Seminario Clínico 1° Cátedra de Medicina UNR | 01 MAR 10

Cuál es su diagnóstico:¡La resolución del caso XIII!

Una paciente de 79 años comienza 10 días previos al ingreso con tos y expectoración mucosa, sensación febril y disnea a moderados esfuerzos. Durante su internación presenta hipoxemia e insuficiencia renal. Compartimos el diagnóstico final.
INDICE:  1. Discusión y resolución | 2. Presentación del caso
Discusión y resolución

Discusion del caso clínico:
Dr. Pablo Campi (Ex residente de Clínica Médica, Hospital Provincial del Centenario)

El caso a discutir es el de una paciente de 79 años, con diagnóstico de enfermedad de Chagas de más de 20 años, con insuficiencia cardíaca congestiva y secuelar de accidentes cerebrovasculares, que ingresa por síntomas respiratorios inespecíficos, hipoxemia severa y un infiltrado radiológico en la base del hemitórax izquierdo. Había recibido tratamiento antibiótico previo al ingreso, sin signos de mejoría; en nuestra institución se le administra ampicilina/sulbactam más claritromicina por 9 días, sin mejoría clínica ni de la gasometría. Agrega luego nuevas imágenes en el campo superior derecho, de rápida evolución, encontrándose en el lavado bronquiolo-alveolar (BAL) Staphylococcus aureus meticilino-resistente (SAMR) y Klebsiella pneumoniae. Es de relevancia para el resto de la discusión tener en cuenta que la paciente presentó durante toda la internación linfopenia, hipoxemia severa con normocapnia respirando una FiO2 de 21%, e hipercapnia con oxígeno suplementario y también mostraba una VES > 100 mm/1ra hora.

Del análisis preliminar del caso surgen dos interrogantes iniciales:
- ¿Qué enfermedad motiva la internación de la paciente?
- ¿Qué enfermedad la lleva a la muerte?
 
Dado que me parece más claro este segundo punto voy a tratar de explicarlo en primer lugar: al séptimo día de internación la paciente agrega imágenes areolares y de ocupación alveolar en campo superior pulmonar derecho, fiebre, aumento de la expectoración que adquiere características purulentas y deterioro progresivo del estado general y de la función respiratoria. En dicho momento presenta en el BAL dos gérmenes típicamente asociados con infecciones nosocomiales, principalmente en el caso del SAMR. Todo esto me lleva a pensar que la paciente agrega durante la internación una neumonía necrotizante intrahospitalaria, que es la causa final de muerte.
 
Paso entonces a analizar la primera pregunta planteada: ¿qué enfermedad motiva la internación de la paciente? En este caso se trató de un cuadro compatible clínica y radiológicamente con una neumonía aguda de la comunidad, que no respondió de manera esperada a una terapéutica antibiótica que parecería a primeras luces adecuada. Si bien no se pudo descartar absolutamente que la imagen radiológica en la base izquierda reflejara un proceso secuelar, por no contar con estudios por imágenes previos, el cuadro clínico fue el de una enfermedad aguda o subaguda, con niveles de hipoxemia que no hubieran podido ser tolerados de manera crónica.

Esto me lleva a introducirme en un tema amplio y bastante frecuente en la práctica diaria que son las neumonías de lenta resolución. Las mismas se definen, en la mayoría de los trabajos, por la persistencia de síntomas, hallazgos de laboratorio o anormalidades radiográficas, a pesar del tratamiento, más allá de lo esperado de acuerdo a la edad, factores predisponentes, severidad de la neumonía o agentes causales más probables. Los cuadros infecciosos que así se comportan se deben habitualmente a:

• Evolución natural de determinados agentes patógenos;

• Presencia de patógenos resistentes;

• Microorganismos no habituales y por lo tanto, no tratados empíricamente;

• Factores dependientes del huésped;

• Complicaciones que generan secuestro infeccioso: empiema y absceso.

También entran en este capítulo varias enfermedades de etiología no infecciosa, cuya presentación puede ser confundida con una neumonía:

• Tumores, ya sea por obstrucción endobronquial o por el proceso infiltrativo parenquimatoso;

• Enfermedades inmunológicas: vasculitis, pricipalmente la granulomatosis de Wegener y las que se manifiestan con hemorragia alveolar difusa;

• Enfermedades intersticiales inflamatorias: incluyendo la bronquiolitis obliterante con neumonía organizada (BOOP); la neumonitis intersticial aguda (síndrome de Hamman-Rich); y la neumonitis intersticial usual (que engloba la enfermedad conocida como fibrosis pulmonar idiopática);

• las embolias pulmonares que generan infarto de pulmón;

• Otras enfermedades más raras que incluyen entre las más renombradas las neumonías eosinofílicas (aguda y crónica) y la sarcoidosis, entre otras.
 
