Prevención, diagnóstico y tratamiento | 02 SEP 13

Infecciones del área quirúrgica

Las manifestaciones de la infección del área quirúrgica varían según el tipo de cirugía y según que sea superficial, profunda o de órganos o espacios.
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Autor: Dres. de Mestral Ch, Nathens AB Crit Care Clin, August 2013.
INDICE:  1.  | 2. Referencias

Definición de infección del área quirúrgica

La infección del área quirúrgica (IAQ) es la consecuencia directa de una intervención quirúrgica. Si bien las intervenciones en el ambiente del quirófano son susceptibles a la IAQ, es importante considerar el contexto más amplio.

Por ejemplo, el empiema que se produce tras la inserción de una sonda torácica se considera una IAQ.

El Centro de Epidemiología de los EEUU (CDC) clasifica la IAQ como superficial, profunda o de órgano o espacio.

  • La IAQ superficial se limita a la piel y el tejido adiposo subcutáneo 
  • La IAQ profunda es las de los tejidos blandos más profundos, como los músculos y la fascia.
  • La IAQ de un órgano o espacio afecta al órgano o espacio que fue manipulado durante la intervención quirúrgica.

La mayoría de las IAQ se producen dentro de los 30 días de la intervención quirúrgica. Casi la mitad de ellas se manifiesta después del alta.

Cuando se define una IAQ en el caso de un dispositivo implantado (injerto vascular, malla para herniorrafia, prótesis ortopédica) se emplea una ventana de un año desde la intervención quirúrgica. Por ello, además de la clasificación anatómica del área quirúrgica, es importante considerar el tiempo desde la intervención.


Epidemiología

Se estima que las IAQ complican del 2% al 5% de las operaciones. Entre los pacientes hospitalizados, las IAQ son responsables del 14% al 31% de las infecciones y generan una hospitalización más prolongada y mayores costos. Los pacientes con IAQ tienen un 60% más de probabilidades de ingresar a la unidad de cuidados intensivos (UCI).

Factores de riesgo

Los factores de riesgo se pueden clasificar en tres clases según:

_ Las características del paciente
_ La enfermedad por la que se intervino al paciente
_ Las características del procedimiento quirúrgico

  • Características del paciente

  • Ancianidad
  • Obesidad
  • Diabetes
  • Tabaquismo
  • Hiperglucemia
  • Desnutrición
  • Tratamiento inmnunosupresosr: radioterapia, quimioterapia, corticoides

Características de la enfermedad

  • Heridas contaminadas: cuanto más contaminada la herida mayor es el riesgo de IAQ. El sistema de clasificación de las heridas creado por la National Academy of Science en la década de 1960s continúa vigente:

    - Clase 1. Heridas limpias: procedimiento sin ruptura de la técnica estéril, donde no hay inflamación y no se penetra ni se secciona el tubo digestivo, el aparato respiratorio ni el sistema genitourinario (eg, reparación de hernia inguinal, mastectomía parcial, derivación femoropoplítea bypass).

    - Clase 2. Limpia-contaminada: procedimiento que implica la penetración controlada en el tubo digestivo, el aparato respiratorio o el sistema genitourinario sin contaminación importante (eg, anastomosis en Y de Roux, hemicolectomía derecha programada para el cáncer colorectal).

    Clase 3. Contaminada: procedimiento durante el que se produce una ruptura importante de la técnica estéril o derrame del contenido del tubo digestivo o la incisión se efectúa a través de tejidos inflamados.

    Clase 4. Sucia o infectada: la incisión se efectúa a través de tejidos purulentos, infectados o desvitalizados o cuando hay una víscera perforada.

La clasificación de la American Society of Anesthesiologists (ASA) refleja el estado preoperatorio del paciente y la enfermedad de base:

1. Los niveles 1 y 2 son pacientes sanos y pacientes con enfermedad sistémica leve.

2. El nivel 3 es de pacientes con enfermedad sistémica grave.

3. El nivel 4 es de pacientes con enfermedad sistémica grave potencialmente mortal.

4. El nivel 5 es de pacientes moribundos que no podrán sobrevivir sin una operación.

Procedimiento quirúrgico

Duración prolongada de la operación: el aumento del riesgo se asocia con duración de la operación superior al percentilo 75 en horas para el procedimiento dado.

Abordaje quirúrgico mínimamente invasivo: en relación con la cirugía a cielo abierto, los abordajes mínimamente invasivos (eg, laparoscópicos) en general se asocian con menor incidencia de IAQ.

- Técnica quirúrgica: manipulación excesiva e isquemia de los tejidos, mala hemostasia, falta de aproximación de los tejidos subcutáneos.


