

Signos en la TCMD

Generalmente, todos los cálculos son visibles en la TCMD incluyendo aquellos que son radiolúcidos en la radiografía simple del abdomen, como los cálculos con matriz de ácido úrico, cistina, xantina, como se muestra en el Cuadro 1. Estos cálculos generalmente tienen valores de atenuación menores de 200 UH. Los únicos cálculos que no pueden ser visualizados en la TCMD son los que tienen matriz producida por el medicamento Indinavir, que es un inhibidor de la proteasa en el tratamiento de pacientes con SIDA.10

Estos cálculos tienen coeficientes de atenuación de tejido blando entre 15-30 UH.

Los signos de la litiasis urinaria

1) Directos:
- Identificar cálculo en la luz ureteral
- Dilatación del uréter proximal y calibre normal del uréter distal (Figura 4).
- Signo del halo: Densidad de tejido blando rodeando al cálculo producida por el edema de la pared del uréter (50-77%). Tiene una especificidad cuando se observa del 90 al 100% (Figura 5).11


Figura 4. TCMD. Reconstrucción coronal. Cálculo en la luz del tercio distal del uréter con dilatación proximal (flechas rojas) y uréter distal de calibre normal (flecha amarilla).


Figura 5. Corte axial de TCMD el cual muestra un cálculo en el tercio distal del uréter izquierdo rodeado por una densidad de tejido blando que representa el signo del “halo” (flecha)

2) Indirectos:

- Dilatación del sistema colector

- Edema perinefrítico

- Edema periuretral

- Aumento del volumen del riñón

- La dilatación de los sistemas colectores el edema perinefrítico tienen un valor predictivo positivo del 98% y negativo del 91% (Figura 6a y 6b).

- Pérdida de la imagen hiperdensa de las pirámides renales con diferencia de densidad del parénquima renal menor de 15 UH en el riñón obstruido.

- Cálculo mayor de 6 mm en el tercio superior del uréter acompañado de más de cinco signos secundarios requieren pronta intervención.

- Signo de la cola del cometa: para diferenciar cálculos de flebolitos. Representa la continuación no calcificada de la pared de la vena en el flebolito.

Los datos anteriores son demostrados por Ege.11

- Centro radiolúcido y forma redonda se ve en los flebolitos y no en los cálculos, los cuales tienen pared irregular y a veces facetada. La TCMD puede ser negativa para cálculos en casos que este haya sido expulsado o sea muy pequeño pero generalmente existen signos secundarios como dilatación ureteral, edema perinefrítico y periuretral.

Figura 6a. TCMD.a. Reconstrucción coronal. Dilatación de sistemas colectores en el riñón izquierdo y detodo el trayecto del uréter con cálculos en la luz del tercio distal (flechas)
Figura 6b. Corte axial en otro paciente mostrando el edema perirrenal en el lado derecho con dilatación de sistemas colectores (flechas)

Tamaño del cálculo


Es muy importante para determinar la estrategia y el manejo del paciente. La medición del cálculo se realiza en milímetros utilizando ventana ósea y magnificación de cuatro a cinco veces.12

Actualmente, se mide el volumen del cálculo eliminando el problema que existía al realizar la medición lineal del cálculo y más en los casos el cual la calcificación tiene contornos irregulares. Existen varios métodos para calcular el volumen del cálculo (mediciones en tercera dimensión ortogonales.)13 Wang y colaboradores demostraron que un cálculo de más de 700 mm3 de volumen es predictor significativo de falla para la litotripsia.14

Fragilidad del cálculo


Puede ser homogéneo o heterogéneo en densidad. Los cálculos de fosfato y monohidrato de calcio y cistina tienen densidad heterogénea a la TCMD y son más frágiles que los de apariencia o densidad homogénea y requieren menos fragmentación en la litotripsia (Figuras 7a y 7 b).15

Figura 7a. Corte axial de TCMD que muestra un cálculo grande con densidad homogénea localizado en el colector superior del riñón izquierdo (Flecha). Además existe otro cálculo más pequeño en el polo..

