Eficacia de la vacuna tetravalente | 16 AGO 10

Vacunación contra el papilomavirus humano

Un análisis combinado de los protocolos 013 (FUTURE I) y 015 (FUTURE II) para el estudio de la vacuna tetravalente contra el HPV y su eficacia para la profilaxis de las lesiones asociadas.
Autor/a: Dres. Joakim Dillner, Susanne K Kjaer, Cosette M Wheeler, Kristján Sigurdsson BMJ 2010;340:c3493.

Introducción

Los virus HPV son responsables de unos 500.000 casos de cáncer cervical por año y otros 10 millones de casos nuevos de neoplasia cervical intraepitelial de alto grado (grados II o III), precursores inmediatos de malignidad. Se estima que 30 millones de mujeres y hombres desarrollan verrugas anogenitales (condiloma acuminado) o neoplasia intraepitelial cervical (NIC) de grado de bajo grado cada año, lo que puede estar subestimado debido a la presentación inadecuada de los informes de diferentes países y a una incidencia cada vez mayor, con el paso del tiempo. Aunque en las personas inmunocompetentes muchas lesiones de grado bajo del tracto genital inferior remiten en forma espontánea, este tipo de lesiones contribuye en gran medida a la carga clínica y económica de la enfermedad por HPV en las mujeres. Las implicancias psicosociales y económicas del condiloma son importantes y reflejan, en parte, las elevadas tasas de transmisión y la escasez de opciones terapéuticas para lograr respuestas prolongadas. La NIC de grado I puede contener una variedad de tipos de HPV de riesgo bajo o alto, mientras que las verrugas anogenitales son (hasta en un 90% de los casos) causadas por cualquiera de los 2 tipos de HPV de bajo riesgo, es decir, los tipos 6 y 11.

La vacuna tetravalente contra el HPV (con los tipos 6, 11, 16, y 18) puede prevenir al 70% de los cánceres del cuello uterino y al 90% de los condilomas, provocados por los tipos 16 y 18 y 6 y 11, respectivamente. En los ensayos clínicos se comprobó que la vacuna tuvo una eficacia del 99% contra la NIC de grado II-III o el adenocarcinoma in situ. Estos datos permitieron la aprobación de la licencia para la vacuna en casi 100 países, destinada a la prevención del cáncer cervical, las lesiones precursoras del cáncer cervical y el condiloma en niñas y mujeres de 9 a 26 años. En algunos países, también fue aprobada para los cánceres vulvar y vaginal.

La contribución de los tipos 6, 11, 16 y 18 de HPV para las neoplasias de grado bajo no ha quedado bien esclarecida. Se han hallado tipos de HPV en el 25 al 50% de las NIC de grado bajo y las neoplasias vulvovaginales pero es difícil establecer la causa debido a que la mayoría de esas lesiones contiene varios tipos de HPV. Si en una infección múltiple, la eliminación de algunos tipos de HPV puede prevenir la enfermedad solo puede comprobarse mediante la vacunación.

Este informe representa un análisis combinado de los protocolos 013 (FUTURE I) y 015 (FUTURE II) para el estudio de la vacuna tetravalente contra el HPV, enfocado en la eficacia de la vacuna para prevenir las lesiones cervicales y vulvovaginales de grado bajo (NIC grado I y condiloma), luego de un promedio de 42 meses de seguimiento. También se calculó la carga de la enfermedad de grado bajo que puede ser prevenida con la vacuna contra el HPV de los tipos 6, 11, 16 y 18.

Métodos

Se utilizaron los datos de dos estudios internacionales controlados a doble ciego con placebo y aleatorizados, sobre la eficacia de la vacuna tetravalente HPV (protocolo 013: FUTURE I y protocolo 015: FUTURE II). Los trabajos duraron 4 años y los resultados informados fueron los obtenidos después de un seguimiento de 12 meses.

Se contó con la participación de centros y hospitales universitarios asociados a centros de salud de 24 países y territorios en todo el mundo. Se incorporaron 17.622 mujeres de 16 a 26 años, entre diciembre de 2.001 y mayo de 2.003. Los criterios de exclusión principales fueron el número de parejas sexuales que tuvieron las pacientes en toda su vida (>4), el antecedente de un frotis cervical anormal y el embarazo.