A continuación trataré de explicar de qué manera alguna de estas enfermedades podría haber sido la causa del cuadro de ingreso de la paciente.


NEUMONÍAS DE LENTA RESOLUCIÓN:

Dentro de las causas bacterianas habituales de neumonía que pueden tener lenta resolución, el agente causal más frecuentemente responsable es el Streptococcus pneumoniae:

Neumonía neumocócica: en este caso la fiebre generalmente disminuye hacia las 48 a 72 hs de iniciado el tratamiento, pero hasta un 6% de los pacientes presentan registros febriles hasta el día 20. Son factores de riesgo para una resolución más lenta las presentaciones más severas (la paciente pertenecía a la clase V del score de severidad de la neumonía desarrollado por Fine y col.) y la enfermedad multilobar, la bacteriemia, la persistencia de la fiebre o la leucocitosis más allá del 6to día, la edad avanzada, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y el alcoholismo. La mejoría radiológica se presenta en 1 a 3 meses en casos sin bacteriemia y en 3 a 5 meses cuando ésta está presente. Si bien la paciente era de edad avanzada y presentaba una neumonía severa, no hubo rescate bacteriológico y no hubo evidencia de mejoría con el tratamiento antibiótico instaurado. De todas maneras, dado que se trata de la principal causa de neumonía de lenta resolución, me parece un diagnóstico que no se puede descartar totalmente con los métodos empleados.

Otros agentes bacterianos asociados a una resolución retrasada incluyen Micoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y Haemophilus influenzae, si bien habitualmente responden más rápidamente que el neumococo.

Otra causa de lenta resolución es la presencia de un microorganismo no habitual:

Tuberculosis: si bien la descripción típica de la tuberculosis en pacientes sin infección por HIV habla del compromiso de campos medios y superiores, se ha observado especialmente en ancianos o diabéticos el compromiso de lóbulos inferiores. Si bien los cultivos para micobacterias fueron negativos, dada la alta prevalencia de esta enfermedad en nuestro país y tratándose de una paciente anciana, desnutrida y con menos de 1000 linfocitos/mm3, creo que es un diagnóstico que tampoco se puede descartar con las pruebas realizadas. Hubiera sido de mayor rédito la obtención de material de biopsia para confirmar o descartar el diagnóstico.

Nocardia y actinomyces: agentes bacterianos que muestran una evolución compatible con una neumonía fúngica, con infiltrados alveolares, homogéneos, no segmentarios y habitualmente cavitados, con tendencia a la fistulización en caso del Actinomyces. Son patógenos poco comunes y no hubo rescate de los mismos en los cultivos; además clínicamente presentan características distintas, lo que aleja este diagnóstico.

Aspergilosis: aunque los factores de riesgo tradicionales para el desarrollo de una aspergilosis invasiva son la neutropenia con tratamientos antibióticos prolongados y el SIDA, está aumentando la incidencia de este cuadro en ancianos con enfermedades pulmonares crónicas sometidos a tratamientos con corticoides. Si bien la paciente presenta menos de 1000 linfocitos/mm3, tanto los cultivos como la serología para este microorganismo fueron negativos, por lo que descarto este diagnóstico.

Paracoccidioidomicosis: esta enfermedad sistémica granulomatosa y supurativa suele presentarse con infiltrados en alas de mariposa, con adenopatías hiliares. Si bien provenía del área endémica, la paciente no presentaba estas características clínicas y tuvo serología y cultivos negativos, lo que hace a esta enfermedad improbable.

Histoplasmosis: esta micosis sistémica entra en el diagnóstico diferencial de la tuberculosis y la sarcoidosis en su forma pulmonar crónica, pero en su presentación aguda puede confundirse con una neumonía de lenta resolución. No obstante, al igual que en los dos casos anteriores, tanto los cultivos como la serología fueron negativos.

Pneumocystis carinii: este hongo del grupo de los ascomicetos, ha cobrado auge con la epidemia de SIDA de los años `80. No obstante, se ha descripto en otras circunstancias, aunque hallando típicamente en la histología mayor número de neutrófilos y menor cantidad de gérmenes que en primer caso. De todas maneras, en la clínica se presenta en forma subaguda, con hipoxemia y LDH elevada, aunque a diferencia de la paciente, con infiltrados intersticiales bilaterales. Hay que remarcar que nuestra paciente presentaba menos de 1000 linfocitos/mm3 y que no se obtuvieron muestras para aislar este agente.