 


Figura 7b. Reconstrucción coronal en donde se observa un cálculo coraliforme en la pelvis renal izquierda con densidad heterogénea (flecha).

Composición del cálculo

Conocer la composición del cálculo es muy importante. Los cálculos de ácido úrico pueden ser tratados con alcalinización de la orina inicialmente. Los cálculos de cistina son difíciles de fragmentar en la litotripsia, cálculos de brushita y de oxalato de calcio son muy resistentes a la fragmentación.

Los valores de atenuación de los cálculos pueden predecir su composición in vitro de 64 a 81% de seguridad.

Los valores de atenuación para los cálculos urinarios en TCMD utilizando 120 Kv caen dentro de los siguientes rangos:

a) Ácido úrico: 200-450 UH
b) Estruvita: 600-900 UH
c) Cistina: 600-1100 UH
d) Fosfato de calcio: 1200-1600 UH
e) Oxalato de calcio y brushita: 1700-2800 UH (Figuras 8a y 8 b).16

Figuras 8a y 8b. Múltiples cálculos en 2 pacientes diferentes con densidades mayores de 1,700.

Existen cálculos que tienen componentes mixtos, por lo cual sus coeficientes de atenuación varían bastante, y en estos casos no es posible determinar con exactitud su composición principal. Sólo los cálculos de ácido úrico no tienen otros componentes, por lo cual su medición es más exacta y fiable.

La tomografía computada con energía dual representa un avance importante en determinar la composición del cálculo. Esta técnica puede diferenciar entre cálculos de ácido úrico y de calcio de 92 al 100% de seguridad y entre cálculos de estruvita y de cistina.17

Planeación del tratamiento


La información que proporciona la TCMD en cuanto al tamaño, localización, composición y orientación de los cálculos es de gran ayuda en la planeación del tratamiento, ya sea quirúrgico o por intervencionismo en donde el acceso adecuado percutáneo de los cálices posteriores es vital para la manipulación de los litos. Por esta vía se tiene acceso a manejar cálculos de la pelvis renal, se tiene una vía a los cálices superiores que facilitan la remoción de cálculos coraliformes y de cálculos del tercio superior del uréter.18

La medición del cálculo a tratar, del centro de éste a la piel, para realizar la litrotripsia, se obtiene en los cortes axiales para la litiasis de los polos inferiores. Pareek y colaboradores encontraron que una medida mayor a 10 cm resultaba en un alto porcentaje de falla en la litotripsia y sugieren que en estas condiciones se realice ureteroscopía o nefrolitotomía percutánea, o bien pielolitotomía abierta.

Dosis de radiación

Es muy importante considerar la dosis de radiación, principalmente en pacientes jóvenes que necesitan TCMD seriadas por recurrencia de su enfermedad litiásica. La dosis de radiación de la TCMD simple varía en un amplio rango de 2.8 a 13.1 mSv para hombres y de 4.5 a 18 mSv para mujeres. Dosis mucho más altas que en una urografía excretora (1.5 mSv para tres radiografías y de 2.1 a 6 mSv para seis radiografías). Hoy en día existen varios protocolos de TCMD para reducir las dosis de radiación, con técnica de automodulación de los tubos de rayos X, bajos kilovoltajes y miliamperajes (50-100 mAs) que pueden reducir las dosis de radiación hasta 80%.

En general, pacientes que pesan menos de 68 kg se pueden escanear con 80-100 mAs, mientras en pacientes que pesan entre 68 a 136 kg con 120 Kv proveen buena imagen. Con estas técnicas de baja radiación y protocolos de estudio más limitados, con técnica de automodulación de los tubos de rayos X se han logrado bajar las dosis de radiación en promedio entre 3 a 5 rads.20

Tratamiento


Para realizar el correcto tratamiento de la litiasis urinaria es necesario considerar los siguientes principios:

1. Sitio
2. Número
3. Tamaño
4. Repercusión sobre la anatomía de las vías urinarias y la función renal
5. Infección urinaria asociada
6. Complicaciones asociadas
7. Presencia o no de obstrucción congénita o adquirida de las vías urinarias además de la presencia del cálculo.