Se administraron 3 dosis de vacuna HPV tetravalente (serotipos 6, 11, 16 y 18) o placebo, el primer día y a los 2 y 6 meses. El resultado principal fue la eficacia de la vacuna contra la NIC y el condiloma cervical, vulvar y vaginal, en una población susceptible que incluyó sujetos que recibieron las tres dosis de vacuna y tuvieron resultados negativos para los componentes de la vacuna en el día 1 y siguieron siendo negativos durante el mes 7 y que no habían violado en forma importante el protocolo. También se estudiaron las pacientes por intención de tratar, generalmente negativas para los componentes de la vacuna y otros tipos de HPV detectables por la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), y poblaciones irrestrictas susceptibles. 

Detalles de las diferentes poblaciones de pacientes analizados para la eficacia de la vacuna tetravalente contra el HPV

Población susceptible por protocolo

• Sujetos

Recibieron las 3 dosis de la vacuna.
Fueron negativos para los tipos 6, 11, 16 y 18 de HPV en el día 1 y hasta el mes 7 (ambos, por serología y PCR).
En general, no se desviaron del protocolo.
• Los casos se contaron a partir del mes 7.
• Representan una población ideal en condiciones de estudio ideal y se aproxima a una población sexualmente virgen.
• Se utilizan para el análisis de las enfermedades relacionadas con los tipos 6, 11, 16 y 18.

Población susceptible irrestricta

• Sujetos

Recibieron ≥ 1 dosis de vacuna.
Fueron negativos para los tipos de 6, 11, 16 y 18 e HPV en el día 1 (por serología y por serología y PCR).
Cualquier visita de seguimiento.
• Los casos comenzaron a contarse a partir del día 1.
• Representa una población más amplia que la población susceptible del protocolo, incluyendo a los sujetos que cumplieron las 3 dosis de vacunación y otros que recibieron solo 1 o 2 dosis.
• Se utiliza para el análisis de las enfermedades relacionadas con los tipos 6, 11, 16 y 18.

Población generalmente virgen de los tipos detectables de HPV

• Sujetos

Recibieron ≥ 1 dosis de vacuna.
Fueron negativos para los tipos de VPH 6, 11, 16 y 18 en el día 1 (por serología y PCR), negativo el día 1 para otros tipos de HPV de alto riesgo, con los análisis de PCR disponibles (31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 y 59), con la citología cervical negativa en el día 1.
Cualquier visita de seguimiento
• Los casos se contaron después del día 1.
• Representa una aproximación de un mundo "real" de la población negativa para los tipos de HPV de la vacuna y otros detectables por PCR.
• Se utilizan para el análisis de las enfermedades debidas a cualquier tipo de VPH

Población por intención de tratar

• Sujetos

Recibieron ≥1 dosis de vacuna.
Cualquier visita de seguimiento (> 98% de todas las personas que participan).
• Los casos   se contaron después del día 1.
• Representa una población de mujeres con exposiciones pasadas y actuales, como así presuntamente vírgenes de HPV.
• Se utiliza para el análisis de las enfermedades relacionadas con los tipos 6, 11, 16 y 18.       
Cualquier tipo de VPH.

Resultados

En la población susceptible del protocolo, la eficacia de la vacuna contra las lesiones relacionadas con los tipos del HPV de la vacuna fue 96% para la NIC grado I; 100% para la neoplasia intraepitelial vulvar y vaginal grado I (64% a 100%, respectivamente) y, 99% para el condiloma. La eficacia de la vacuna contra cualquier lesión, independientemente del tipo de HPV,  en la población generalmente naive fue 30%, 75% y 48% para la NIC, vulvar, y vaginal.

Comentarios

Se comprobó que la vacuna HPV tetravalente posee una elevada eficacia profiláctica contra las NIC y vulvovaginal de bajo grado y el condiloma, atribuidas a los tipos 6, 11, 16 y 18 de HPV, luego de un seguimiento de 42 meses. Este informe confirma los resultados de estudios anteriores que tuvieron un tiempo de seguimiento menor aumenta el poder estadístico de las estimaciones sobre la eficacia, debido a un seguimiento más prolongado, y proporciona evidencia de que la protección es más prolongada. No hubo signos de atenuación de la protección.

Interpretación de estas cifras en el contexto de la eficacia

La eficacia informada contra el HPV relacionado con las lesiones de bajo grado es importante por varias razones. En primer lugar, estas lesiones se presentan poco después de la infección, razón por la cual el primer beneficio para la salud derivado de la vacunación será la educción de estas lesiones. En promedio, el tiempo de incubación del condiloma es 3 meses y la disminución de estas lesiones es un control precoz y permite confirmar que la vacunación contra el HPV ha tenido un efecto evidente en la población. Se ha propuesto que la reaparición de condilomas sea considerada como parte integrante del programa de vigilancia del VPH después de la vacunación.

 

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