Hemorragia y ACV | 05 MAR 12

Complicaciones de la hemorragia cerebral

Es el tipo de accidente cerebrovascular más devastador y es causa importante de discapacidad y de mortalidad. Es necesaria mejor vigilancia para prevenir las complicaciones y la detección temprana y el tratamiento óptimo para un mejor pronóstico.
Autor/a: Dres. Joyce S Balami, Alastair M Buchan Lancet Neurol 2012; 11: 101–18

Introducción

La hemorragia cerebral (HC) espontánea o primaria es una causa importante de morbimortalidad en todo el mundo. La mortalidad a 30 días es del 30-55%. La mitad de las muertes se producen en la fase aguda, especialmente en las primeras 48 horas. Las complicaciones de la HC están entre los principales factores pronósticos de mortalidad temprana. Estas complicaciones son la expansión del hematoma (EH), el edema perihematoma (EPH), la extensión intraventricular de la hemorragia (EIH) con hidrocefalia, las convulsiones, los episodios tromboembólicos venosos (ETV), la hiperglucemia, la hipertensión arterial, la fiebre y las infecciones. La EH, la hidrocefalia y el EPH se asocian con deterioro neurológico precoz (DNP) y mal pronóstico. Según un estudio de observación prospectivo, el 33% de los pacientes con HC sufren DNP dentro de las 48 horas del inicio de la hemorragia, con mortalidad a 30 días del 47%.

A pesar de su gravedad, las opciones terapéuticas para la HC son pocas. También son escasos los datos basados en la evidencia para orientar el tratamiento de las complicaciones. Además, no hay tratamientos específicos que mejoren el pronóstico.

Expansión del hematoma

La EH, definida como el aumento de volumen del hematoma del 33-50% o el cambio absoluto en el volumen del hematoma de 12,5-20 ml (en una nueva TC) es una complicación temprana y grave de la HC. Aunque la EH es una de las principales fases fisiopatológicas de la HC, también puede ser una complicación grave posterior a la fase aguda. No se conoce bien cuál es el mecanismo preciso de la EH temprana durante la fase aguda. Se supone que es un proceso heterogéneo que incluye el desequilibrio de la hemostasia a través de la activación de la cascada inflamatoria y la sobreexpresión de la metaloproteinasa de la matriz extracelular (MPM), la alteración de la barrera hematoencefálica, el aumento súbito de la presión endocraneal (PEC) que produce distorsión y desorganización del tejido y congestión vascular debida a la disminución del flujo de salida venoso.

La EH temprana se puede producir también por el aumento de la concentración plasmática de fibronectina celular (FN-c) y del mediador inflamatorio interleucina-6 (IL-6).

Varios estudios indican que la EH temprana se produce en el 18-38% de los pacientes en las 3 primeras horas del comienzo de la HC y más del 70% tienen al menos cierto grado de EH dentro de las 24 horas del comienzo de los síntomas, aún en ausencia de coagulopatía, lo que sugiere un proceso de hemorragia activa en la fase hiperaguda de la HC.

Estudios angiográficos por tomografía computarizada (TC) que muestran extravasación de la sustancia de contraste en el interior del hematoma (spot sign) proporcionaron más evidencia de hemorragia progresiva tras varias horas del comienzo de la HC. El spot sign es un factor pronóstico importante de crecimiento del hematoma. La puntuación de spot-sign, que se emplea para clasificar el número de spot-signs, sus dimensiones máximas y su atenuación, es el factor pronóstico más importante de EH, de mortalidad hospitalaria y de mala evolución en los pacientes con HC. Otros factores pronósticos importantes de EH son el gran volumen del hematoma al inicio de la hemorragia, su presentación temprana (especialmente en las primeras 3 horas), la densidad heterogénea del hematoma en la TC al ingreso y el empleo previo de warfarina.

La EH a menudo se asocia con DNP y es un factor pronóstico independiente de mala evolución y aumento de la mortalidad.

Tratamiento
Tratamiento médico

Las intervenciones médicas para limitar la EH son:

• El tratamiento hemostático con factor recombinante factor VII (rFVIIa). Estudios clínicos y un metaanálisis mostraron que el empleo de rFVIIa limita el grado de EH en pacientes con HC sin coagulopatía. Sin embargo, actualmente las recomendaciones de AHA/ASA no aconsejan el rFVIIa, ya que los estudios de fase 3 no mostraron beneficio funcional o en la supervivencia.

• El descenso cuidadoso de la hipertensión arterial. Los datos de los estudios INTERACT (Intensive Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral Haemorrhage Trial) y ATACH (Antihypertensive Treatment of Acute Cerebral Hemorrhage) muestran que el descenso de la presión arterial (PA) podría limitar la EH en la fase hiperaguda de la HC.

