Introducción
Las crecientes tasas de obesidad infantil han llevado a estudiar más a fondo los alimentos disponibles en el entorno y el rol de los alimentos que se ingieren en la escuela en la ingesta total de alimentos de niños y adolescentes. Muchos estudios han examinado la relación entre las comidas que ofrece el Programa Nacional de Nutrición Escolar (NSLP por sus siglas en inglés) y los hábitos alimenticios, y han concluido que quienes participan en el NSLP ingieren más frutas y verduras; más grasas, grasas saturadas y sodio; y menos azúcar y gaseosas que quieres no participan (1,2). El NSLP establece pautas nutricionales para todas las comidas que se sirven a los estudiantes en el marco del programa. Durante años, muchos de los alimentos que se vendían fuera del NSLP, también llamados "alimentos competitivos", no estuvieron sujetos a las mismas pautas. La disponibilidad de alimentos competitivos en las escuelas se ha asociado con hábitos alimenticios poco saludables, como una mayor ingesta de grasas saturadas (3) y bebidas endulzadas artificialmente (4) y un menor consumo de frutas y verduras (2-5). Dadas las inquietudes acerca del impacto de los alimentos competitivos en la dieta de los niños en edad escolar, recientemente el Instituto de Medicina hizo algunas recomendaciones sobre estándares para una nutrición adecuada y estableció pautas sobre la disponibilidad y el consumo de alimentos y bebidas competitivos en las escuelas (6). Como consecuencia, los estados y distritos escolares están comenzando a regular el contenido nutricional de los alimentos competitivos (7).
Sin embargo, pocos estudios han examinado el contenido nutricional de los almuerzos que los estudiantes llevan de sus hogares (8,9), o si el hecho de llevar el almuerzo de su hogar se asocia con hábitos alimenticios más o menos saludables en comparación con la alternativa de obtener el almuerzo de otras fuentes. Algunas investigaciones sugieren que los almuerzos que se llevan del hogar contienen menos grasa saturada y grasa total que los que se venden en la cafetería de una escuela media (9). Sólo conocemos un estudio que comparó los hábitos alimenticios de los estudiantes que llevaban el almuerzo de su casa con los de quienes lo obtenían de otras fuentes. Dicha investigación demostró que los estudiantes que optaban por el almuerzo escolar comían más frutas y verduras que quienes se llevaban el almuerzo de su casa (10), pero cabe destacar que la investigación se centró únicamente en estudiantes de segundo y quinto grado, que suelen ser menos libres a la hora de elegir su almuerzo que los adolescentes que participaron en nuestro estudio.
En nuestro estudio examinamos varios hábitos alimenticios, en particular la cantidad de veces que ingerían comidas rápidas y las porciones de gaseosas, papas fritas, postres, frutas y verduras que comían los adolescentes (de entre 12 y 17 años) que llevaban el almuerzo de su casa a la escuela con frecuencia, en comparación con quienes lo hacían rara vez o nunca. Pusimos a prueba la hipótesis de que los estudiantes que solían llevar el almuerzo de su casa consumían menos gaseosas, comidas rápidas, papas fritas y postres, y más frutas y verduras.
Métodos
Fuente de datos y participantes
En este estudio se utilizaron datos transversales de los adolescentes que participaron en la Encuesta de Salud de California (CHIS por sus siglas en inglés) de 2005 (N = 2.774). La CHIS es una encuesta estatal telefónica por marcación al azar para personas no internadas que viven en hogares particulares. En cada hogar se entrevistó a un adulto seleccionado al azar (de 18 años o más) y, en los hogares donde había adolescentes (12-17 años), se seleccionó al azar a un adolescente para entrevistarlo directamente. Se entrevistó a los adolescentes tras obtener la autorización de sus padres o tutores y el consentimiento del adolescente. Las entrevistas se realizaron en inglés, español, chino (mandarín y cantonés), vietnamita y coreano. Puede encontrar información detallada sobre los métodos de la CHIS en la fuente mencionada en la bibliografía (11). Esta investigación fue aprobada por la Oficina de Protección de Sujetos de Investigación de la Universidad de California en Los Ángeles.