Este último punto nos lleva a discutir si factores del huésped favorecieron la resolución lenta del cuadro. Dentro de aquéllos hay que tener en cuenta:

SIDA: la paciente tenía una linfopenia no estudiada. Si bien la probabilidad pre-test de un resultado serológico positivo era baja, no existe una razón clínica para no solicitar este estudio tan simple y sensible.

Otras inmunodeficiencias: primarias o adquiridas.
 
Otra causa de lenta resolución de un cuadro neumónico se debe al secuestro del foco infeccioso que se podría deber a dos complicaciones: el empiema y el absceso de pulmón. Si bien radiológicamente no impresiona haber presentado dichas complicaciones, una TAC de tórax hubiera sido más concluyente para descartarlas.
 
Un comentario aparte merece en este caso un mecanismo patogénico de la infección pulmonar, que es la neumonía aspirativa, causada por la inhalación de secreciones orofaríngeas colonizadas por bacterias patógenas. Se presenta en pacientes con riesgo aumentado de aspiración orofaríngea, con aumento del inóculo bacteriano en las secreciones. Los factores de riesgo son la disfagia, más comúnmente de causa neurológica y las anomalías anatómicas del tracto aero-digestivo superior, así como el reflujo gastroesofágico y el mal cuidado de las piezas dentarias. Generalmente el episodio de aspiración no es presenciado. Si éste se produce estando el paciente en decúbito dorsal, los sitios más comúnmente comprometidos son los segmentos posteriores de los lóbulos superiores y los apicales de los inferiores; mientras que si la aspiración se produce de pie o semisentado, compromete más frecuentemente los segmentos basales de los lóbulos inferiores. La paciente tenía factores de riesgo para presentar una neumonía aspirativa, lo que podría explicar que hubieran estado involucrados ciertos gérmenes no tratados con los antibióticos suministrados.

CAUSAS NO INFECCIOSAS:

Neoplasias: los tumores pueden originar cuadros clínicos compatibles con neumonías de lenta resolución por dos mecanismos:

- Por compromiso endobronqueal, con neumonía post-obstructiva; este es el caso de los carcinomas broncogénicos, que se presentan de esta manera hasta en un 8% de los casos, principalmente cuando se trata de tumores más centrales en el árbol bronquial. Otro tumor endobronquial es el tumor carcinoide, que habitualmente se presenta en personas jóvenes, no fumadoras. La paciente presentó una broncofibroscopía sin evidencia de lesiones de la luz de los bronquios ni obstrucción de la misma, por lo que se descartan estos diagnósticos.

- Por un proceso infiltrativo parenquimatoso:
En este punto entran en consideración dos tipos de tumores pulmonares:

1- Carcinoma bronquioloalveolar: es una variedad de adenocarcinoma de pulmón que asienta en las paredes alveolares, de evolución muy lenta y no relacionado con el hábito tabáquico. Dada la escasez de sintomatología, muchas veces transcurren años entre las manifestaciones radiológicas y el diagnóstico. Este cuadro no fue descartado en la paciente, dado que no hubo citología del material obtenido por BAL, lo cual lo plantea como un diagnóstico altamente probable.

2- Linfoma de pulmón: si bien puede presentarse como un infiltrado alveolar focal con broncograma aéreo, sólo el 10% de las enfermedades de Hodgkin y el 4% de los linfomas no Hodgkin se manifiestan inicialmente en pulmón; en casos sistémicos estas frecuencias suben a 38% y 24% respectivamente. Las adenopatías mediastinales son muy comunes. Dado que no hay TAC de tórax ni material histológico de la paciente, se plantea como un diagnóstico probable, aunque no presenta las manifestaciones clínicas ni de laboratorio hematológico características de este tipo de tumores.
 
Otro grupo importante de patologías que comprometen al pulmón y pueden confundirse clínica y radiológicamente con una neumonía son las enfermedades inmunológicas, dentro de las cuales se prestan a la discusión en este caso:
 
Granulomatosis de Wegener: esta enfermedad granulomatosa, sistémica, rara vez compromete al pulmón sin manifestaciones en vías aéreas superiores y alteraciones del sedimento urinario y es más frecuente en varones alrededor de 40 años de edad. La paciente no tenía una historia previa de sinusitis o rinitis ni afectación renal. Además, frecuentemente esta enfermedad muestra compromiso multifocal, bilateral y con fluctuaciones espontáneas radiológicas. De todas maneras, a pesar de que no alcanza a cumplir los criterios diagnósticos de esta enfermedad, se hubiera podido descartar de manera más concluyente con un c-ANCA negativo.