Tratamiento quirúrgico

El tratamiento quirúrgico para la HC es discutido. Los procedimientos posibles son la craneotomía convencional, la cirugía mínimamente invasiva (CMI) y la craniectomía descompresiva.

Las recomendaciones de AHA/ASA aconsejan:

• La evacuación de la hemorragia supratentorial mediante craneotomía para pacientes con coágulos lobulares de más de 30 ml y a menos de 1 cm de la superficie.

• La evacuación quirúrgica de la hemorragia infratentorial lo más pronto posible para pacientes con hemorragia cerebelosa que sufren deterioro rápido o compresión del tronco encefálico o hidrocefalia por obstrucción ventricular.

• La CMI es una opción promisoria con muchas ventajas sobre la craneotomía tradicional. Los diversos métodos comprenden la orientación estereotáctica con aspiración y trombolisis con alteplasa o urocinasa, y la aspiración endoscópica estereotáctica orientada por estudios por imágenes. El análisis preliminar del estudio en proceso MISTIE (Minimally Invasive Surgery Plus rtPA for Intracerebral Hemorrhage Evacuation), que combina la aspiración estereotáctica del coágulo con diferentes dosis de alteplasa, sugiere que la CMI más alteplasa logra mayor resolución del coágulo que el tratamiento médico tradicional.

La evidencia del posible efecto favorable de la craniectomía descompresiva proviene de pequeñas series de casos.

Hasta que no contar con más datos, no se recomienda el empleo habitual de la CMI con aspiración endoscópica estereotáctica ni de la craniectomía descompresiva en pacientes con HC.

Tratamiento de la HC asociada con anticoagulantes

Corrección rápida de la anticoagulación.

• En la HC asociada con anticoagulantes el objetivo del tratamiento es normalizar rápidamente la Razón Internacional Normalizada (INR) y corregir de inmediato los factores de la coagulación. Se debe administrar inmediatamente vitamina K (5-10 mg IV) y plasma fresco congelado (10-50 U/kg)  o concentrado de complejo de protrombina. (10-50 U/kg)

• Son necesarios más estudios para confirmar la eficacia del reemplazo de plaquetas u otras intervenciones para prevenir o tratar la HC relacionada con antiplaquetarios porque la utilidad de la transfusión de plaquetas en este grupo de pacientes no está dilucidada.

Reanudación del tratamiento anticoagulante

• La decisión de recomenzar con el tratamiento anticoagulante tras la HC y cuándo hacerlo dependerá del riesgo de tromboembolia arterial o venosa ulterior, del riesgo de HC recidivante y del estado clínico del paciente. Aunque las recomendaciones de la American Heart Association y la American Stroke Association (AHA/ASA)2 sugieren recomenzar la warfarina 7-10 días después del inicio de la HC en pacientes con riesgo muy grande de tromboembolia, la European Stroke Initiative (EUSI) recomienda recomenzar la warfarina después de 10-14 días.

Edema perihematoma

El EPH, presente en la mayoría de los pacientes con HC, es factor pronóstico de malos resultados funcionales y de mortalidad. El EPH aparece precozmente en la fase hiperaguda (aumenta su volumen en un 75% en las primeras 24 hrs), sigue aumentando durante la primera semana y llega a su máximo durante la segunda semana posterior a la HC.

Se han postulado varios mecanismos posibles para las diferentes etapas de formación de EPH tras la HC. Mientras que el EPH temprano es causado por el efecto vasógeno de sustancias pro-osmóticas (proteínas, electrólitos) del coágulo, el EPH tardío surge de la combinación de efectos vasógenos y citotóxicos y dura 2-4 semanas. Dentro de la primera fase hiperaguda (pocas horas después de la HC) la producción de presión hidrostática durante la formación del hematoma y la retracción del coágulo lleva al escape de proteínas séricas del coágulo a los tejidos circundantes y produce edema vasógeno. La segunda fase, que comienza pocos días después de la HC, se produce por la activación de la cascada de la coagulación y la producción de trombina. La tercera fase, que comienza de días a semanas después de la HC, se relaciona con la lisis eritrocitaria y los efectos tóxicos inducidos por la hemoglobina, causados por la producción de de especies reactivas del oxígeno con el hierro como catalizador.

La activación de la cascada inflamatoria inducida por la trombina y la sobreexpresión de MPM es otro posible mecanismo que lleva a la alteración de la barrera hematoencefálica y a la formación de EPH tras la HC. La MPM probablemente intensifica la proteólisis de la matriz extracelular, produciendo daño de la lámina basal y degradación de la FN-c, una glucoproteína esencial para la hemostasia.