Variables de resultados
La media de los alimentos ingeridos se calculó a partir de las siguientes preguntas: "¿Cuántas porciones de fruta, como una manzana o una banana, comiste ayer?"; "¿Cuántas porciones de verdura, como maíz, frijoles verdes, ensalada verde u otros vegetales, comiste ayer?"; "¿Cuántas porciones de papas fritas (congeladas o caseras) o saltadas comiste ayer?"; "¿Cuántos vasos o latas de gaseosa, como Coca Cola u otras bebidas endulzadas, como jugos artificiales o Sunny Delight, tomaste ayer? No cuentes las bebidas dietéticas."; "¿Cuántos vasos de jugo de fruta 100% natural, por ej., de manzana o naranja, tomaste ayer?"; "¿Cuántas porciones de alimentos ricos en azúcar, como galletitas, caramelos, donas, tortas, helados u otros dulces comiste ayer?"; y "¿Cuántas veces comiste comidas rápidas en el día de ayer? Incluye las comidas rápidas que hayas comido en la escuela, en tu casa o en los restaurantes de comidas rápidas y también las que hayas pedido para llevar." Las porciones de fruta se combinaron con las porciones de jugo para evaluar el consumo total de fruta. Además, se combinaron las porciones de verduras, frutas y jugo de frutas para evaluar el consumo total de frutas y verduras.
Correlaciones
Se preguntó a los adolescentes, "Durante el año, ¿aproximadamente cuántas veces a la semana llevas el almuerzo de tu casa a la escuela?" Además de la información sobre si llevaban o no el almuerzo de la casa, evaluamos las correlaciones con las características de los adolescentes y sus padres. Los datos demográficos incluían edad, sexo, raza/etnia, ingresos del hogar, nivel educativo alcanzado por el adulto entrevistado, frecuencia de la presencia de un adulto en la casa después de la escuela, si uno o ambos padres del adolescente habían nacido fuera de los Estados Unidos, el peso actual del adolescente y si el adolescente encuestado estaba en ese momento tratando de modificar su peso. La edad, el sexo y la raza/etnia fueron informados por el propio adolescente. También se preguntó a los adolescentes si estaban tratando de engordar, de adelgazar, de mantenerse en el mismo peso o si no estaban haciendo nada para modificar su peso, y con qué frecuencia un adulto estaba en la casa cuando llegaban de la escuela.
El índice de masa corporal (IMC) se calculó a partir de la altura y el peso proporcionados por los adolescentes. Se utilizaron las tablas de crecimiento por sexo y edad de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades para clasificar a los adolescentes en las siguientes categorías: con sobrepeso (IMC ≥ percentil 95 para la edad y el sexo), con riesgo de sobrepeso (IMC ≥ percentil 85, pero < al percentil 95 para la edad y el sexo), con peso normal (IMC ≥ percentil 5, pero < al percentil 85 para la edad y el sexo) o con bajo peso (IMC < al percentil 5) (12).
El padre, la madre o el tutor del adolescente informó sobre el país de nacimiento de ambos padres, los ingresos del hogar y la cantidad de personas que vivían allí, lo que se utilizó para calcular los ingresos como un porcentaje del nivel federal de pobreza (NFP). En 2005, el NFP era de $12.755 anuales para una familia de 2 integrantes y de $19.971 anuales para una familia de 4 integrantes (13). Estos umbrales se utilizaron para clasificar los ingresos del hogar en tres categorías: por debajo del 185% del NFP, entre el 185% y el 299% del NFP, y 300% o más por encima del NFP. Los adolescentes de hogares con ingresos por debajo del 185% del NFP eran elegibles para recibir un almuerzo gratuito o a precio reducido a través del NSLP (14).
Análisis estadísticos
Para contemplar la complejidad del diseño de la encuesta CHIS, los datos se analizaron con la versión 9.1 del programa SAS (SAS Institute, Inc, Cary, Carolina del Norte) y la versión 9.0.3 del programa SUDAAN (RTI International, Research Triangle Park, Carolina del Norte). Se realizaron análisis bivariados ponderados y pruebas t de dos colas para examinar la asociación no ajustada entre la cantidad de días que se llevó el almuerzo a la escuela y los hábitos alimenticios. También se usaron modelos de regresión lineal ponderados para determinar si podían observarse asociaciones luego de ajustar por factores demográficos y otras características de los adolescentes y sus padres. Se realizaron análisis en 2007 y 2008. La significación estadística se fijó en P < 0,05.