Hemorragia alveolar difusa: este cuadro, que puede ser consecuencia de varias enfermedades inmunológicas, habitualmente se acompaña de insuficiencia renal rápidamente progresiva, infiltrados pulmonares bilaterales y caída del hematocrito, aunque la hemoptisis puede faltar. El cuadro clínico es generalmente agudo y a menudo mortal sin tratamiento adecuado.

Por último, varias colagenopatías pueden dar afectación pulmonar y si bien la paciente pertenece a un grupo etario habitualmente no afectado por estas patologías, el lupus eritematoso sistémico del geronte es una entidad bien descripta; no obstante la paciente no presentaba ninguna otra manifestación extrapulmonar que sugiriera alguna de estas enfermedades sistémicas.
 
Otro grupo de patologías de clasificación controvertida que pueden estar involucradas en este diagnóstico diferencial son las enfermedades inflamatorias intersticiales:

- Bronquiolitis obliterante con neumonía organizada (BOOP): esta entidad histopatológica representa la vía final común de muchas injurias pulmonares, entre ellas las infecciones, tumores, colagenopatías, drogas, reacciones post-transplante y otras. No obstante, en la mayoría de los casos no se encuentra una etiología; se habla entonces de BOOP idiopático o neumonía organizada criptogenética. Esta consiste en pólipos de tejido de granulación que crecen en la luz de bronquíolos terminales, respiratorios y que comprometen la luz alveolar, con una matriz de tejido conectivo laxo. El cuadro evoluciona de manera subaguda, con síntomas respiratorios inespecíficos, leucocitosis con neutrofilia, aumento de la VES e infiltrados radiológicos parcheados de ocupación alveolar, a menudo bilaterales, pero se han descripto presentaciones unilaterales, con derrame pleural o lesiones cavitarias. La paciente presentó un cuadro clínico y un laboratorio general compatible, si bien la radiología no era la típica y la paciente no mostró una mejoría significativa con la administración de corticoides, como sería de esperar si este fuera el caso; de todas maneras el diagnóstico definitivo es por histopatología. Llama la atención que a pesar del auge en la literatura mundial en los últimos 25 años de esta entidad, no es vista ni buscada a menudo en la práctica diaria. Sin embargo, en el caso que estamos discutiendo, se presenta como un diagnóstico alternativo interesante.

- Neumonía intersticial aguda (síndrome de Hamman-Rich): es una enfermedad idiopática, de evolución fulminante, que se presenta con un cuadro clínicamente compatible con un síndrome de distrés respiratorio del adulto; no era el caso de la paciente.

- Neumonía intersticial usual (fibrosis pulmonar idiopática): enfermedad de evolución crónica, con compromiso bilateral y a menudo irreversible.
 
Si bien existe una lista de enfermedades de difícil clasificación que podrían entrar en el diagnóstico diferencial de una neumonía de lenta resolución, sólo voy a mencionar de aquellas a dos que probablemente sean las más conocidas, aunque no necesariamente más frecuentes:

- La neumonía eosinofílica: tanto en su forma de presentación aguda como crónica, se trata de un infiltrado eosinofílico a nivel intersticial y alveolar, con eosinofilia plasmática, infiltrados pulmonares bilaterales y muy buena respuesta a corticoides; ninguna de estas características estaba presente en la paciente.

- La sarcoidosis: esta enfermedad sistémica, granulomatosa, no caseificante, a menudo afecta fundamentalmente al pulmón, típicamente con adenopatías hiliares, puede mostrar infiltrados alveolares e intersticiales y lesiones en piel y ojos. Si bien puede presentarse sin manifestaciones extrapulmonares y en ocasiones sin adenopatías hiliares, la paciente no corresponde al grupo etario más frecuentemente afectado. De todas maneras, es un diagnóstico alejado en este caso y podría haber sido descartado mediante una biopsia o sido útil una determinación de enzima convertidora de angiotensina.
 