Tratamiento médico:
en la fase aguda del cólico nefrítico, la aplicación intravenosa o intramuscular de derivados de dipirona con butilhioscina, la hidratación y el control de otra patología (infección, diabetes y otras), más el diagnóstico integral, permitirán la planeación adecuada del tratamiento del enfermo. El bloqueo subcostal controla fácilmente el dolor y se utiliza en el Servicio de Urología del Hospital General de México, de la Secretaría de Salud, desde hace varios años con excelentes resultados.21

Debemos recordar que los cálculos menores de 1 cm pueden expulsarse espontáneamente con analgésicos asociados a la tamsulosina.22

Tecnología actual

Las mejoras tecnológicas con ureteroscopios flexibles, la endoscopia digital, mejores canastillas extractoras con la colocación de conos que evitan la migración de fragmentos, la litotripsia intracorpórea con equipo electrohidráulico, litoclast y láser facilitan el manejo de los cálculos ureterales.23

La litotripsia intracorpórea con ondas de choque (LEOCH) origina cavitación acústica, tensión intralito y fragmentación del mismo que será expulsado en forma de arenillas. Se puede maximizar la fragmentación y evitar daño a los tejidos.

La tecnología (máquinas y la aplicación adecuada son muy importantes) y la cirugía renal percutánea han facilitado el manejo de estos enfermos. La colocación de un catéter doble J en los casos de litos ureterales y post LEOCH evitan que los fragmentos de cálculo obstruyan el uréter por acumulación y facilitan la expulsión de los mismos.24 El éxito en la aplicación de estas técnicas se define como la ausencia de litos residuales.

Cirugía mini-intervencionista por ureteroscopía


 Se utiliza primordialmente para los cálculos que se localizan en el tercio medio o inferior del uréter con tasas de éxito del 90%. Se introduce el ureteroscopio a la vejiga por la uretra, se localiza el orificio ureteral y a través de él se pasa el aparato hasta localizar el lito y con diversos extractores, canastillas, litotritores ultrasónicos o electrohidráulicos se extrae o se multifragmenta. Es el tratamiento de elección en la gran mayoría de los cálculos del tercio medio e inferior del uréter.25,26

Litotripsia extracorpórea por ondas de choque


El urólogo realiza la valoración y evaluación preparatoria. Ya diagnosticado y programado el paciente es colocado en una mesa que tiene asociado un brazo en C radiológico (algunos tienen U.S.) para localizar el lito, al cual ya ubicado, se dirige la onda de choque adecuadamente. El número de impactos que se dirigen al cálculo varían dependiendo del tamaño y dureza, de 3,500 a 4,500 por sesión. Habitualmente no requiere anestesia.

El cálculo se multifragmenta y se expulsará en el transcurso de 2 a 3 semanas por la uretra. Previamente a la realización del tratamiento se ha colocado un catéter doble J con el propósito antes mencionado. Se maneja como cirugía de corta estancia. Es muy útil en el enfermo con cólico nefrítico.

La nefrolitotomía percutánea se utiliza para los cálculos renales que no pueden ser tratados con el procedimiento anterior, como son los cálculos coraliformes, los localizados en divertículos caliciales, etcétera. Se practica colocando tubos por punción y dilatación al riñón a través de los cuales se introducen los diversos aparatos de litotripsia: litoclast, equipo electrohidráulico, láser verde, extractores diversos, etcétera.27 La cirugía laparoscópica es un armamento más que se tiene para resolver los problemas de litiasis.

Cirugía abierta:
las pielolitotomías, calicostomías, nefrectomías, ureterolitotomías y cistolitotomías son cada vez menos frecuentes, pues los hospitales públicos y privados suelen disponer de los equipos necesarios para tratar a los enfermos con la tecnología mencionada, lo que proporciona muchas ventajas. Sin embargo, continúan vigentes. Son útiles para cálculos de grandes dimensiones, coraliformes, intracaliciales, múltiples, etcétera. Son procedimientos seguros, mas no exentos de complicaciones como toda cirugía invasiva. Requieren de varios días de hospitalización.

