Recomendaciones actualizadas | 10 MAR 14

Enfermedad renal crónica (guía de práctica clínica)

Guía para la evaluación, manejo y tratamiento de la enfermedad renal crónica que no se encuentre bajo terapia de reemplazo renal.
Autor/a: Dres. Paul E. Stevens, Adeera Levin Ann Intern Med. 2013;158:825-830.
INDICE:  1.  | 2. Referencias

En 2012, la organización Kidney Desease: Improving Global Outcome (KDIGO) desarrolló una guía para la práctica clínica sobre la evaluación, el manejo y el tratamiento de la enfermedad renal crónica (ERC) en adultos y niños que no estén bajo tratamiento de reemplazo renal.

Recomendaciones relacionadas con la definición y la clasificación de la enfermedad renal crónica

1.1.1. La ERC comprende las anormalidades de la estructura o la función renal que persisten durante más de 3 meses, con afectación de la salud (no clasificada)

 

*GRADE: Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE corto). Grupo de trabajo que en 2000 comenzó  a realizar una colaboración informal para abordar las deficiencias de los sistemas de clasificación actuales para el cuidado de la salud. Sistema que califica la calidad de la evidencia y el poder de las recomendaciones

Criterios para la enfermedad renal crónica*

Marcadores de daño renal ≥ (≥1 mes a >3 meses)

  • Albuminuria (excreción diaria de albúmina ≥30 mg/día; RAC ≥30 mg/g)
  • Anormalidades del sedimento urinario
  • Anormalidades electrolíticas y otras, secundarias a trastornos tubulares
  • Anormalidades detectadas por la histología
  • Anormalidades estructurales detectadas por las imágenes
     
Disminución del IFG (>3 meses)

  • IFG <60 ml/min/1,73 m2 (categorías G3a-G5)

RAC: relación albúmina-creatinina; IFG: índice de filtrado glomerular

Como umbral diagnóstico se mantuvieron  el Índice de Filtrado Glomerular (IFG) <60 ml/min/1,73 m2 y la relación albúmina-creatinina (RAC) ≥30 mg/g. Esto fue impulsado por los estudios que examinaron el riesgo de mortalidad general y cardiovascular, la lesión renal aguda, la progresión de la ERC y la insuficiencia renal en la población general y en las poblaciones con mayor riesgo de enfermedad cardiovascular. Sin embargo, el agregado de "afectación de la salud» refleja la noción de que aunque en el riñón existen diversas anormalidades estructurales o funcionales, no todas afectan la salud.

Por ejemplo, si bien la disminución del IFG relacionada con la edad se observa tanto en los estudios longitudinales como en los de sección transversal, tiene una variación considerable. Un IFG <60 ml/min/1,73 m2 representa menos de la mitad del valor normal en los hombres y mujeres adultos jóvenes (en quienes el valor aproximado es de 125 ml/min/1,73 m2) y se asocia con un riesgo mayor de complicaciones de la ERC que en las personas con enfermedad renal crónica e IFG conservado.

No se conocen por completo los mecanismos que subyacen a estas asociaciones, pero se reconoce un efecto clínicamente importante como la reducción del IFG por toxicidad farmacológica, complicaciones endocrinas y metabólicas, riesgo de la enfermedad cardiovascular y muerte. Esto es relevante para todos los pacientes con una reducción del IFG, sin importar el lugar geográfico, la edad, o la causa. Un cociente RAC de 30 mg/g es 3 veces más elevado que el valor normal en hombres y mujeres jóvenes (valor aproximado, 10 mg/g) y se asocia con un riesgo mayor de complicaciones de la ERC.

1.2.1. Se recomienda clasificar la ERC en base en la causa, el IFG y la albuminuria. (1B)

La nueva clasificación abarca la causa y la gravedad de la enfermedad. Es fundamental identificar la causa de la ERC para predecir la evolución y orientar la elección del tratamiento etiológico. La gravedad está expresada por el nivel de IFG y la albuminuria y está relacionada con el riesgo de resultados adversos, incluyendo la muerte y la afectación del riñón.

Se mantuvo la clasificación de las 5 etapas de la ERC basada en el nivel del IFG, pero con una subdivisión de la categoría G3 (30 a 59 ml/min/1,73 m2)  en categoría G3a (45 a 59 ml/min/1.73 m2) y categoría G3b (30 a 44 ml/1,73 m2). Otras complicaciones se asocian con niveles más bajos de IFG, como la infección, el deterioro de la función cognitiva y física, y las amenazas para la seguridad de los pacientes.