Otros factores que afectan el volumen del EPH son la hiperglucemia, los factores de la coagulación y el empleo de estatinas, el aumento de la concentración sérica de MPM y el aumento persistente de la presión arterial sistólica (PAS).

El volumen del edema puede sobrepasar el del hematoma original, producir más efecto masa con desplazamiento de tejidos y contribuir a mayor daño neuronal. Asimismo, el EPH de desarrollo rápido podría causar aumento de la PEC o hidrocefalia obstructiva y posterior hernia. El aumento de la PEC causado por el EPH puede contribuir al daño cerebral, al DNP y a la disminución de la perfusión cerebral.

Tratamiento

El objetivo del tratamiento del EPH que se produce como complicación de la HC es prevenir el daño cerebral secundario, reducir la PEC, mantener el aporte de sangre y oxígeno y optimizar el metabolismo cerebral. Las opciones terapéuticas son principalmente de apoyo. La disminución de la PEC y su mantenimiento a <20 mm Hg, así como el mantenimiento de la presión de perfusión cerebral en 50-70 mm Hg son objetivos terapéuticos para prevenir la hipoperfusión cerebral que puede ser mortal.

Tratamiento médico
Medidas médicas simples

• Elevar la cabeza a 20-30° y evitar el dolor y la fiebre podrían reducir al mínimo cualquier aumento de PEC.

•  Los fármacos recomendados para analgesia son la morfina o el alfentanil) y para sedación son el propofol, el etomidato o el midazolam.

Tratamiento más intensivo

• Diuréticos osmóticos (manitol y solución salina hipertónica), drenaje del LCR a través de un catéter ventricular, hiperventilación con fármacos como el veruconio o el pancuronio. Se logra así el descenso de la PEC antes de colocar un monitor de PEC o antes de cualquier intervención neuroquirúrgica definitiva.

• Las recomendaciones de ASA/AHA aconsejan colocar un monitor de PEC, especialmente en pacientes con puntuación de la escala de coma de Glasgow (ECG)< 8 y en aquéllos con hernia transtentorial.

Tratamiento quirúrgico: craneotomía o ventriculostomía

Extensión intraventricular de la hemorragia e hidrocefalia 

El 30-50% de los pacientes sufren EIH después de una HC. La EIH se relaciona con la ubicación y el volumen de la HC.

Varios estudios mostraron que la EIH en pacientes con HC es un factor pronóstico independiente de mal resultado funcional y mayor mortalidad (50-75%). La mortalidad a los 30 días fue del 43% en pacientes con HC con EIH en relación con el 9% sin EIH.

La presión arterial media (PAM) mayor de 120 mm Hg al inicio, la HC con gran volumen inicial y la presencia de EIH al comienzo se identificaron como factores de riesgo de crecimiento de la EIH. Tanto la EIH como su crecimiento aumentaron la probabilidad de muerte o de incapacidad grave a los 90 días.

Los mecanismos propuestos para explicar el efecto prejudicial de la EIH sobre la morbimortalidad son el daño de las estructuras cerebrales periventriculares, especialmente el tronco cerebral, las complicaciones de la hidrocefalia obstructiva aguda y la respuesta inflamatoria inducida por la EIH.

El volumen de la EIH afecta la morbimortalidad a los 30 días. La asociación es aún mayor entre el volumen total (HC más EIH) y los resultados adversos.

Otro estudio identificó un límite de 40 ml de volumen total, por encima del cual el mal pronóstico era 41 veces más probable y de 50 ml como el límite por encima del cual el 100% de los pacientes tendrían evolución desfavorable.

Hidrocefalia


La hidrocefalia obstructiva aguda puede ser potencialmente mortal. Hasta el 50% de los pacientes con EIH secundaria a HC pueden sufrir hidrocefalia causada por la obstrucción del tercer y el cuarto ventrículo por coágulos.

En un subanálisis de imágenes de TC del estudio STICH, la presencia de hidrocefalia disminuyó la probabilidad de buen pronóstico del 15,1% al 11,5%.

La hidrocefalia aguda es más frecuente en pacientes con EIH de gran volumen. Se produce más con las hemorragias talámicas que con las del putamen y está casi ausente en las hemorragias lobulares.

Se puede producir aumento de la PEC, especialmente en una EIH con hidrocefalia, lo que lleva a mayor deterioro clínico y mala evolución.

Tratamiento

El objetivo del tratamiento en los pacientes con HC con EIH e hidrocefalia es evacuar el hematoma intraventricular a fin de aliviar la obstrucción a la circulación del LCR, cesar la dilatación ventricular y restablecer la presión intracerebral normal.