Resultados
Características de la muestra
La CHIS de 2005 recolectó datos de 43.020 adultos y 4.029 adolescentes entre julio de 2005 y abril de 2006. La tasa de entrevistas a adolescentes que efectivamente se completaron fue del 48% del total de los hogares encuestados. La muestra se limitó a los adolescentes que brindaron información sobre los alimentos ingeridos en un día de escuela (N = 2.774) (Tabla 1).
Tabla 1. Características de los adolescentes de California de 12-17 años, Encuesta de Salud de California, 2005
| Características | Cantidad (%) (N = 2.774)a |
| Raza/etnia | |
| Blancos | 1.458 (40) |
| Latinos | 765 (36) |
| Asiáticos | 234 (11) |
| Afroamericanos | 140 (7) |
| Indios norteamericanos o nativos de Alaska | 41 (2) |
| Otras razas únicas/razas múltiples | 136 (4) |
| Edad | |
| 12 | 483 (17) |
| 13 | 477 (16) |
| 14 | 512 (19) |
| 15 | 15 479 (18) |
| 16 | 441 (16) |
| 17 | 382 (14) |
| Sexo | |
| Femenino | 1.357 (49) |
| Masculino | 1.417 (51) |
| Ingresos del hogar como porcentaje del nivel federal de pobrezab | |
| <185 | 813 (39) |
| 185-299 | 433 (17) |
| ≥300 | 1.528 (44) |
| Cantidad de días en que se llevó el almuerzo a la escuela en una semana típicac | |
| 0 | 1.479 (61) |
| 1-4 | 722 (24) |
| 5 | 539 (15) |
a Las cantidades no están ponderadas, los porcentajes sí. Los porcentajes podrían no sumar 100% debido al redondeo. N es la muestra de adolescentes que brindaron información sobre los alimentos ingeridos en un día de escuela típico.
b En 2005, el nivel federal de pobreza era de $12.755 anuales para una familia de dos integrantes y de $19,971 anuales para una familia de cuatro (13).
c Sólo se le preguntó a los adolescentes que asistían a la escuela.
Hábitos alimenticios
Los adolescentes informaron que el día anterior habían consumido comidas rápidas un promedio de 0,56 veces y que habían ingerido un promedio de 1,16 porciones de gaseosa, 0,28 porciones de papas fritas, 1,29 porciones de alimentos con alto contenido de azúcar y 4,05 porciones de frutas y verduras (Tabla 2).
Tabla 2. Ingesta de alimentos en función de la cantidad de días en que se llevó el almuerzo de la casa a la escuela en adolescentes de California de 12-17 años, Encuesta de Salud de California, 2005.
Comida o bebida |
Media de porciones/día del total de adolescentesa | Cantidad de días en que se llevó el almuerzo de la casa a la escuela en una semana típica | ||||
| 0 | 1-4 | 5 | ||||
| Media de porciones/díaa | Media de porciones/díaa | Valor pb | Media de porciones/díaa | Valor pb | ||
| Comidas rápidasc | 0,56 | 0,66 | 0,53 | 0,01 | 0,29 | <0,001 |
| Gaseosas | 1,16 | 1,32 | 1,06 | 0,006 | 0,69 | <0,001 |
| Papas fritas | 0,28 | 0,30 | 0,29 | 0,89 | 0,15 | <0,001 |
| Alimentos con alto contenido de azúcar | 1,29 | 1,32 | 1,29 | 0,70 | 1,10 | 0,02 |
| Frutasd y verduras | 4,05 | 3,79 | 4,35 | 0,002 | 4,64 | <0,001 |
a Porciones que se informaron como consumidas el día anterior a la encuesta.
b Los valores P indican las diferencias en relación a 0 días de llevar el almuerzo a la escuela en una semana típica y se calcularon utilizando pruebas t de dos colas.
c Para esta tabla, las porciones de comidas rápidas equivalen a las "veces" que se consumió comida rápida el día anterior.
d Incluye jugo de fruta.
