Últimas recomendaciones | 26 NOV 12

Reanimación cardiopulmonar

El artículo indica cómo efectuar la RCP. Se señalan también la importancia de las desfibrilación, el manejo de la vía aérea y la función de la adrenalina en el paro cardíaco.
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Autor: Dres. Nolan JP, Soar J, Perkins GD BMJ2012;345:e6122

 

 


Introducción

El paro cardiorrespiratorio es la urgencia médica más extrema, ya que es seguido por muerte o lesión cerebral permanente a menos que la reanimación cardiopulmonar (RCP) se inicie en minutos. Cuatro intervenciones clave proporcionan mejores resultados. Se las conoce como la cadena de supervivencia y son:

1- el reconocimiento temprano del paro cardíaco;

2- la RCP de alta calidad;

3- la desfibrilación inmediata;

4-la atención eficaz pos reanimación.

¿Cuál es la incidencia y la evolución del paro cardíaco súbito?

La incidencia del paro cardíaco extrahospitalario y su evolución varían considerablemente. En Europa, la supervivencia estimada hasta el alta del hospital es del 8%. La evidencia sugiere que las tasas de supervivencia están en aumento, principalmente porque la RCP se intenta más a menudo. La mejora es modesta ya que disminuyó la incidencia de la fibrilación ventricular y la taquicardia ventricular sin pulso, que causan el 25-30% de los paros cardíacos extrahospitalarios y son de mejor pronóstico. Un estudio reciente de los Países Bajos mostró que los desfibriladores cardioversores implantables son responsables de un tercio de esta disminución, la que se atribuyó también al mayor empleo de β bloqueantes.

Los pacientes con paro cardíaco intrahospitalario, con frecuencia sufren múltiples enfermedades asociadas y la causa del paro cardíaco suele ser multifactorial. Según los datos de registros de los EE UU., se producen unos 200000 paros cardíacos intrahospitalarios por año y el 17,6% de los pacientes sobreviven hasta el alta del hospital. El 25% de los pacientes llegan a la consulta con fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso. Estos pacientes tienen mejor supervivencia hasta el alta del hospital (37,2%) que aquellos con actividad eléctrica sin pulso o asistolia (supervivencia 11,3%). Los resultados del paro cardíaco intrahospitalario probablemente son mejores que los del paro cardíaco extrahospitalario al estar en el hospital, los paros son presenciados y se comienza rápidamente con la RCP y el soporte vital avanzado.

¿Cómo se crean las recomendaciones para la RCP?

Desde la década de 1990, el International Liaison Committee on Resuscitation facilitó revisiones sistemáticas sobre la RCP. En 2005 y 2010, el comité publicó el Consenso Internacional sobre RCP con recomendaciones terapéuticas. Las recomendaciones de 2010 eran de especialistas de más de 30 países que evaluaron los datos de 277 revisiones sistemáticas. No es posible producir un solo conjunto de recomendaciones globales, ya que hay variaciones regionales causadas por diferencias culturales y económicas. Sin embargo, las principales intervenciones recomendadas se pueden aplicar internacionalmente. Estas recomendaciones se publican cada cinco años.

¿Es posible prevenir el paro cardíaco?

Los signos vitales de los pacientes que están próximos a sufrir un paro cardíaco en el hospital a menudo se deterioran en las horas previas al episodio. Un metanálisis llegó a la conclusión de que los sistemas de respuesta rápida disminuyen la incidencia de paro cardíaco fuera de la unidad de cuidados intensivos (UCI), pero no disminuyen las tasas de mortalidad intrahospitalaria. La explicación podría ser el aumento en el número de decisiones de “no reanimar”.

¿Cuándo se debe tener en cuenta la decisión de “no reanimar”?

La RCP ha salvado muchas vidas durante años. Sin embargo, el paro cardíaco también es parte del proceso natural de morir. Las leyes y la ética sobre la reanimación, la atención al término de la vida y las decisiones (testamentos vitales) son muy diferentes según los países. En el Reino Unido es posible no efectuar RCP cuando el criterio clínico indica que no se podrá lograr que el corazón vuelva a latir ni se podrán restablecer la respiración y la circulación; cuando se acuerda que los riesgos de la RCP serán mayores que los beneficios tras un análisis cuidadoso con el paciente (o sus allegados); y cuando el paciente ha hecho un testamento o efectúa una decisión informada de rechazar la RCP.

Una encuesta confidencial reciente del mismo país sobre la evolución y la muerte de pacientes analizó más de 700 paros cardíacos intrahospitalarios. Hallaron que la mayoría de los pacientes que recibían RCP eran ancianos con múltiples enfermedades asociadas. De los 230 casos en que los asesores se pudieron formar una opinión, consideraron que la reanimación sería inútil en 196 (85%).

¿Cómo se reconoce el paro cardíaco?