• Drenaje ventricular externo (DVE). La inserción de un DVE puede salvar la vida y se la debe considerar para pacientes con disminución del nivel de conciencia. Debido a que el DVE a menudo se obstruye por coágulos sanguíneos y esto produce el drenaje inadecuado del LCR, se puede instilar trombolíticos en los ventrículos para mantener la funcionalidad del DVE.

• Las recomendaciones de AHA/ASA aconsejan considerar para monitoreo de la PEC y tratamiento a los pacientes con puntuación de la ECG de 8, a los que tienen signos clínicos de hernia transtentorial o a los que tienen EIH o hidrocefalia considerable. El tratamiento debe mantener una presión de perfusión cerebral de 50–70 mm Hg.

• Fibrinolisis intraventricular. Datos del estudio CLEAR EIH (Clot Lysis: Evaluating Accelerated Resolution of Intraventricular Hemorrhage) de fase 2 sugieren que la alteplasa en bajas dosis es segura y puede aumentar la velocidad de lisis. Sin embargo, hasta no tener los resultados del estudio de fase 3 en marcha CLEAR, no se recomienda el empleo sistemático de fibrinólisis intraventricular. 

• Evacuación quirúrgica endoscópica de la hemorragia. La evidencia de los posibles beneficios de este método proviene de estudios de observación pequeños

• Drenaje lumbar. Es un método sencillo y menos invasivo. Puede reducir considerablemente la incidencia de hidrocefalia permanente y causa menos complicaciones que la DVE

Convulsiones y epilepsia

Las convulsiones son una complicación frecuente de la HC e incluso pueden ser el síntoma inicial. El 50-70% de las convulsiones se producen dentro de las primeras 24 horas. Las convulsiones tardías son las que aparecen después de las 2 semanas de la hemorragia inicial. Mientras las convulsiones tempranas se cree que son causadas por desorganización estructural y disfunción bioquímica celular, las convulsiones tardías se atribuyen a gliosis y a la formación de cicatrices meningocerebrales. Las convulsiones tempranas pueden pronosticar el desarrollo de epilepsia. La incidencia de convulsiones tras la HC es muy variable. Puede haber convulsiones subclínicas que se detecten sólo mediante monitoreo con EEG continuo. La incidencia global tras una HC es del 4,2-20% para las convulsiones clínicas y del 29-31% para las subclínicas.

En una revisión retrospectiva de 102 pacientes, las convulsiones subclínicas seasociaron con la extensión de las hemorragias y fueron el doble de frecuentes en pacientes con ese problema.

La frecuencia del status epilepticus es de 0,3-21,4%. Según estudios, se produce epilepsia en el 2,5-4% de los pacientes, si bien un estudio de Passero y col comunicó cifras del 5-27%.

Aunque no se sabe la causa exacta de las convulsiones en pacientes con HC, se postuló que se producen por la combinación de una masa ocupante que aparece súbitamente, la isquemia focal y los productos de degradación de la sangre. Se cree que las convulsiones tempranas se deben a la agresión que sufre el cerebro por la HC. Son factores predisponentes el tamaño de la hemorragia, la presencia de hidrocefalia, el desplazamiento de la línea media endocraneal, la baja puntuación en la ECG y la deficiencia neurológica grave. La ubicación lobular es un factor pronóstico independiente de convulsiones tempranas.

Los resultados de estudios sobre la asociación de las convulsiones tras la HC con la mortalidad son contradictorios. Algunos estudios indican mayor mortalidad en los pacientes con convulsiones, mientras que otros no hallaron diferencias en la mortalidad entre los pacientes con convulsiones o sin ellas.

Tratamiento

No hay estudios aleatorizados controlados para orientar las decisiones sobre la profilaxis o el tratamiento de las convulsiones en los pacientes con HC. Las recomendaciones de AHA/ASA aconsejan lo siguiente:

• Se debe tratar a los pacientes con convulsiones clínicas con anticonvulsivos.

• Los pacientes con cambios en su estado mental que muestran convulsiones en el EEG también deben recibir anticonvulsivos.

• La elección del fármaco depende de las características de cada paciente, como sus enfermedades y los medicamentos que recibe, y las contraindicaciones.

• Se recomiendan lorazepam intravenoso (0,05-0,10 mg/kg) seguido por una dosis de carga de difenilhidantoína (15–20 mg/kg), ácido valproico (15-45 mg/kg), levetiracetam (500-1500 mg) o fenobarbital (15-20 mg/kg).

• La profilaxis de las convulsiones es discutida. Si bien algunos estudios mostraron buenos resultados, las recomendaciones más actualizadas no la aconsejan.

 

Comentarios

Para ver los comentarios de sus colegas o para expresar su opinión debe ingresar con su cuenta de IntraMed.

AAIP RNBD
Términos y condiciones de uso | Todos los derechos reservados | Copyright 1997-2021