Para simplificar la evaluación y el pronóstico se propusieron 3 categorías de albuminuria. Puede ser apropiado hacer una clasificación adicional de los rangos más elevados y nefróticos (RAC >2.220 mg/g), los que se manejan en circunstancias específicas en centros especializados.


Recomendaciones para la evaluación del IFG y la albuminuria

Para calcular el IFG estimado (IFGe) en adultos se ha recomendado la ecuación de la Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI), que mide la creatininemia mediante un análisis calibrado por el método de referencia de la espectrometría de masas por dilución de isótopos. Una revisión  sistemática avaló esta recomendación (nivel de evidencia 1B).

La ecuación del CKD-EPI tiene menos problemas que la ecuación del estudio MDRD (Modificación de la Dieta en Enfermedad Renal), especialmente cuando el IFG es ≥60 ml/min/1,73 m2; ofrece una pequeña mejora en la precisión y mayor certeza. La selección de una sola ecuación debería facilitar la comunicación entre los prestadores, pacientes, investigadores, y funcionarios de Salud Pública. Sin embargo, cuando se cuenta con la ecuación CKD-EPI modificada es preferible a las ecuaciones no modificadas porque puede usarse en otros grupos raciales y étnicos y con ecuaciones validadas adaptadas a un país o región específicos.

1.4.3.5. Si es necesario confirmar la ER, en adultos con un IFGe basado en la creatinina (IFGe-creat) de 45-59 ml/min/1,73 m2 y sin otros marcadores de daño renal, los autores sugieren medir la cistatina C. (2C)

La guía reconoce que el análisis de la cistatina C. es un tema controvertido con posibles consecuencias económicas sanitarias, y que no todos los laboratorios están en condiciones de hacerlo. En las personas sin albuminuria (categoría A1) u otros marcadores de daño renal, la evidencia avala el uso del IFGe-basado en la cistatina (IFGe-cist), en especial en los pacientes con un IFGe de 45 a 59 ml/min/1,73 m2 (categoría G3a).

Este grupo representa el 3,6% de la población de EE. UU. y el 41% de las personas de ese país que se estima tienen ERC diagnosticada mediante el IFGe-creat y la albuminuría solos. Debido a que en estas personas el diagnóstico de ERC es un tema muy controvertido, con potenciales consecuencias para el rotulado de la enfermedad, sería de gran utilidad contar con un marcador que permita confirmar su presencia.

A tal efecto el uso del IFGe-cist en la población ha mostrado que dos tercios de las personas con un IFGe-creat <60 ml/min/1,73 m2 tiene el diagnóstico de ERC confirmado por presentar un IFGe-cist <60 ml/min/1,73 m2 con un riesgo muy elevado de muerte, enfermedad cardiovascular y enfermedad renal terminal, comparado con aquellos con IFGe-cist >60 ml/min/1,73 m2. 

 

1.4.4.2. Se recomienda que además de la albuminemia o la proteinuria, los laboratorios clínicos informen la RAC y la relación proteína:creatinina (RPC) en muestras de orina recogidas al azar y no solo las concentraciones. (1B)

Por muchas razones, para evaluar la proteinuria se recomienda medir la RAC urinaria en vez de la proteinuria total. En la mayoría de los casos de ERC, la proteína más importante que se pierde por la orina es la albúmina. En los estudios de población, la RAC urinaria predice con precisión los riesgos renales y cardiovasculares.

En los trabajos de intervención para disminuir la presión arterial o bloquear el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), la reducción de la RAC mejoró la progresión  de la ERC. La RAC urinaria tiene mayor sensibilidad para detectar la albuminuria de bajo grado pero clínicamente importante y es más precisa en presencia de concentraciones bajas pero clínicamente importantes. 

1.4.4.2.1. los laboratorios ya no deben utilizar el término microalbuminuria (no clasificado)

Aunque durante décadas la significancia de la categoría A2 de la RAC (30 a 300 mg/g) comprendía a las personas con diabetes, el uso de esta categoría para indicar la ERC, especialmente en aquellos con IFG más elevado, sigue siendo controvertido. Sin embargo, los datos demuestran que con cualquier nivel de IFG existe el riesgo de mala evolución y que este aumento del riesgo es continuo. Por lo tanto se ha sugerido que ya no se utilice más el término “microalbuminuria”. 

 

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