Revisión sistemática y metaanálisis | 23 JUL 12

Control glucémico intensivo y nefropatía terminal de la diabetes 2

Se examinó si la forma de tratamiento se asoció con beneficios en los resultados renales clínicamente importantes entre los pacientes con DMT2.
Autor/a: Dres. Steven G. Coca, Faramarz Ismail-Beigi, Nowreen Haq, Harlan M. Krumholz, Chirag R. Parikh Arch Intern Med. 2012;172(10):761-769
INDICE:  1. Artículo original | 2. Referencias
Artículo original

Los estudios epidemiológicos han demostrado una asociación entre el mal control glucémico y las complicaciones microvasculares en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DMT2). Los estudios aleatorizados y controlados han demostrado que el control glucémico intensivo  (CGI) reduce la albuminuria. Sin embargo, es menos claro si este control evita las consecuencias renales clínicas finales (por ej. la disminución progresiva del índice de filtrado glomerular), además de la albuminuria en los pacientes con DMT2.

A pesar de la falta de evidencia importante, los paneles de expertos y las guías continúan recomendando una HbA1c <7% para prevenir la enfermedad renal y otras complicaciones microvasculares. La National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative Clinical Practice Guidelines de 2007 y las normas de Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease (CKD) apoyan el CGI.

Estas recomendaciones han sido confirmadas en 2011 por la American Diabetes Association. Como establece la guía de esta asociación, la recomendación de CGI para prevenir la enfermedad renal se basa en estudios que han comprobado una mejoría en la albuminuria, un punto final sustituto.

Por otra parte, en vista de que el CGI aumentó un 22% el riesgo de muerte en el estudio Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) y los datos combinados de todos los estudios no mostraron una reducción de la mortalidad cardiovasculares o general, cada vez es más problemático para los médicos continuar con el CGI para el tratamiento de la afección renal relacionada con la TMD2.

Las razones para la falta de beneficios clínicos no son claras. Un estudio reciente demostró que, a pesar del aumento sustancial del uso de hipoglucemiantes (e inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona) desde 1988 hasta 2008, la prevalencia de la enfermedad renal crónica en los diabéticos aumentó.

La reciente publicación de varios estudios multicéntricos, aleatorizados y controlados grandes sobre el CGI en la DMT2, permitiría la evaluación de los efectos del CGI sobre el resultado renal final de la DMT2.

Métodos

Se analizaron 3 bases de datos desde el 1 de enero de 1950 hasta el 31 de diciembre de 2010, sin restricciones de lenguaje, para identificar estudios aleatorizados que compararon puntos finales renales alternativos (microalbuminuria y macroalbuminuria) y puntos finales renales clínicos (duplicación de la creatininemia, nefropatía terminal [NT] y muerte por enfermedad renal) en pacientes con DMT2 sometidos al control glucémico convencional versus pacientes bajo CGI.

Resultados

Se evaluaron 7 estudios con 28.065 adultos monitoreados durante 2 a 15 años. Comparado con el control convencional, el CGI redujo el riesgo de microalbuminuria (relación de riesgo 0,86) y de macroalbuminuria (0,74), pero no la duplicación del nivel de creatinina sérica (1,06; NT (0,69) o la muerte por enfermedad renal (0,99).

La meta regresión reveló que las grandes diferencias en la hemoglobina glucosilada (HbA1c) entre el tratamiento intensivo y el convencional se asoció con mayores beneficios, tanto para la micro como para la macroalbuminuria. La incidencia cumulativa combinada de duplicación de la creatininemia, NT y muerte por enfermedad renal fue baja (<4%, <1.5% y  <0.5%, respectivamente) comparado con los puntos finales renales sustitutos (microalbuminuria [23%] y macroalbuminuria [5%]).

El CGI reduce el riesgo de micro y macroalbuminuria pero no hay evidencia de que reduzca el riesgo de resultados renales clínicos importantes, como la duplicación de la creatininemia, la NT y la muerte por enfermedad renal durante los años de seguimiento de los estudios.

Comentarios

A través de esta revisión sistemática y metaanálisis de 7 estudios aleatorizados y controlados del CGI en la DMT2, se halló una reducción estadísticamente significativa de la micro y la macroalbuminuria por la implementación del CGI. Sin embargo,  los datos no fueron concluyentes en cuanto a su efecto sobre los resultados finales clínicos, definidos como la duplicación de la creatininemia, la NT y la muerte por enfermedad renal.

El análisis realizado por los autores demuestra que, luego de un seguimiento de 163. 828 pacientes-años incluidos en los 7 estudios examinados, el CGI disminuyó la albuminuria, pero falta evidencia de un beneficio sobre los puntos finales renales clínicamente importantes. Hubo una tendencia insignificante hacia la reducción del punto final NT, una observación sorprendente, dada la estrecha precisión y la inmovilidad de la duplicación de la creatininemia que precede a la NT.

Sin embargo,  la tasa absoluta de resultados finales clínicos en los estudios publicados fue relativamente baja: la incidencia cumulativa combinada de la duplicación de la creatininemia en los grupos con tratamiento estándar de todos los estudios que midieron este resultado fue solo 4,1%, y para la NT solo fue de 1,6%.

La baja incidencia de estos puntos finales puede hacer que el número necesario sea demasiado grande para justificar el tratamiento intensivo con insulina (aún asumiendo un efecto terapéutico) dados los riesgos de hipoglucemia grave y el poco beneficio en los resultados cardiovasculares, y el potencial aumento del riesgo de muerte.

Los autores proponen varias razones para la falta de evidencia de un efecto beneficioso del CGI sobre los puntos finales clínicamente importantes, como la duplicación de la creatininemia o la NT:

1) el CGI puede haber comenzado demasiado tarde en el curso de la enfermedad.

2) la duración del tratamiento glucémico puede haber sido insuficiente.

3) los niveles de HbA1c no descendieron a la normalidad.

4) pudo haberse producido un “efecto techo” por el que una vez que la HbA1c se hubo reducido a un grado moderado (por ej., <7%), una reducción mayor no aporta más beneficio al paciente, en especial en el contexto de otras intervenciones, como el uso de estatinas y medicamentos antihipertensivos.

5) riesgo competitivo de muerte y, 6) poder estadístico inadecuado para detectar una diferencia significativa.

Los autores se plantean algunos interrogantes:

¿Es posible que las intervenciones sobre la glucemia comenzaran demasiado tarde en el proceso de la enfermedad como para prevenir el desarrollo de resultados renales clínicos?

Cuantos más años pasan desde el diagnóstico de DMT2 hasta el momento del enrolamiento, menos reducción de la duplicación de la creatininemia se produce. De hecho, el único estudio aleatorizado controlado que no tuvo un riesgo relativo ≥1 para la duplicación de la creatininemia incorporó solamente pacientes con diagnóstico de DMT2 reciente (UKPDS 33).

 

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