Las personas con paro cardíaco están inconscientes, no responden y no respiran o respiran de manera anormal. Una convulsión breve o un jadeo (respiración agónica) son frecuentes inmediatamente después del paro cardíaco.

La respiración agónica es un signo de paro cardíaco y ante ella se debe iniciar la RCP. El electrocardiograma, si se puede efectuar, confirma el diagnóstico, pero no tenerlo no debe ser causa de demora en la RCP.

¿Cómo se inicia la RCP?

En adultos, la RCP se inicia con 30 compresiones torácicas seguidas por dos ventilaciones. Continuar alternando las compresiones torácicas y las ventilaciones (30:2) hasta que se haya insertado un tubo traqueal o un dispositivo supraglótico y después continuar la ventilación a10 respiraciones por minuto mientras se comprime el tórax continuamente. Datos en animales y la evidencia de estudios de observación indican que la calidad de la RCP tiene gran influencia sobre el flujo sanguíneo y los resultados. El European Resuscitation Council recomienda 100-120 compresiones torácicas de 5-6 cm de profundidad por minuto (“fuerte y rápido”); la presión debe cesar totalmente entre las compresiones torácicas y las interrupciones se deben reducir al mínimo. Sobre la base de todos los datos disponibles la velocidad de compresión óptima es de 120 por minuto. La proporción del tiempo durante el que se efectúan las compresiones torácicas en cada minuto de la RCP (la fracción compresión torácica) se asocia independientemente con mejor supervivencia tras un paro cardíaco extrahospitalario causado por fibrilación ventricular: en un estudio de observación la fracción compresión torácica del 61-80%se asoció con la tasa más alta de supervivencia.

¿Es importante la reanimación cardiopulmonar sólo con compresión?

La RCP habitual, que incluye la respiración boca a boca, es más difícil de aprender y recordar que la RCP con compresión torácica sola e interrumpe las compresiones torácicas.

Al inicio del paro cardíaco súbito (no asfíctico), los pulmones y los grandes vasos del paciente contienen suficiente oxígeno para abastecer a los tejidos durante varios minutos si se puede hacer circular la cantidad suficiente de sangre. Un metanálisis de varios estudios de observación informó tasas de supervivencia semejantes en personas que recibieron sólo compresión efectuada por algún transeúnte y en aquellas que fueron reanimadas con la RCP habitual. Por otro lado, los estudios más recientes señalaron que, en relación con la compresión sola, la RCP habitual se asoció con mayor supervivencia neurológicamente favorable a un mes, sobre todo en personas jóvenes con paro cardíaco de causa no cardíaca.

Un metanálisis de tres estudios prospectivos aleatorizados halló que la supervivencia aumentó en un 22% cuando el transeúnte recibió del agente sanitario que enviaba la ambulancia instrucciones telefónicas de efectuar sólo compresiones.

Las recomendaciones de 2010 del European Resuscitation Council aconsejan enseñar la RCP habitual a legos y profesionales sanitarios, pero sólo la compresión para los que no pueden o no quieren hacer respiración boca a boca.

¿Es posible mejorar la calidad de la rcp?

La calidad de la RCP puede mejorar con el empleo de ciertos dispositivos. Estos tienen distintos grados de sofisticación, desde metrónomos sencillos para regular la velocidad de compresión hasta desfibriladores modificados que controlan la profundidad y la velocidad de las compresiones y el volumen ventilatorio mediante la medición de los cambios en la impedancia transtorácica. Si bien estos dispositivos mejoran la calidad de la RCP, no hay evidencia de que mejoren los resultados para los pacientes.

Metanálisis que analizaron los dispositivos de compresión mecánica del tórax no mostraron mejores resultados.

¿Son más eficaces los desfibriladores manuales o automáticos?

La desfibrilación con un desfibrilador manual o un desfibrilador externo automático es el único tratamiento eficaz para el paro cardíaco por fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso. Las recomendaciones actuales aconsejan una energía de 150 J para el primer shock, con los shocks ulteriores a los mismos o mayores valores (hasta 360 J) según el desfibrilador. Emplear un desfibrilador automático no exige capacitación específica (sólo seguir las instrucciones audiovisuales cuando se conecta el dispositivo). Dos estudios de gran calidad muestran que el empleo de estos dispositivos por transeúntes duplica la supervivencia tras un paro cardíaco extrahospitalario.

Las recomendaciones actuales aconsejan interrumpir las compresiones torácicas manuales para que la desfibrilación sea segura para el reanimador. Cuando las compresiones torácicas se detienen, el ventrículo derecho se dilata y avanza sobre el ventrículo izquierdo. Esto puede impedir que el miocardio se contraiga eficazmente aunque la desfibrilación restablezca la actividad eléctrica coordinada. Un estudio sobre paro cardíaco intrahospitalario halló que el shock tiene más éxito cuando las pausas antes del mismo son más breves. Debería ser posible aplicar un shock sin interrumpir la compresión torácica por más de cinco segundos. La estrategia para efectuar esto de manera segura es continuar las compresiones torácicas mientras el desfibrilador se está cargando y esto es lo que se enseña actualmente en los cursos avanzados de soporte vital.

