Nuevas recomendaciones para la práctica clínica | 16 ABR 12

¿Cuándo hacer transfusiones de glóbulos rojos?

Las nuevas recomendaciones basadas en la calidad de la evidencia y en los beneficios y riesgos de las transfusiones emitidas por la American Association of Blood Banks.
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Autor/a: Dres. Jeffrey L. Carson, Breanda J. Grossman Ann Intern Med E-431 March 26, 2012,

En los Estados Unidos se transfunden anualmente aproximadamente 15 millones de unidades de glóbulos rojos (GR) y unos 85 millones se transfunden cada año en todo el mundo. Aunque hay muchas razones diferentes posibles para las prácticas de transfusión de GR existentes en todo el mundo; una de ellas puede ser la limitada evidencia de alta calidad de los beneficios y riesgos de las transfusiones de GR.

Más comúnmente, para decidir cuándo transfundir, los médicos utilizan la concentración de hemoglobina. Sin embargo, la mayoría de las guías enfatizan que la transfusión debe basarse en los síntomas de la anemia y no solo en la concentración de hemoglobina. Los lineamientos previos han identificado a los pacientes con enfermedad arterial coronaria como un subgrupo importante que puede requerir un tratamiento diferente. La liberación de oxígeno de los GR al corazón es fundamental y puede estar reducida por la obstrucción de las arterias coronarias o la anemia. Los estudios en animales y seres humanos indican un mayor riesgo de muerte y complicaciones asociadas a la anemia en presencia de enfermedad arterial coronaria. Por lo tanto, existe preocupación por la falta de indicación de transfusión de GR para los pacientes con enfermedad cardiovascular isquémica.

Un manejo óptimo debe incluir la administración de suficientes GR para maximizar los resultados clínicos y evitar las transfusiones innecesarias que aumentan los costos y exponen a los pacientes a posibles riesgos infecciosos o no infecciosos. Debido a que no hay ninguna razón para transfundir GR a menos que mejore los resultados, es preferible una estrategia de transfusión liberal (el uso de umbrales de hemoglobina más elevados), siempre que la evidencia apoye su superioridad sobre una estrategia de transfusión restrictiva (uso de umbrales de hemoglobina inferiores).Por lo tanto, la transfusión restrictiva sería preferible si la evidencia confiable demuestra que no es inferior ni superior a la transfusión liberal.

Muchos estudios pequeños han abordado la cuestión de la utilización óptima de transfusiones de GR. Dos revisiones de la base de datos Cochrane, incluyendo una actualización de 2010, que incluyeron todos los ensayos publicados disponibles hasta agosto de 2009, han resumido los datos. Recientemente, otros 2 estudios han informado que hubo una expansión del 30% del número de pacientes incluidos en la base de pruebas de los ensayos de transfusión... Por lo tanto, es oportuno volver a examinar los datos y proporcionar orientación a la comunidad médica.

Métodos

Estas recomendaciones están basadas en una revisión sistemática de la literatura, de ensayos clínicos que evalúan los umbrales de transfusión. Se realizó una búsqueda a partir de 1950 hasta febrero de 2011 sin restricciones idiomáticas. Se examinó la proporción de pacientes que recibieron transfusiones de GR y el número de unidades de GR transfundidas con el fin de describir el efecto de las estrategias de transfusión restrictiva de GR. Para determinar las consecuencias clínicas de las estrategias restrictiva de transfusión se analizaron la mortalidad total, el infarto de miocardio no fatal, los eventos cardiacos, el edema pulmonar, el accidente cerebrovascular, la tromboembolia, la insuficiencia renal, la infección, la hemorragia, la confusión mental, la recuperación funcional y la duración de la estancia hospitalaria.

Recomendaciones clínicas

Pregunta 1

Para transfundir GR a los pacientes hospitalizados, hemodinámicamente estables, ¿hay que tener en cuenta la concentración de hemoglobina?

Recomendaciones

La AABB recomienda adoptar una estrategia restrictiva de transfusión. En los pacientes adultos y pediátricos internados en unidades de terapia intensiva (UTI), la transfusión debe ser considerada ante concentraciones de hemoglobina ≤7 g/dL. En los pacientes en período postoperatorio, la transfusión debe ser considerada ante una concentración de hemoglobina ≤8 g/dl, o de síntomas (precordialgia, hipotensión ortostática o taquicardia que no responde a la reanimación con líquidos, o insuficiencia cardíaca congestiva). Calidad de la evidencia: elevada, fuerza de la recomendación: fuerte.

