Guía: Sociedad Americana de Enf. Infecciosas | 31 OCT 11

El paciente neutropénico y febril, ¿qué hacer?

La guía de fiebre y neutropenia de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas tiene como objetivo proporcionar un resumen racional de los algoritmos de profilaxis, diagnóstico y tratamiento basado en la evidencia, en constante evolución.
Autor/a: Dres. Roberto Parodi, Natalia Egri y Javier Montero 

Una exhaustiva revisión de las Guías orientada al médico práctico en situaciones concretas. IntraMed agradece a Clinica-UNR  y a los Dres. Roberto Parodi, Natalia Egri y Javier Montero que realizaron este trabajo riguroso y han tendio la generosidad de compartirlo con nuestros lectores.

Revisión y recomendaciones

La fiebre durante la neutropenia inducida por la quimioterapia puede ser el único indicio de una infección subyacente grave debido a que los signos y síntomas de inflamación por lo general se atenúan. Los médicos deben ser conscientes de los riesgos de infección, los métodos de diagnóstico y los tratamientos antibióticos adecuados para gestionar un manejo adecuado. 

Esta guía y puesta al día ha sido esperada con gran expectativa, ya que desde su última versión han pasado muchos años, numerosos estudios y trabajos científicos interesantes. De forma muy creativa y pedagógica esta versión va llevando al lector a través de preguntas y respuestas acompañadas por el nivel de evidencia científica que avalan las recomendaciones. Aprovechando esta disposición, analizamos y resumimos las recomendaciones propuestas en esta actualización teniendo como referencia aquellas de 1997 y 2002. 

 Recomendaciones para la evaluación de los pacientes con fiebre y neutropenia.

I. ¿Cuál es la función de la evaluación de riesgos y poder distinguir entre los pacientes de alto riesgo y bajo riesgo con fiebre y neutropenia?

En primera instancia, refuerza y nos recuerda la importancia trascendental que tiene para el manejo de estos pacientes la estratificación de riesgo, en bajo o alto. Consideración que es tenida en cuenta, a lo largo de toda la guía para las decisiones terapéuticas y de manejo. Como siempre en Medicina, no podemos quedarnos con las características de la enfermedad, sino más importante preguntarnos que paciente tiene esta enfermedad, así vemos que dos pacientes con el mismo recuento de neutrófilos y la misma temperatura, con criterios de neutropenia y fiebre, van a tener un manejo, evolución, pronóstico y decisiones muy diferentes, basados en las características individuales que lo sitúan en distintas categorías de riesgo.

Esta guía vuelve a recomendar para la categorización de riesgo de pacientes, el score Asociación Multinacional de Cuidados Paliativos en Cáncer (MASCC), validado, útil, aplicable en la práctica por su simplicidad. O bien, uno puede basarse en parámetros clínicos para categorizar riesgo, donde le otorga importancia entre otras situaciones a la presencia de hipotensión, neumonía, cambios del estado neurológico y a la aparicion de nuevo dolor abdominal. Este último punto, no tan tenido en cuenta en las ediciones anteriores, afirma lo que acostumbramos a ver en la práctica cotidiana donde la aparición de dolor abdominal representa un signo de alarma importante y muchas veces presagio de mala evolución. A continuación las respuestas propuestas por la guía a estas preguntas.

1. La evaluación de riesgo de complicaciones de una infección grave debe llevarse a cabo al inicio de la fiebre (A-II). Dicha evaluación de riesgo puede determinar el tipo de tratamiento antibiótico empírico (oral vs intravenosa [IV]), el lugar de tratamiento (pacientes hospitalizados o ambulatorios), y la duración de la terapia antibiótica (A-II).

2. La mayoría de los expertos consideran pacientes de alto riesgo a aquellas personas en las que se prevé una neutropenia prolongada (>7 días de duración) y profunda (recuento absoluto de neutrófilos (N) < o = 100 células / mm3 después de la quimioterapia citotóxica) y o tengan importantes comorbilidades, incluyendo hipotensión,  neumonía, nueva aparición del dolor abdominal o cambios neurológicos. Estos pacientes deben ser ingresados inicialmente en el hospital para realizar tratamiento empírico (A-II).