Es necesario tratar la infección urinaria previamente al inicio del tratamiento de la litiasis intervencionista. Finalmente, el tratamiento se planeará con el diagnostico integral, los recursos, experiencia y la relación médico-paciente. En cuanto a las alteraciones anatómicas de las vías urinarias, se podría escribir largamente, pero sólo mencionaremos que cuando existen se deben de corregir para evitar las recidivas y controlar mejor la infección.

Como ejemplos mencionamos la estenosis ureteropiélica, los vasos aberrantes de dicha unión, anomalías congénitas como riñón en herradura, angulaciones ureterales, hiperplasia prostática y estenosis de uretra. Los cálculos pueden bloquear el paso de la orina en diversas partes de la vías urinarias y condicionar, según su localización, gran ureterohidronefrosis que puede condicionar la pérdida de la función renal o del órgano. Si los litos se impactan en el cuello vesical o en la uretra, el enfermo presentará retención aguda de orina.

Existen otras causas de la litiasis urinaria:

1. El síndrome metabólico
2. Cirugía bariátrica
3. Modificaciones de la dieta
4. Enfermedad intestinal

En el síndrome metabólico se presenta en 9.8% de los casos.

Este síndrome se caracteriza por diabetes, resistencia a la insulina, hipertensión arterial y alteraciones glandulares diversas, siendo factores de riesgo en los cálculos de oxalato el aumento en la excreción, factores dietéticos como el aumento en la ingestión de sodio y el consumo de proteínas animales, así como alteraciones en la síntesis endógena con la excreción de oxalatos, ácido úrico y fosfatos.

Existe una correlación importante con el pH urinario. Se ha encontrado en la actualidad aumento de la litiasis por ácido úrico. En esos enfermos es importante una buena hidratación, llevar el pH urinario entre 6 y 6.5 con concentrados de citrato de potasio, sodio, bicarbonato de sodio, alopurinol en hiperuricémicos y medir el pH diariamente.

En la cirugía bariátrica se desarrollan cálculos renales entre 2.2 y 3.6 años postcirugía aumentando a los 7.6 años en que se practica derivación en Y de Roux debido al aumento en la excreción de oxalatos (entre 60-83 mg por día), pudiendo condicionar nefropatía por oxalatos con menos prevalencia de hiperoxaluria cuando se utilizan bandas gástricas.28

Litiasis y embarazo

Afecta entre 1:200 a 1:500 embarazadas, es más común entre el segundo y tercer trimestre del embarazo y puede condicionar parto prematuro, parto pretérmino, ruptura de membranas y otros. El diagnóstico se basa en la elaboración de una historia clínica completa en la cual se indague acerca de datos de cólico nefrítico y hematuria macro o microscópica. Debe existir una comunicación estrecha entre el ginecoobstetra, el urólogo y el radiólogo para la toma de decisiones terapéuticas.

El análisis de los cálculos deberá realizarse en laboratorios especializados. La dificultad para el estudio de la constitución química de los cálculos urinarios es debida a falta de equipo para:

1. Técnicas estandarizadas
2. Espectroscopía
3. Difragmentación de rayos X
4. Microscopio polarizante
5. Termo gravimetría
6. Identificación residual.

Conclusiones

La TCMD ha demostrado ser hoy en día el estudio más seguro y eficiente en el diagnóstico de la litiasis urinaria. La TCMD es un método seguro, no invasivo, rápido, relativamente de bajo costo y efectivo en el diagnóstico oportuno de los cálculos renales y ureterales, en el planeamiento y seguimiento del tratamiento.

Actualmente, es muy bien aceptada por los urólogos, médicos generales y en el departamento de urgencias. Los radiólogos deben estar entrenados en este tipo de tecnología, conocer muy bien la técnica, los riesgos de la radiación y los detalles de la interpretación.

 

Comentarios

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