Finalmente, dentro de los diagnósticos diferenciales resta mencionar a la embolia de pulmón, que puede presentarse con un cuadro de este tipo si se produce el infarto pulmonar. Si bien la paciente presentaba limitación a sus actividades diarias, no tenía evidencia de trombosis venosa profunda; asimismo, la afectación en el ecocardiograma de las cavidades derechas parece formar parte de una insuficiencia cardíaca dilatada global, de probable origen chagásico. Creo que este diagnóstico se aleja en la paciente, aunque una tomografía helicoidal de tórax hubiera sido más concluyente.
 
Por todo lo anteriormente expuesto, creo que la enfermedad que motiva la internación de la paciente probablemente se trate de una de las siguientes (en orden de probabilidad):

1-     Carcinoma bronquioloalveolar.

2-     Neumonía bacteriana de lenta resolución.

3-     Tuberculosis.

Me planteo como un diagnóstico alternativo interesante y para ser tenido en cuenta en la práctica diaria al BOOP idiopático.

Como comentario final, creo que la lista de diagnósticos diferenciales fue tan amplia porque varios métodos complementarios que hubieran estrechado las posibilidades diagnósticas no estuvieron disponibles.

Diagnóstico anatomopatológico
Dr. Mario Daniel Gorosito, Dr. José Luis Valenti. Cátedra de Anatomía Patológica. Universidad Nacional de Rosario. Argentina

Diagnósticos finales:

• Adenocarcinoma bronquioloalveolar multifocal bilateral (imágenes 1 y 2)
• Micrometástasis miocárdica
• Bronconeumonía bilateral (imágenes 1 y 3)
• Abscesos pulmonares múltiples
• Pleuritis
• Pericarditis
• Tromboembolismo pulmonar
• Aterosclerosis aórtica
• Infartos cerebrales múltiples antiguos. Estado lacunar 
• Miocardioesclerosis
• Necrosis hepática isquémica multifocal
• Hemorragias endometriales agudas
• Hemorragias mucosas ileales
• Necrosis tubular aguda
• Tiroides multinodular de bajo peso. Adenoma papilar
• Osteoporosis
• Hiperplasia reactiva de series mieloide y eritroide
• Quiste meníngeo.
• Dos pólipos antrales de regeneración con metaplasia intestinal completa e incompleta

Imagen 1: Pulmones derecho e izquierdo: muestra zonas compactas (blanquecinas) Infiltradas por la neoplasia y zonas cavitadas por abscesos drenados a bronquios.

 Imagen 2: Pulmón izquierdo: adenocarcinoma bronquioloalveolar y focos de bronconeumonía

Imagen 3: Adenocarcinoma bronquioloalveolar. Hematoxilina- Eosina 200X


Correlación anátomo-clínica:

Estudio anatomopatológico postmortem correspondiente a cadáver de sexo femenino de 79 años de edad, 50 kg y 155cm de talla.

La paciente presentó un adenocarcinoma bronquiolo-alveolar pulmonar bilateral que probablemente fue la causa de los síntomas respiratorios iniciales. Posteriormente sobre esta lesión se instaló una bronconeumonía producida por bacterias como el Estafilococo aureus y Klebsiella pneumoniae con formación de abscesos. Esta lesión infecciosa presenta sus manifestaciones a partir del día 9 de internación; donde se presenta con fiebre y otros signos infecciosos.
 
Los riñones tenían un peso normal y algunas alteraciones de grado leve. Había una incipiente lesión isquémica del epitelio tubular. Es probable que los niveles de urea y creatinina en sangre estén vinculados a la hipoperfusión renal.

Se encontraron zonas de infartos antiguos subcorticales en los lóbulos parietal y occipital izquierdos; y en cara inferior del hemisferio cerebeloso izquierdo. Además había múltiples focos pequeños y puntiformes de necrosis isquémica, en la corteza y la sustancia blanca cerebral, configurando el cuadro denominado estado lacunar. Se observa además aterosclerosis hialina de los pequeños vasos cerebrales. Estas lesiones se vinculan con los síntomas padecidos por la paciente.

El corazón presentó una miocardioesclerosis de grado leve a moderado. El pericardio presentaba una infiltración por linfocitos pequeños de grado leve probablemente vinculado con el antecedente de serología chagásica positiva. No se encontraron lesiones de miocardiopatía chagásica activa.

El estado de shock se refleja en los focos de hemorragia mucosa del endometrio y del íleon terminal.

Otros hallazgos de necropsia: nódulo tiroideo con fibrosis densa e imágenes de hiperplasia papilar reparativa, pólipos gástricos antrales de regeneración con metaplasia intestinal completa y un quiste meníngeo en la base del cerebro.
 

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