Al realizar análisis bivariados se observó que los adolescentes que solían llevar el almuerzo de su casa a la escuela los 5 días de la semana consumían menos comidas rápidas; bebían menos gaseosas, comían menos papas fritas y alimentos con alto contenido de azúcar; y comían más frutas y verduras que los adolescentes que nunca llevaban el almuerzo de su casa. Los estudiantes que solían llevar el almuerzo de su casa entre 1 y 4 días a la semana también consumían significativamente menos comidas rápidas y gaseosas por día, y comían más porciones de frutas y verduras que quienes nunca llevaban su almuerzo a la escuela. Los análisis de regresión lineal mostraron que para cada día adicional de la semana que los adolescentes informaban llevar el almuerzo de su casa, consumían 0,07 veces menos comidas rápidas, 0,07 porciones menos de gaseosas, 0,02 porciones menos de papas fritas, 0,05 porciones menos de alimentos con alto contenido de azúcar, y 0,19 porciones más de frutas y verduras (Tabla 3).
Tabla 3. Análisis de regresión lineal multivariante de los hábitos alimenticios en adolescentes de California de 12- 17 años, Encuesta de Salud de California, 2005a
| Característica | Porciones de comidas ráìdas | Porciones de papas fritas | Porciones de gaseosas | Porciones de alimentos con alto contenido de azúcar | Porciones de frutasb y verduras |
| Edadc | 0,02 | 0,02d | 0,07e | -0,03 | -0,11d |
| Sexo | |||||
| Femenino | -0,04 | -0,06 | -0,36e | 0,01 | -0,42e |
| Masculino Referencia | |||||
| Raza/etnia | |||||
| Latinos | 0,15d | 0,12d | 0,23 | 0,10 | 0,06 |
| Asiáticos | 0,27e | 0,14 | -0,28 | 0,07 | 0,58 |
| Afroamericanos | 0,11 | 0,08 | 0,84e | 0,16 | 0,40 |
| Indios norteamericanos o nativos de Alaska | -0,02 | 0,04 | 0,35 | -0,30 | -0,24 |
| Otras razas únicas/razas múltiples | 0,30 | -0,04 | 0,11 | 0,32 | -0,21 |
| Blancos Referencia | |||||
| Ingresos del hogar como porcentaje del nivel federal de pobrezaf | |||||
| <185 | 0,01 | 0,00 | 0,17 | 0,07 | 0,00 |
| 185-299 | 0,09 | 0,03 | 0,24d | 0,03 | -0,21 |
| ≥300 Referencia | |||||
| Nivel educativo alcanzado por el padre entrevistado | |||||
| Educación secundaria incompleta | 0,22d | 0,10 | 0,11 | 0,04 | -0,36 |
| Educación secundaria completa | 0,09 | 0,15e | 0,46e | -0,13 | -0,20 |
| Educación terciaria incompleta | 0,07 | 0,11d | 0,22d | -0,01 | -0,47d |
| Estudios terciarios completos Referencia | |||||
| Adulto presente en casa luego del horario de escuela | |||||
| Casi nunca o nunca | -0,08 | -0,07 0,01 | 0,01 | -0,18 | -0,76e |
| Algunas veces | 0,02 | 0,08 | 0,11 | 0,21 | -0,33 |
| Siempre o casi siempre Referencia | |||||
| País de nacimiento de los padres | |||||
| Ambos padres nacidos fuera de los Estados Unidos | -0,12 | -0,13d | -0,08 | -0,33d | 0,39 |
| padre o madre nacido/a fuera de los Estados Unidos | -0,08 | -0,04 | -0,09 | -0,12 | 0,25 |
| Ambos padres nacidos en los Estados Unidos Referencia | |||||
| Peso actualg | |||||
| Peso bajo | −0,11 | −0,09 | −0,15 | 0,21 | 0,10 |
| Peso normal Referencia | |||||
| Riesgo de sobrepeso | 0,02 | −0,04 | −0,08 | 0,13 | 0,06 |
| Sobrepeso | −0,09 | −0,04 | −0,14 | −0,28d | 0,23 |
| Intento actual de cambiar de peso | |||||
| Bajar de peso | −0,04 | 0,10d | −0,19 | −0,25e | 0,44d |
| Mantener el mismo peso | 0,02 | 0,03 | −0,07 | 0,02 | 0,47d |
| Aumentar de peso | 0,08 | 0,08 | 0,05 | 0,11 | −0,15 |
| No hace nada para modificar el peso Referencia | |||||
| Días en que se llevó el almuerzo de la casa a la escuelah | −0,07e | −0,02d | −0,07e | −0,05e | 0,19e |
Abreviaturas: IMC, índice de masa corporal.
