Efectos del peso corporal sobre la mortalidad en hombres con enfermedad coronaria

Introducción

Los autores de este trabajo se propusieron investigar la asociación a largo plazo entre el índice de masa corporal (IMC) y la mortalidad en pacientes con enfermedad coronaria (EC). También analizaron la posible interacción entre el IMC y los factores de riesgo cardiovascular (CV) conocidos o las comorbilidades en relación con la mortalidad.

Métodos

Entre febrero de 1990 y octubre de 1992 se evaluaron 15 524 pacientes de 45 a 74 años con antecedentes de EC, de los que 12 529 (81%) eran hombres, para participar en el estudio de prevención secundaria aleatorizado y controlado Bezafibrate Infarction Prevention (BIP). En 12 446 hombres se disponía de los datos referidos a peso y altura. A los 9 170 hombres con niveles de colesterol total (CT) < 270 mg/dl (7 mmol/l), colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad (HDLc) < 45 mg/dl (1.16 mmol/l) y triglicéridos (TG) < 300 mg/dl (3.39 mmol/l) se les indicaron modificaciones dietarias y se los citó a una segunda visita. Los datos referidos a la mortalidad a largo plazo se obtuvieron del registro de la población israelí en julio de 2004, los que estaban completos en 11.992 casos (96.2%). Se recurrió al Israel National Cancer Registry para determinar casos de cáncer.

En la primera evaluación se midió y pesó a los participantes y se calculó el IMC mediante la división del peso (kg) por el cuadrado de la altura (m²). La presencia de hipertensión (HTA) se definió a partir de la referencia de los pacientes o su detección por parte de los médicos, y la de diabetes (DBT), por la referencia de los pacientes o por el uso de fármacos hipoglucemiantes. Los hombres que habían dejado de fumar > 1 mes antes de la selección se consideraron ex-fumadores, mientras que los que habían dejado < 1 mes antes o seguían fumando, como fumadores. La capacidad funcional se determinó con base en la clasificación de la New York Heart Association (NYHA). El síndrome metabólico (SM) se diagnóstico a partir de los criterios del Adult Panel Treatment III, por la presencia de 3 o más de los siguientes criterios: HDLc < 40 mg/dl (1.04 mmol/l), TG > 150 mg/dl (1.69 mmol/l), presión arterial > 135/85 mm Hg, glucemia > 110 mg/dl (6.11 mmol/l) y un IMC > 28 kg/m² (en vez de la circunferencia de cintura). La clasificación de los IMC se basó en los criterios de la Organización Mundial de la Salud, con la subsiguiente división en rangos de peso normal y sobrepeso. Debido a que el estudio sólo incluyó 32 hombres con IMC < 18.5 kg/m2, estos se agruparon dentro del rango inferior de normalidad (IMC < 20 kg/m²).
La velocidad de filtrado glomerular (FG; ml/min/1.73 m²) se estimó mediante la fórmula derivada del grupo de estudio Modification of Diet in Renal Disease (MDRD). Se contaba con los niveles de creatinina en 6 279 de los 12 466 invitados a la segunda visita. Para las estimaciones multivariadas de los hazard ratios se utilizó como referencia el grupo con IMC entre 23 y 24.99 kg/m². 

Las variables incluidas en los modelos fueron edad, antecedentes de infarto de miocardio (IAM), DBT, arteriopatía periférica, tabaquismo, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), niveles de HDLc, de colesterol no-HDL y presión arterial sistólica. Para evaluar las posibles interacciones entre los factores de riesgo CV y el IMC, se reiteraron los análisis con cada factor y sin él.

Resultados

El IMC de la mayoría de los 12 466 hombres con EC incluidos en el análisis variaba entre 23 y 29.99 kg/m2 (de 23 a 24.99 kg/m2 en el 22%; de 25 a 26.99 kg/m2 en el 26%; de 27 a 29.99 kg/m2 en el 26%). El 10% tenían IMC de 20 a 22.99 kg/m2 y el 14% eran obesos, con IMC > 30 kg/m². Sólo 148 hombres (1%) tenían IMC < 20 kg/m2 (en 32 casos, < 18 kg/m²).