3. Se consideran pacientes de bajo riesgo, aquellos con breves períodos de neutropenia (duración < a 7 días) o ninguna o pocas comorbilidades, éstos pacientes son candidatos para el tratamiento empírico oral (A-II).

4. La clasificación de riesgo también  se puede realizar utilizando el sistema de puntuación de la Asociación Multinacional de Cuidados Paliativos en Cáncer (MASCC) (B-I).

i. Los pacientes de alto riesgo tienen una puntuación MASCC < a 21 (B-I). Todos los pacientes con alto riesgo por MASCC o por criterios clínicos deben ser ingresados inicialmente en el hospital para realización de tratamiento antibiótico empírico  si aún no estan hospitalizados (B-I).
 ii. Los pacientes de bajo riesgo tiene un puntaje de MASCC> o = a 21 (B-I). Estos  pacientes pueden ser candidatos para  un adecuado manejo ambulatorio con tratamiento antibiótico empírico por vía oral  (B-I).

II. ¿Qué tipo de pruebas deben solicitarse durante la evaluación inicial?

Prácticamente no existen en este punto diferencias con la edición anterior. Existen discusiones si realizar o no de rutina estudios tomográficos al ingreso de pacientes neutropénicos febriles, especialmente tomografía axial computada (TC) de tórax, en base a un estudio que demostraba una elevada incidencia de neumonías no detectadas por la radiografía convencional de tórax (sugerimos para la ampliación de este punto la lectura en el sitio web de la Cátedra de Clínica Médica de la UNR

Esta guía recomienda realizar al ingreso una radiografía de tórax sólo en pacientes con signos o síntomas respiratorios con un nivel de evidencia A-III. Es nuestra opinión personal, que una radiografía de tórax al ingreso debería realizarse por las características particulares de estos pacientes con escasa respuesta inflamatoria y escasez de síntomas y signos al examen físico por lo que podrían tener un foco infeccioso respiratorio que pase inadvertido. Además en caso de mala evolución con persistencia de la fiebre o la aparición de síntomas o signos respiratorios a lo largo de la internación, creemos conveniente contar con una radiografía de tórax como punto de partida del episodio, para determinar luego si los hallazgos radiográficos ya estaban presentes, son nuevos, empeoraron o mejoraron, lo que estimo de utilidad para las decisiones de rotación, adición o mantenimiento de tratamientos antibióticos. Además el estudio es accesible y de bajo costo, y el foco infeccioso respiratorio es uno de los más frecuentemente detectados en nuestros pacientes.

5. Las pruebas de laboratorio deben incluir un hemograma completo con recuento diferencial de leucocitos y plaquetas, urea, creatinina, iones, transaminasas y bilirrubina total (A-III).

6. Se recomiendan por lo menos 2 muestras de hemocultivos, si está presente un catéter venoso central, debe recogerse de forma simultánea de cada lumen del catéter venoso central (CVC), y de un sitio de vena periférica (AIII).

7. Obtener muestras de cultivo de otros sitios según sospecha clínica de foco infeccioso (A-III).

8. Una radiografía de tórax está indicada en pacientes con signos o síntomas respiratorios (A-III).

III. ¿En pacientes con neutropenia febril, cuál es el tratamiento antibiótico empírico?

Recomienda un agente β-lactámico antipseudomona en monoterapia o combinar otros antibióticos en casos seleccionados (ver recomendación). Con respecto a la edición anterior no da como sugerencia de tratamiento antibiótico empírico inicial a ceftazidima como monoterapia, algo que ya se esperaba que ocurriera en virtud de estudios que demostraron resultados negativos, aumento de la resistencia, mayor necesidad de uso de vancomicina, comparado con otros esquemas. Además, no aparece la asociación ceftazidima más amikacina como primera opción. Esto estimo que es un punto de controversia y discusión, teniendo en cuenta que es el esquema antimicrobiano más utilizado en nuestro medio.
 
(Resultados Preliminares del Trabajo Multicéntrico: “Neutropenia Febril en pacientes adultos internados / Ver referencia en Clinica-UNR).