Justificación de la recomendación

Esta recomendación se basa en la evidencia de que la transfusión restrictiva es segura y se asocia con menor uso de sangre. Aunque los desencadenantes de la transfusión difieren entre los ensayos, no hay resultados a favor de la estrategia liberal, de hecho, los 3 ensayos más grandes demostraron de manera concluyente la falta de beneficio de la transfusión liberal. Por lo tanto, es poco probable que se haya perdido un efecto beneficioso de la transfusión liberal. La elección que hicieron los autores de los factores desencadenantes de la hemoglobina específicos se basa en los resultados de ensayos individuales. La recomendación de 7 g/dl para los pacientes adultos y pediátricos internados en UTI se basa en los ensayos TRICC (Transfusion Requirements in Critical Care) y TRIPICU (Transfusion Strategies for Patients in Pediatric Intensive Care Units), en los que para el grupo de transfusión restrictiva se utilizó el nivel de hemoglobina de 7 g/dL. La recomendación de 8 g/dL  de hemoglobina o la presencia de síntomas en los pacientes postoperatorios se basa en los resultados del estudio FOCUS (Transfusion Trigger Trial for Functional Outcomes in Cardiovascular Patients Undergoing Surgical Hip Fracture Repair). La estrategia restrictiva en este ensayo permite la transfusión ante concentraciones postoperatorias de hemoglobina <8g/dL o si el paciente tuviera síntomas definidos como precordialgia sospechosa de ser de origen cardiaco, hipotensión ortostática o taquicardia que no responde a la reanimación con líquidos, o síntomas de insuficiencia cardíaca congestiva. El panel cree que estas recomendaciones probablemente podrían aplicarse a la mayoría de los pacientes postquirúrgicos y con enfermedades médicas, excepto aquellos con síndrome coronario agudo. También se recomienda la transfusión restrictiva a los pacientes que reciben predepósito autólogo de GR.

Todavía no se ha evaluado en forma directa si tanto los pacientes quirúrgicos como médicos no internados en UTI podrían tolerar concentraciones de hemoglobina de 7 g/dL como lo hacen los pacientes de UTI. Por otra parte, estas recomendaciones no se refieren a las transfusiones preoperatorias porque esta decisión también debe tener en cuenta la pérdida de sangre esperada asociada al procedimiento quirúrgico.

Pregunta 2

En los pacientes hospitalizados hemodinámicamente estables con enfermedad cardiovascular preexistente, ¿cuál es la concentración de hemoglobina a tener en cuenta parra tomar la decisión de transfundir GR?

Recomendaciones

La AABB sugiere adoptar una estrategia restrictiva de transfusión, la cual debe ser considerada ante una concentración de hemoglobina ≤8 g/dl, o en presencia de síntomas (precordialgia, hipotensión ortostática o taquicardia que no responde a la reanimación con líquidos, o insuficiencia cardíaca congestiva). Calidad de la evidencia: moderada; fuerza de la recomendación: débil.

Justificación de las recomendaciones

El panel recomienda que los médicos deberían considerar la posibilidad de transfusión cuando la concentración de hemoglobina sea <8 g/dL o cuando hay síntomas, porque se comprobó que la mortalidad general no se vio afectada y se utilizó menor número de transfusiones de GR con reducción de costos y riesgos de efectos adversos de la transfusión. Sin embargo, hubo cierta duda sobre el riesgo de infarto de miocardio perioperatorio asociado a la estrategia restrictiva de transfusión. Hubo una heterogeneidad moderada entre los resultados de los 2 ensayos más importantes, los que no fueron lo suficientemente grandes como para definir con precisión los riesgos y los beneficios de la transfusión en este contexto.

Pregunta 3

En los pacientes hospitalizados hemodinámicamente estables con síndrome coronario agudo, ¿hay que tener en cuenta la concentración de hemoglobina para transfundir GR?

Recomendaciones

La AABB no puede recomendar a favor o en contra de un umbral de transfusión liberal o restrictivo de GR. Se necesitan más investigaciones para determinar el umbral óptimo. Calidad de la evidencia: muy bajo; fuerza de la recomendación: incierto.