¿Cuál es el mejor manejo de la vía aérea durante la RCP?

El método óptimo para el manejo de la vía aérea durante la RCP no se conoce. Tratar de intubar la tráquea puede causar una interrupción grave de las compresiones torácicas. El intento de intubación tiene una alta tasa de fracasos, a menos que sea por profesionales con gran experiencia y puede terminar en la intubación del esófago no diagnosticada. Los dispositivos supraglóticos (como la mascarilla laríngea, el i-gel [dispositivo supraglótico con vía gástrica , que no precisa de manguito inflable] y el tubo laríngeo) se emplean cada vez más para la reanimación. Aunque son de inserción fácil, no hay estudios controlados prospectivos que comparen sus resultados en relación con la intubación. Hasta tanto no se disponga de ellos, las recomendaciones del European Resuscitation Council aconsejan que la intubación traqueal sólo sea intentada por profesionales muy capacitados y que los demás reanimadores empleen mascarillas faciales o dispositivos supraglóticos.

¿Cuál es la importancia de la adrenalina durante la reanimación?

Inyectada durante el paro cardíaco, la adrenalina aumenta la presión de relajación aórtica (diastólica) y, en estudios en animales, aumenta por ello el flujo sanguíneo coronario y cerebral. Dos estudios aleatorizados controlados evaluaron el empleo de dosis de adrenalina de 1mg en el paro cardíaco extra- hospitalario. Ambos hallaron mayor velocidad de recuperación de la circulación espontánea con la adrenalina, pero ninguna diferencia en la supervivencia hasta el alta. En un estudio de observación de 417188 paros cardíacos extrahospitalarios en Japón, el empleo de adrenalina se asoció con la recuperación de la circulación espontánea 2,5 veces antes, pero la supervivencia a un mes fue alrededor de la mitad de la de aquellos que no recibieron adrenalina. Hay datos similares de EE. UU. y Suecia. Estas dudas se deberían resolver a través de un estudio aleatorizado controlado con placebo. Entretanto, las recomendaciones actuales son administrar adrenalina cada tres a cinco minutos durante el paro cardíaco (1 mg en adultos, 10 µ/kg en niños)

¿Tiene alguna función el ecocardiograma durante la RCP?

La ecocardiografía focalizada empleada durante una breve pausa para el control del ritmo puede permitir identificar causas reversibles de paro cardíaco: taponamiento pericárdico, embolia pulmonar e hipovolemia.

¿Qué sucede tras la reanimación exitosa?

Una vez que se logra la reanudación de la circulación espontánea, salvo que el paro cardíaco haya sido muy breve, los pacientes estarán comatosos durante un tiempo variable y la mayoría sufrirá el síndrome pos paro cardíaco, que comprende lesión cerebral y disfunción miocárdica pos paro, respuesta sistémica de isquemia -reperfusión, y cualquier patología precipitante persistente. La enfermedad coronaria es la causa más frecuente de paro cardíaco extrahospitalario y muchos de estos pacientes necesitarán una arteriografía coronaria urgente y angioplastia intraluminal coronaria.

Una revisión sistemática de nueve estudios prospectivos, tres seguimientos de grupos de control no tratados en estudios aleatorizados controlados, 11 estudios de cohortes retrospectivos y 47 series de casos llegaron a la conclusión de que la calidad de vida en los supervivientes en general es buena, aunque pueden sufrir problemas psicológicos y cognitivos. Se acepta que las evaluaciones alejadas no se deben efectuar hasta por lo menos seis meses y preferentemente un año después del paro cardíaco. Estudios que documentan estos resultados neurológicos alejados generalmente informan que más del 85% de los pacientes tienen una evaluación “buena”, es decir un desempeño cerebral clase 1o 2. La clase 2 significa “discapacitado, pero independiente” y comprende a los pacientes con hemiplejia, convulsión y cambios permanentes de la memoria. Estudios que emplean pruebas más sensibles generalmente muestran deficiencias cognitivas sutiles en la mayoría de los supervivientes de un paro cardíaco.

¿Cómo se debe enseñar RCP?

La capacidad para reconocer el paro cardíaco y efectuar la RCP es una habilidad esencial para todos los profesionales sanitarios. Los conocimientos y las habilidades al respecto se pueden deteriorar en tres a seis meses después de la capacitación. Para mantenerlos, se recomiendan evaluaciones frecuentes y, según necesidad, repaso de los conocimientos. Un gran estudio aleatorizado controlado mostró que el costo de la capacitación se puede reducir si se emplean cursos que combinan el autoaprendizaje y el entrenamiento cara a cara.

♦ Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira

 

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