Microganismos causales

Los microrganismos que causan las IAQ se adquieren durante la operación y son gérmenes endógenos del área quirúrgica o, con menor frecuencia, gérmenes exógenos que provienen de equipos quirúrgicos o del personal contaminado.

En los procedimientos limpios, como la mayoría de las intervenciones cardíacas, ortopédicas, neurológicas, mamarias y de hernia, los microrganismos más frecuentes provienen de la flora cutánea, como los cocos grampositivos: Staphylococcus aureus o Staphylococcus coagulasa negativo.

Con frecuencia se aislan enterobacterias de la IAQ. Éstas complican los procedimientos limpios-contaminados del tubo digestivo, mientras que las IAQ del tubo aerodigestivo superior (eg, orofaringe, tráquea) a menudo son causadas por estreptococos.

Los procedimientos contaminados y sucios suelen ser polimicrobianos, con la participación de bacterias gramnegativas (Escherichia coli, Pseudomonas, Enterobacter) y anaerobias en casos de contaminación fecal.

Cada vez más IAQ son causadas por bacterias resistentes a los antibióticos. Un relevamiento reciente de 463 hospitales de los EEUU identificó resistencia a los antibióticos en los cultivos de IAQ.

El 49% de los S aureus eran resistentes a la meticilina; el 23% de las E coli eran resistentes a la fluoroquinolona; el 20% de los Enterococcus eran resistentes a la vancomicina y entre las Pseudomonas aeruginosa el 16% de eran resistentes a la fluoroquinolona y el 12% al carbapenem.

El riesgo de colonización con S aureus resistentes a la meticilina es mayor entre los pacientes quirúrgicos hospitalizados de más de 70 años, que viven en instituciones, que tuvieron hospitalización reciente o exposición reciente a los antibióticos y sufren enfermedades crónicas o úlceras de la piel.

"No se demostró que los antibióticos postoperatorios sean útiles, ni siquiera en casos de contaminación intraoperatoria"


Prevención

Los métodos de prevención de la IAQ comienzan y finalizan en el quirófano. Se debe administrar profilaxis antimicrobiana 30 minutos antes de la incisión y repetir la dosis si el procedimiento se prolonga (>3-4 horas).

No se demostró que los antibióticos postoperatorios sean útiles, ni siquiera en casos de contaminación intraoperatoria.

La preparación antiséptica de la piel del paciente con alcohol al 70% con clorhexidina, la técnica operatoria estéril y el mantenimiento de normotermia perioperatoria son beneficiosos.

Las pocas estrategias preventivas en el posoperatorio que son apropiadas para el cuidado en la UCI son el manejo adecuado de la herida y el control posoperatorio de la glucemia.

Tratamiento adecuado de la herida

Cuando la incisión quirúrgica se sutura al finalizar la cirugía (cierre primario), las recomendaciones del CDC indican que debe permanecer cubierta por un apósito estéril durante 24- 48 horas.

Cuando las heridas se dejan abiertas para su cierre posterior (cierre primario diferido) o su cierre secundario, se efectúa curación diaria llenando el espacio libre con gasa húmeda cubierta por apósitos estériles. No hay evidencia suficiente que apoye el empleo de otras medidas de cuidado de la herida.

Control posoperatorio de la glucemia

Algunos datos muestran asociación entre la hiperglucemia y las IAQ. Sin embargo, aún hay controversia, ya que la eficacia de normalizar la glucemia en la UCI es variable. Lo que parece evidente es que se debe evitar la hipoglucemia, porque se asoció con aumento de la mortalidad en pacientes graves.

Cuando se considera sólo el efecto sobre las IAQ, el control posoperatorio de la glucemia es uniformemente útil para pacientes con diabetes sometidos a cirugía cardíaca. No obstante, para la mayoría de los enfermos graves, mantener la glucemia entre 140 y 180 mg/dl (7,8 y 10,0 mmol/l) es lo más apropiado.

"La IAQ como origen de sepsis se debe considerar en cualquier paciente durante el posoperatorio" 


Diagnóstico

La IAQ como origen de sepsis se debe considerar en cualquier paciente durante el posoperatorio. El cuadro clínico dependerá de la zona, el tipo de IAQ y en menor grado del agente patógeno. La IAQ de una incisión superficial se manifiesta con eritema, edema localizado, calor y dolor.

La secreción purulenta se suele observar en las infecciones por S aureus. Los pacientes con IAQ profundas tendrán hipersensibilidad y dolor por fuera de la zona de eritema local y los signos de sepsis serán más frecuentes (fiebre, leucocitosis, taquicardia, taquipnea).