Justificación de la recomendación

Debido a la falta de datos clínicos de ensayos aleatorizados y controlados no se brindan recomendaciones sobre el umbral de hemoglobina adecuado para la transfusión de pacientes con síndrome coronario agudo. El panel reconoció la existencia de estudios de observación de pacientes con síndrome coronario agudo, pero, a causa de los factores de error no controlados se cree que la evidencia de este tipo de estudios es insuficiente para apoyar recomendaciones claras. El panel recomendó la realización de 1 o más ensayos clínicos para informar a los médicos cuándo deben ser transfundidos los pacientes con síndrome coronario agudo.

Pregunta 4

En los pacientes hospitalizados hemodinámicamente estables, ¿la transfusión debe guiarse por los síntomas en lugar de guiarse por la concentración de hemoglobina?

Recomendaciones

La AABB sugiere que las decisiones de transfusión deben estar guiadas tanto por los síntomas como por la concentración de hemoglobina. Calidad de la evidencia: baja, la fuerza de la recomendación: débil.

Justificación de la recomendación

El criterio convencional, basado en el razonamiento fisiológico, indica que los pacientes con síntomas se benefician con la transfusión de GR. Sin embargo, hay pocos datos de ensayos que aborden esta cuestión. En el ensayo FOCUS, los pacientes del grupo de transfusión restrictiva, los cuales podían recibir transfusiones si tenían síntomas, no tuvieron peores resultados en términos de mortalidad a los 30 días o funcionalidad que los que recibieron transfusiones con un umbral de hemoglobina de 10 g/dl . Aunque los pacientes con síntomas no requirieron transfusiones, con la falta de transfusión se prevé un aumento de los eventos adversos en el grupo restrictivo. Por lo tanto, los resultados de este estudio apoyan la idea de que la transfusión de los pacientes con concentraciones de hemoglobina ≥8 g/dL debe guiarse por los síntomas y no por un umbral más elevado.

Debido a que en el ensayo FOCUS se permitió la transfusión a pacientes con una concentración de hemoglobina <8 g/dL, no se pueden hacer recomendaciones sobre el uso de los síntomas para guiar la decisión de transfundir por debajo de este umbral.

Un ensayo óptimo sería comparar a los pacientes que reciben transfusiones según la concentración de hemoglobina con aquellos que recibieron transfusiones solo por los síntomas. El panel cree que a pesar de que dicho ensayo sería muy útil, es probable que requiera que los médicos investiguen a ciegas de las concentraciones de hemoglobina, lo que plantea problemas de viabilidad. Por otra parte, es probable que haya una falta de consenso clínico sobre la transfusión en pacientes sintomáticos. Por lo tanto, es poco probable que tal ensayo se lleve a cabo.

Resumen de las recomendaciones de la AABB

Recomendación 1

En los pacientes hospitalizados, hemodinámicamente estables grado: recomendación fuerte; evidencia de alta calidad), la AABB recomienda adherirse a una estrategia  restrictiva de transfusión (7 a 8 g/dl)

Recomendación 2

La AABB sugiere la adopción de una estrategia restrictiva en pacientes hospitalizados con enfermedad cardiovascular preexistente y considerar la transfusión en los pacientes con síntomas o un nivel de hemoglobina ≤8 g/dl (grado: recomendación débil, pruebas de calidad moderada).

Recomendación 3

La AABB no puede recomendar a favor o en contra de un umbral de transfusión liberal o restrictivo para los pacientes hospitalizados hemodinámicamente estables, con síndrome coronario agudo (grado: recomendación incierta; pruebas de muy baja calidad).

Recomendación 4

La AABB sugiere que las decisiones de transfusión estén influenciadas por los síntomas como así la concentración de hemoglobina (grado: recomendación débil; evidencia de baja calidad).

Comentarios

La transfusión de GR es una intervención terapéutica común con una considerable variación en la práctica clínica. Los grandes estudios de observación han mostrado diferencias importantes en el manejo en las UTI, traumatología y pacientes de cirugía cardiovascular. Sobre la base de datos de todos los ensayos aleatorizados disponibles, el panel encontró poca evidencia para apoyar una estrategia de transfusión liberal. Los umbrales de transfusión restrictiva utilizados en los 3 ensayos controlados aleatorizados más importantes fueron 7 g/dL y 8 g/dL. Teniendo en cuenta estos datos, el panel recomendó (recomendación fuerte) una estrategia transfusional restrictiva que utiliza estos umbrales en la mayoría de las poblaciones de pacientes de UTI (hemodinámicamente estables, quirúrgicos y médicos). Para los pacientes con enfermedad cardiovascular, el grupo también sugirió (recomendación débil) una estrategia restrictiva de transfusión, basados en un gran ensayo clínico (FOCUS) que mostró un aumento sin significación estadística de infarto de miocardio en el grupo de transfusión restrictiva, pero no un aumento en la mortalidad. Para los pacientes con síndrome coronario agudo, la evidencia no fue suficiente para hacer recomendaciones específicas. Si se aplicara en forma generalizada una estrategia restrictiva de transfusión, sustituyendo a la estrategia liberal, la exposición de los pacientes a las transfusiones de GR se reduciría en un promedio de aproximadamente 40%. Esto tendría un gran efecto sobre el uso de la sangre y los riesgos de complicaciones infecciosas y no infecciosas de la transfusión.