Ahora, ¿debemos abandonar esta combinación en el tratamiento inicial de nuestros pacientes a favor de los otros esquemas sugeridos? Siempre retomamos el concepto de la importancia de conocer la epidemiología microbiana de la institución como determinante del esquema elegido, esto estimo que es más importante que adoptar un determinado antibiótico sugerido a partir de estudios realizados en otras instituciones. Además, los estudios sobre este tópico no suelen ser comparativos entre ellos, muchos datos surgen de metaanálisis, incluyendo diferentes diseños, lo que hace difícil la comparación y, en general no existe entre los esquemas habituales diferencias en puntos finales duros como mortalidad.

También, algo esperado es la inclusión en esta versión de piperacilina/tazobactam como esquema de primera línea empírico inicial, lo que estimamos una adecuada opción de tratamiento.

Una vez más refuerza el concepto de limitar el uso de vancomicina y su incorporación en situaciones específicas. En este apartado dedica también interés a la problemática actual y preocupante de la emergencia de gérmenes multi-resistentes con el riesgo que conllevan en este tipo de pacientes.

Reafirma, el concepto de posibilidad de tratamiento vía oral para pacientes seleccionados con los diferentes esquemas antimicrobianos sugeridos, ya sea como terapia inicial o rotación desde la pauta parenteral.

9. Los pacientes de alto riesgo requieren tratamiento antibiótico empírico EV. Se recomienda un agente β-lactámico antipseudomona en monoterapia (cefepime, carbapenem o piperacilina-tazobactam) (A-I). Otros antimicrobianos (aminoglucósidos, fluoroquinolonas y/o vancomicina) pueden añadirse cuando existen complicaciones (como hipotensión y neumonía), o si se sospecha resistencia antimicrobiana (B-III).

10. Vancomicina, u otros agentes activos contra cocos aerobios grampositivos, no se recomienda como tratamiento estándar en el régimen antibiótico inicial (AI). Estos agentes deben ser considerados para indicaciones clínicas específicas, tales como sospecha de infección relacionada con el catéter, infección de piel o partes blandas, neumonía o inestabilidad hemodinámica.

11. Las modificaciones a la terapia empírica inicial puede ser considerada para pacientes con riesgo de infección con  microorganismos resistentes a antibióticos, especialmente si el paciente se encuentra clínicamente inestable o si el paciente tiene sospecha de hemocultivo positivo con bacterias resistentes (B-III). Estas incluyen Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SAMR), enterococo resistente a vancomicina (VRE), bacterias gram-negativas que producen β-lactamasa de espectro extendido (BLEE), y organismos productores de carbapenemasa, incluyendo Klebsiella pneumoniae carbapenemasas (KPC). Los factores de riesgo incluyen una infección previa o colonización por el organismo y tratamiento en un hospital con altos índices de endemicidad. 

i. MRSA: Considere la posibilidad de adición temprana de la vancomicina, linezolid o daptomicina (B-III).

ii. VRE: Considere la posibilidad de adición temprana de linezolid o daptomicina (B-III).

iii. BLEE: Considere el uso temprano de un carbapenem (B-III).

iv. KPCs: Considere el uso temprano de polimixina-colistina o tigeciclina (C-III). 

12. La mayoría de los pacientes alérgicos a la penicilina toleran las cefalosporinas, pero los que tienen un historial de reacción de hipersensibilidad de tipo inmediato  (por ejemplo, urticaria y broncoespasmo) deben ser tratados con una combinación que evite los b-lactámicos y carbapenems, tales como ciprofloxacina más clindamicina o vancomicina más aztreonam (A-II).

13. Los pacientes neutropénicos afebriles que tiene nuevos signos o síntomas sugestivos de infección debe ser evaluados y tratados como pacientes de alto riesgo (B-III).

14. Los pacientes de bajo riesgo que reciben tratamiento antibiótico empírico inicial oral o IV en una clínica u hospital, pueden pasar a la vía oral si cumplen con los criterios clínicos específicos (A-I).

i. Ciprofloxacina más amoxicilina-clavulánico en combinación se recomiendan para el tratamiento empírico oral (AI). Otros regímenes, incluyendo levofloxacino, ciprofloxacina como monoterapia, o ciprofloxacina más clindamicina, no están tan bien estudiados pero son de uso general (B-III).

ii. Los pacientes que reciben profilaxis con fluoroquinolonas no deben recibir tratamiento oral empírico con una fluoroquinolona (A-III).

iii. El reingreso o permanencia en el hospital es necesario para la persistencia de fiebre o si existen signos y síntomas de empeoramiento de la infección (A-III).