a Porciones que se informaron como consumidas el día anterior a la encuesta. Para esta tabla, las porciones de comidas rápidas equivalen a las "veces" en que se consumió una comida rápida el día anterior a la encuesta.
b Incluye jugo de fruta.
c Diferencia en las porciones para cada año adicional, a partir de los 12 años.
d P < 0,05.
e P < 0,01.
f En 2005, el nivel federal de pobreza era de $19.971 anuales para una familia de 4 integrantes (13).
g Se utilizaron las tablas de crecimiento de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades para clasificar a los adolescentes en las siguientes categorías: con sobrepeso (IMC ≥ percentil 95 para la edad y el sexo), con riesgo de sobrepeso (IMC ≥ percentil 85, pero < al percentil 95), con peso normal (IMC ≥ percentil 5, pero < al percentil 85) o con bajo peso (IMC < al percentil 5).
h Diferencias en las porciones por cada día adicional en que los adolescentes informaron llevar el almuerzo de la casa a la escuela superior a 0 días por semana.
Si asumimos que el consumo del día anterior era representativo del comportamiento típico, podemos concluir que los estudiantes que informaron llevar el almuerzo de la casa los 5 días de la semana, por día ingerían 0,35 veces menos comidas rápidas; bebían 0,35 porciones menos de gaseosas; comían 0,10 porciones menos de papas fritas y 0,25 porciones menos de alimentos con alto contenido de azúcar; y comían 0,95 porciones más de frutas y verduras que los estudiantes que no solían llevar su almuerzo a la escuela. Ajustamos los resultados por el intento de modificar su peso y por el peso actual, pero aún así, la cantidad de días en que se llevaba el almuerzo de la casa continuó asociada a los buenos hábitos alimenticios.
Discusión
Estos hallazgos sugieren que llevar al almuerzo de casa a la escuela con más frecuencia se asocia con hábitos alimenticios más saludables en los adolescentes. En una semana escolar promedio, un estudiante que no lleva su almuerzo de la casa ingiere 1,75 veces más comidas rápidas y consume 1,75 gaseosas más, 0,50 porciones más de papas fritas, 1,25 porciones más de alimentos con alto contenido de azúcar, e ingiere 4,75 porciones menos de frutas y verduras que un estudiante que lleva su almuerzo de casa todos los días. Si bien cualquiera de estos hábitos por sí solo podría tener un impacto limitado sobre la salud o el peso corporal en términos generales, todos ellos combinados podrían significar un mayor riesgo de obesidad y de otros problemas de salud para los adolescentes que no suelen llevar el almuerzo de su casa.
Este estudio compara los hábitos alimenticios de los adolescentes que suelen llevar el almuerzo de su casa a la escuela con los de aquellos adolescentes que obtienen el almuerzo de otras fuentes. Otras investigaciones examinaron el contenido nutricional de las comidas que ofrecía el NSLP (15,16) y de los alimentos competitivos (17) que se servían en las escuelas; también analizaron la asociación entre la participación en el NSLP y el hecho de tener hábitos alimenticios más saludables, en comparación con quienes no participaban en el programa (1,2), y la asociación entre la disponibilidad y el consumo de alimentos competitivos y el hecho de tener hábitos alimenticios más nocivos para la salud (4,5,18-20). Sabemos que existe poca información sobre la comparación de los hábitos alimenticios de los estudiantes que llevan el almuerzo de sus casas y los de los estudiantes que obtienen el almuerzo de otras fuentes (9).
Nuestro hallazgo de que los adolescentes que suelen llevar el almuerzo de su casa consumen más frutas y verduras no se condice con los resultados de las investigaciones anteriores, que observaron exactamente lo contrario (10). Esta discrepancia podría deberse a que los estudiantes que participaron en nuestro estudio eran mayores (12-17 años en comparación con 6-12 años en la investigación anterior) y, por lo tanto, tenían más opciones de alimentos fuera de los ofrecidos por el NSLP. Además, si bien la investigación anterior comparaba los hábitos alimenticios de los niños que llevaban el almuerzo de su casa con quienes no lo hacían, no sabemos si estos últimos comían los alimentos proporcionados por el NSLP o si optaban por los alimentos competitivos o por comer en un restaurante de comida rápida. Es probable que la mayoría de los estudiantes optara por una combinación de alimentos: los proporcionados por el NSLP y otros alimentos competitivos disponibles en la escuela. El 94% de los estudiantes de entre 5 y 18 años de todo el país asiste a escuelas que ofrecen las comidas del NSLP. De estos estudiantes, el 58% come el almuerzo proporcionado por este programa 5 días a la semana y otro 21% lo hace al menos una vez por semana (21). Prácticamente todas las escuelas de enseñanza media y secundaria (98% y 94% respectivamente) ofrecen alimentos competitivos durante el desayuno o el almuerzo. Los ingresos semanales por la venta de estos alimentos ascienden a $1.760 cada 1.000 estudiantes en las escuelas medias y a $1.985 cada 1.000 estudiantes en las escuelas secundarias (16).