Comparación con otras guías

La guías publicadas con anterioridad para las transfusiones de GR, incluidas las del grupo de trabajo de la American Society of Anesthesiology, el British Committee for Standards in Hematology y el Comité de la Australian and New Zealand Society of Blood Transfusion proporcionan recomendaciones generales sobre cuáles son los umbrales apropiados de hemoglobina para la transfusión (en general, la transfusión no está indicada cuando la concentración de hemoglobina es >10 g/dl, pero sí cuando es <6-7 g/dl). Sin embargo, ninguna de estas guías recomienda ningún  disparador de transfusión específico. Las pautas actuales recomiendan una estrategia restrictiva (transfusión cuando el nivel de hemoglobina es <7 g/dL) para pacientes adultos traumatizados y en UTI, con excepción de aquellos con isquemia aguda de miocardio. Por otra parte, estas guías recomiendan evitar las transfusiones solo basadas teniendo como disparador el nivel de hemoglobina. En cambio, la decisión debe estar guiada por factores individuales como el sangrado, el estado cardiopulmonar y el volumen intravascular. En contraste, la European Society of Cardiology recomienda no transfundir a los pacientes con síndrome coronario agudo a menos que la concentración de hemoglobina sea < 8 g/dl.

En contraste con las guías expuestas anteriormente, en la presente guía los autores utilizaron explícitamente un proceso basado en la evidencia que empleó el método GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation). El agregado de nuevos datos de ensayos clínicos publicados recientemente permitió hacer recomendaciones específicas sobre los umbrales de transfusión. A pesar de que los factores clínicos individuales son importantes, el nivel de hemoglobina es uno de los elementos críticos utilizados diariamente por los médicos en la decisión de transfundir. Por lo tanto, las recomendaciones específicas basadas en la evidencia sobre el uso de niveles de hemoglobina ayudarán a estandarizar la práctica transfusional.

Recomendaciones para investigar

La fuerza de las recomendaciones incluidas en estas guías se ve limitada por la escasez de datos de ensayos clínicos en ciertas poblaciones de pacientes. Los resultados de 3 grandes ensayos (TRICC, TRIPICU y FOCUS) no han sido replicados y no se han incluido pacientes de muchas otras poblaciones que con frecuencia reciben transfusiones. Se necesitan ensayos clínicos con otras poblaciones de pacientes, incluyendo a los pacientes con síndrome coronario agudo, pacientes de edad avanzada que se recuperan de enfermedades que dan lugar a hospitalización, pacientes con hemorragia digestiva, pacientes dependientes de transfusión, pacientes con coagulopatía o shock hemorrágico y pacientes con lesión cerebral traumática. Por otra parte, hacen falta ensayos para determinar los umbrales inferiores de transfusión (por ej., 6 g/dl), debido a que la evidencia actual ha examinado los umbrales de7 g/dl en pacientes de UTI y de 8 g/dL en otras poblaciones. Esta falta relativa de datos de ensayos clínicos es una barrera para una mayor aceptación de las guías.

La mayor parte de los daños importantes de las transfusiones son demasiado poco frecuentes para ser detectados por las pruebas que los autores han revisado, necesitándose nuevos estudios y exámenes para abordar esta cuestión.

Los médicos beben tomar decisiones todos los días con pruebas incompletas. Los autores creen que estas guías reúnen un conjunto cuidadosamente considerado de recomendaciones que incorporan la calidad de la evidencia, los beneficios y los riesgos de la transfusión y el criterio común de un grupo de expertos de muchas subespecialidades. Se esperan recomendaciones más definitivas de futuros ensayos clínicos.

♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Especialista en Medicin Interna.

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