IV. ¿Cuándo y cómo deben ser modificados los antimicrobianos durante el curso de la fiebre y neutropenia?

En este apartado no existen modificaciones significativas a lo anteriormente sugerido. Sí, se refuerza el concepto de tomar las decisiones de modificación de tratamiento antibióticos según las características de riesgo y estado del paciente, y no sólo basar las decisiones en la variable tiempo y duración de la fiebre, así en ocasiones el estado del paciente permite esperar y no apresurarse en realizar modificaciones, mientras que otras demandan conductas urgentes e imperiosas.

15. Las modificaciones en el régimen antibiótico inicial deben ser guiadas por los datos clínicos y microbiológicos (A-II).

16. La presencia de fiebre persistente e inexplicable en un paciente cuyo condición es estable, rara vez requiere de un cambio en el régimen antibiótico empírico  inicial. Si se identifica una infección, los antibióticos deben ajustarse en consecuencia (AI).

17. La documentación de infecciones clínicas y/o microbiológicas deben ser tratadas con antibióticos apropiados para el sitio y la susceptibilidad de los organismos aislados (AI).

18. Si vancomicina u otra cobertura para organismos gram-positivas  se inició al principio, puede ser detenido después de 2 días si no hay evidencia de una infección por bacterias gram-positivas (A-II).

19. Los pacientes que permanecen hemodinámicamente inestables después de la dosis inicial con agentes estándar para neutropenia febril deben ampliar su régimen antimicrobiano para incluir cobertura de organismos resistentes gram-negativos, gram-positivos, bacterias anaeróbicas y hongos (A-III).

20. Los pacientes de bajo riesgo que han iniciado antibióticos en el hospital IV u oral pueden tener su enfoque de tratamiento simplificado cuando están clínicamente estables (A-I).

i. El cambio de antibiótico de vía EV a oral se puede realizar si los pacientes están clínicamente estables y  la absorción gastrointestinal es adecuada (A-I).

ii. Los pacientes hospitalizados seleccionados que cumplen con los criterios para estar en el grupo de bajo riesgo pueden realizar  la transición a la consulta para recibir antibióticos ya sea EV o por vía oral, siempre y cuando se asegure que se realice todos los días un seguimiento adecuado (B-III). Si la fiebre persiste o se repite dentro de las 48 horas en pacientes ambulatorios, se recomienda el reingreso, con gestión de pacientes de alto riesgo (A-III).

21. La cobertura antifúngica empírica debe ser considerada en pacientes de alto riesgo que tienen fiebre persistente después de 4-7 días de un régimen antibacteriano de amplio espectro y no se identifica el origen de la fiebre (A-II).

V. ¿Cuál debería ser la duración de la terapia antibiótica empírica?

Tampoco existen novedades en cuanto a este punto. Y como refiere y vemos en la práctica cotidiana, la recuperación del recuento de neutrófilos, es el principal determinante de una suspensión exitosa del tratamiento antibiótico.

22. En los pacientes con infecciones clínica o microbiológicamente documentadas, la duración del tratamiento es dictada por el organismo en particular y el lugar de la infección; los antibióticos adecuados se deben continuar por lo menos hasta que el recuento de neutrófilos sea  > 500 células/mm3 o más si es clínicamente necesario (B-III).

23. En los pacientes con fiebre de origen desconocido, se recomienda que el régimen inicial continúe hasta que haya señales claras de recuperación de la médula, el punto de corte tradicional es un aumento de los neutrófilos > 500 células/mm3 (B-II).

24. Por otra parte, si un curso de tratamiento adecuado ha terminado y todos los signos y síntomas de una infección documentada se han resuelto, los pacientes que permanecen neutropénicos pueden reanudar la profilaxis con una fluoroquinolona por vía oral hasta la recuperación de la médula (C-III).

 

Comentarios

Para ver los comentarios de sus colegas o para expresar su opinión debe ingresar con su cuenta de IntraMed.

AAIP RNBD
Términos y condiciones de uso | Todos los derechos reservados | Copyright 1997-2022