Llevar el almuerzo de casa podría significar que los adolescentes o los padres son más conscientes de la importancia de la alimentación para la salud. Los adolescentes que prestan más atención a su salud probablemente tengan hábitos alimenticios más saludables, y es probable también que sean los que lleven el almuerzo de su casa con más frecuencia, lo que reforzaría la relación observada entre los hábitos alimenticios saludables y la cantidad de días en que los adolescentes llevan el almuerzo de su casa. Investigaciones anteriores demostraron que las conductas de los adolescentes para el control del peso se asocian con diferentes ingestas medias de diversos alimentos y nutrientes (22), y que el peso está vinculado con los hábitos alimenticios (23).
Este estudio tiene varias limitaciones. Los datos sobre la ingesta de alimentos fueron proporcionados por los propios encuestados, por lo que podrían estar sujetos a errores. Además, se utilizó una sola pregunta para abordar cada hábito alimenticio, y las preguntas trataban sobre la dieta del día anterior, que podría no ser representativa de los patrones alimenticios generales de los encuestados. Aun así, creemos que estas medidas deberían proveer una diferenciación significativa en términos de hábitos alimenticios para esta muestra particular, sobre todo porque, al tomarse en su conjunto, las preguntas sobre los hábitos alimenticios de un solo día representan el consumo de alimentos de un día típico. Por otro lado, tampoco evaluamos la deseabilidad social del hecho de llevar el almuerzo de la casa, ni controlamos por esta variable.
Nuestros resultados sugieren que los almuerzos que los estudiantes obtienen directamente en la escuela, ya sea a través del NSLP o de alimentos competitivos, se asocian con hábitos alimenticios menos saludables en comparación con los almuerzos que los estudiantes llevan de sus casas. Esto indica que los hábitos alimenticios de los estudiantes podrían mejorarse si se prestara más atención al contenido nutricional de los alimentos que se sirven en las escuelas. Estas mejoras podrían implementarse restringiendo las opciones de alimentos poco saludables, ofreciendo alternativas más saludables o mediante una combinación de ambas. Desde que se recolectaron estos datos, California ha promulgado leyes que regulan el contenido nutricional de todas las bebidas y alimentos competitivos que se venden en las escuelas. En el futuro sería útil realizar otras investigaciones para examinar la relación entre llevar el almuerzo de la casa y los hábitos alimenticios luego de la entrada en vigencia de estas reglamentaciones, a fin de determinar si la legislación tuvo el efecto deseado en los hábitos alimenticios de los adolescentes de California y contribuir a que se implementen iniciativas similares en otros estados.
En el futuro, también podría ser útil investigar de dónde provienen los alimentos que ingieren los estudiantes que no llevan sus almuerzos de sus casas, ya que permitiría identificar las diferencias entre los hábitos alimenticios de los adolescentes que llevan el almuerzo a la escuela y los de quienes participan en el NSLP o ingieren alimentos competitivos por separado. Además, examinar la relación entre los días que se lleva el almuerzo de casa y los hábitos alimenticios estratificados por sexos, podría ayudar a determinar si dicha relación difiere entre niños y niñas. También serían de gran valor las investigaciones sobre la asociación entre la fuente del almuerzo y el IMC.
Estos hallazgos sugieren que los almuerzos llevados de la casa se asocian con hábitos alimenticios más saludables en los adolescentes, en comparación con los almuerzos provenientes de otras fuentes. Dado que los estudiantes que no llevan su almuerzo de casa son más propensos a combinar alimentos obtenidos del NSLP y alimentos competitivos, mejorar la calidad nutricional de ambos podría mejorar los hábitos alimenticios de los adolescentes.
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