La media de edad fue de 59.4 años en los pacientes delgados (IMC < 20 kg/m²), y de 60.1 en aquellos con IMC de 20 a 24.9 kg/m², y se reducía de manera lineal a medida que aumentaba más el IMC (p para la tendencia lineal = 0.001), así como se elevaba la frecuencia de determinados factores de riesgo CV. Esta relación con el IMC también se vio en los pacientes obesos en el caso de la HTA (p para la tendencia < 0.0001), de la DBT (p para la tendencia < 0.0001), CT, TG y HDLc (relación inversa). La prevalencia de los ex-fumadores también fue mayor entre los de IMC más alto.

La cantidad de componentes del SM varió entre 1 en los pacientes con IMC < 20 kg/m2 (rango intercuartil 1 a 2) y 4 en los obesos. Otros factores como la EPOC, antecedentes de accidentes cerebrovasculares (ACV) y hábito de fumar fueron más frecuentes en los hombres delgados y en los obesos que en los del rango medio de IMC (una asociación con forma de J).

No se detectaron diferencias significativas entre los subgrupos en relación con la presencia de enfermedad aterosclerótica previa (IAM o ACV). Si bien los pacientes con IMC < 25 kg/m2 tenían más posibilidades de presentar deterioro funcional (clase funcional > II de la NYHA), la frecuencia de éste aumentó en forma paralela a la de los valores del IMC. La detección de cáncer antes o dentro de los 6 meses de evaluación fue algo mayor en aquellos con IMC < 23 kg/m2 que en quienes tenían un IMC > 23 kg/m2.

El período de seguimiento fue de alrededor de 12 años (rango intercuartil 9.9 a 13.2), lo que corresponde a 128.995 pacientes-años. Las tasas de mortalidad ajustadas por edad en todo el grupo adoptaron un patrón en forma de U, es decir con los valores más altos en los pacientes delgados y en los obesos, y los menores en aquellos con IMC entre 23 y 24.99 kg/m². Los ajustes adicionales por posibles factores de confusión no modificaron sustancialmente estos resultados, a no ser por una leve atenuación en las dos categorías más altas del IMC. Luego de realizados los ajustes multivariados, el riesgo acumulado de mortalidad resultó similar en los distintos subgrupos analizados (IMC de 20 a 29.99 kg/m2). Los hombres con IMC < 23 kg/m² tuvieron los peores pronósticos de supervivencia a lo largo del período de seguimiento. Aquellos que eran inicialmente obesos (IMC > 30 kg/m²) presentaron una supervivencia similar a la de quienes tenían IMC entre 23 y 29.99 kg/m² en los primeros años de ese período, pero esto se revirtió después (hazard ratio a los 12 años, intervalo de confianza 95%, 1.15 a 1.42).

En líneas generales, en cada subgrupo de IMC el riesgo de mortalidad ajustado por edad aumentaba en presencia de cada factor de riesgo analizado. Los pacientes delgados mostraban un pronóstico especialmente desfavorable si fumaban o tenían antecedentes de IAM o insuficiencia renal. La asociación entre el IMC y la mortalidad seguía teniendo forma de U en la mayoría de los subgrupos.

En los pacientes con antecedentes de IAM, la asociación adoptaba una forma cuadrática, y en aquellos con angina, una lineal. Las tasas más altas de mortalidad se observaron en relación con un IMC < 20 kg/m²; a medida que éste se incrementaba, esas tasas descendían, para después aumentar otra vez. El riesgo de mortalidad en los hombres con IMC entre 25 y 26.99 kg/m² se asemejaba al del grupo de referencia (IMC entre 23 y 24.99 kg/m²).