También pueden tener dehiscencia de la herida. Las infecciones de órgano o espacio reflejan un absceso o pus libre que se manifiesta con sepsis y síntomas locales. Después de la cirugía gastrointestinal, las manifestaciones iniciales pueden ser el íleo prolongado o la intolerancia a la alimentación enteral.

La mayoría de las infecciones de este tipo (empiema, absceso intrabdominal), surgen después del cuarto o quinto día. La tomografía computarizada precoz no suele ser informativa, debido a que los cambios posoperatorios tempranos no son fáciles de diferenciar de la infección.

Dos tipos de AIQ de evolución rápida necesitan tratamiento urgente: las infecciones por estreptococo del grupo A y los clostridios (generalmente el Clostridium perfringens), son raras pero también catastróficas.

Las infecciones por estreptococo del grupo A se manifiestan dentro de las 24 a 48 horas de la cirugía, con celulitis de evolución rápida y dolor intenso, a menudo con manifestaciones sistémicas de sepsis.

Las infecciones por clostridios son similares a las anteriores, pero pueden estar asociadas con gas subcutáneo que se manifiesta por crepitación.


Tratamiento

Tratamiento inicial
Se debe abrir la piel de la incisión infectada para evacuar el pus y permitir el examen de la fascia profunda y del músculo a fin de poder diferenciar entre una infección superficial y una profunda.

La celulitis sin drenaje purulento ni absceso subyacente se tratará con antibióticos. Sin embargo, si no hay respuesta dentro de las 24 a 48 horas, se abrirá la incisión para una mejor evaluación.

Antibióticos
En pacientes sanos, ante la IAQ superficial sin componente de celulitis, se debe abrir la incisión y cambiar los apósitos sin necesidad de antibióticos. Ante la presencia de celulitis se administrará un antibiótico de espectro adecuado a los gérmenes más frecuentes.

Los antibióticos son insuficientes en las infecciones y abscesos profundos.

Control de la fuente de infección.
El control de la fuente de infección es toda intervención para drenar, desbridar o aislar la fuente de infección. Se efectuará desbridamiento cuando hay tejido necrosado. En el caso de pérdida por una anastomosis intestinal, se realizará ileostomía para desactivar el segmento comprometido. Las infecciones de órganos o espacios se pueden tratar por drenaje del absceso, ya sea percutáneo u operatorio.

Estimulación de la cicatrización por segunda intención
Una vez abierta la herida se la deja cicatrizar por segunda, realizando limpieza, desbridamiento y cambio diario de apósitos.

Fracaso del tratamiento
Ante la falta de respuesta al tratamiento, se debe revaluar el control de la fuente de infección y reconsiderar el tipo de antibiótico y la dosis. Prolongar el tratamiento antibiótico no suele ser la solución apropiada. Se debe optimizar el estado inmunitario del paciente, (mejorar la nutrición, suspender los corticoides) y revaluar el tratamiento de la herida.

Consideraciones especiales

Implante de cuerpos extraños (prótesis)
Es importante destacar algunos aspectos relacionados con el implante de cuerpos extraños, como las prótesis vasculares, las mallas abdominales o las prótesis de cadera. En estos casos, las infecciones, generalmente por Staphylococcus coagulasa negativos o Enterococci, suelen aparecen tardíamente (meses e incluso años después del implante) y tienen pocas manifestaciones clínicas. Es necesario un alto nivel de sospecha para detectarlas y el tratamiento es un verdadero desafío. En general se administran antibióticos antes de la extracción del cuerpo extraño.

Pacientes obesos sometidos a cirugía bariátrica
Los pacientes obesos sometidos a cirugía bariátrica tienen varios de los factores de riesgo de infección mencionados. El diagnóstico es difícil porque la obesidad abdominal interfiere con el examen físico y el paciente puede presentar taquicardia como único signo. En estos casos es conveniente realizar una TC y, de ser necesario, una laparoscopía o laparotomía exploratoria.


Conclusiones

La IAQ complica el 2% al 5% de todos los procedimientos quirúrgicos. Muchos de los factores de riesgo de IAQ (eg, edad avanzada, enfermedades asociadas  importantes, cirugía de urgencia), suelen estar presentes. Las medidas preventivas de las IAQ comienzan y terminan en el quirófano.

Las manifestaciones clínicas difieren según el tipo de cirugía y según si la infección es superficial, profunda, o involucra un órgano o un espacio. Es necesario requiere un alto grado de sospecha para detectar infecciones de las prótesis o posteriores a la cirugía bariátrica.

Es esencial descartar precozmente una infección de evolución rápida causada por estreptococos o clostridios, para controlar la fuente y aplicar los pasos terapéuticos necesarios.

♦ Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira

 

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