Su manejo en pacientes mujeres | 31 AGO 09
Cistitis intersticial o síndrome de vejiga dolorosa
La cistitis intersticial o síndrome de vejiga dolorosa es una enfermedad crónica, a menudo debilitante, caracterizada por exacerbaciones, remisiones y diversos grados de gravedad de los síntomas.
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Autor: Dres. Serge P Marinkovic, Robert Moldwin, Lisa M Gillen, Stuart L Stanton BMJ 2009;339:b2707

La cistitis intersticial o síndrome de vejiga dolorosa es una enfermedad crónica, a menudo debilitante, definida en gran parte  por los síntomas de urgencia urinaria y polaquiuria ociada con el dolor pélvico que varía con el llenado de la vejiga. A diferencia de la vejiga causada por la inflamación provocada por las infecciones bacterianas, la afección se produce en ausencia de infección del tracto urinario o de otro tipo de patología obvia. Los resultados pueden variar desde molestias abdominales hasta un dolor intenso. Esta entidad clínica de difícil diagnóstico ha generado un debate sobre la definición, la etiología y los mejores métodos de tratamiento.

Esta revisión examina el diagnóstico y el manejo de la cistitis intersticial de acuerdo a las mejores evidencias . Existen pocos datos basados en la evidencia de los niveles 1 y 2 de Oxford debido a las dificultades éticas que surgen de los ensayos aleatorizados en este campo. Por lo tanto, los autores se han referido a pruebas previas, las que representan la opinión que la mayoría de los investigadores consideran clínicamente relevantes.

¿Qué es la cistitis intersticial y quién la sufre?

Hace más de 100 años que se conocen las características patológicas del epitelio de la vejiga y los daños relacionados con los vasos sanguíneos en ausencia de infección, pero esta entidad clínica sigue siendo desconcertante, ya que muchos pacientes tienen síntomas pero no presentan signos cistoscópicos concluyentes. Hoy en día, se identifican 2 tipos de cistitis intersticial: la forma "clásica", descrita inicialmente por Hunner, que se asocia con cambios inflamatorios macroscópicos de la pared vesical, y la más común "no clásica" que muestra la forma característica de los síntomas, pero sin signos cistoscópicos importantes. Actualmente, los pacientes sin signos cistoscópicos son diagnosticados como portadores del síndrome de vejiga dolorosa mientras que el diagnóstico de cistitis intersticial se reserva para aquellos con signos cistoscópicos como glomerulaciones o úlceras de Hunner. Los pacientes con cistitis intersticial o síndrome de vejiga dolorosa experimentan dolor suprapúbico con el llenado de la vejiga así como polaquiuria diurna y nocturna en ausencia de infección del tracto urinario. Aunque algunas estimaciones de la prevalencia indican que cerca de un millón de mujeres y hombres en los Estados Unidos y Europa sufren esta afección, una revisión reciente afirma que existe una relación mujer:hombre de 5:1,3

Los síntomas pueden simular los del cáncer de vejiga, las enfermedades de transmisión sexual, la endometriosis, las infecciones vaginales o urinarias, la prostatitis, la hiperactividad vesical farmacológica o neurológica. Los pacientes tienen más probabilidad de tener otras comorbilidades¾100 veces más probabilidades de tener síndrome de intestino irritable y 30 veces más probabilidades de tener lupus eritematoso sistémico. Otras enfermedades crónicas asociadas son la migraña, el asma, la fibromialgia, la incontinencia, el síndrome de fatiga crónica y la vulvodinia. En una encuesta de 464 controles libres de síntomas, se hallaron 215 pacientes con cistitis intersticial y 121 sujetos con antecedentes sospechosos de cistitis intersticial. El 40% de los pacientes establecidos reportaron antecedentes de abuso (92% emocional, 78% físico, 68% sexual y 49% violencia doméstica). La posibilidad de relacionar la afección con otras afecciones ayudaría a comprender y tratar esta enfermedad.

¿Cuál es la etiología de la cistitis intersticial o síndrome de vejiga dolorosa?

Es probable que el proceso patológico sea multifactorial y los pacientes tengan uno o más factores causales. Entre las causas postuladas pero no confirmadas se mencionan las infecciones, la enfermedad autoinmune, los factores hereditarios, las respuestas alérgicas y otros procesos genéticos. Una teoría es que la mayor permeabilidad de la capa protectora de glucosaminoglucano del epitelio vesical genera la pérdida de potasio, toxinas y otras sustancias urinarias hacia el intersticio mucoso activando los mastocitos y generando una respuesta autoinmune.  Los mastocitos producen sustancias quìmicas reactivas inmunológicas, las cuales las que a su vez provocan una inflamación generalizada de la vejiga y el daño de su mucosa por la presencia de taquicininas y citocinas. Posteriormente, éstas se comportan como mediadores de la liberación de histamina, factor de necrosis tumoral, quimasa, triptasa y prostaglandinas. Por último, los agentes inflamatorios sensibilizan a las neuronas de la vejiga produciendo dolor pélvico y vesical.

¿Cómo se diagnostica esta afección?

Históricamente, el diagnóstico dependía de un complejo de síntomas como el dolor relacionado con la vejiga, la frecuencia y la urgencia miccional, sin otra causa definitiva. Aunque la cistoscopia con hidrodistensión puede brindar información sobre las anormalidades de la vejiga—como las glomerulaciones, las laceraciones de la mucosa, la baja capacidad anestésica de la vejiga y la presencia de úlceras o “parches” de Hunner—un estudio retrospectivo de 84 pacientes consecutivos comprobó que el procedimiento no supera el valor de los hallazgos de la historia y el examen físico. No se recomienda la biopsia de la vejiga a menos que haya anormalidades macroscópicas en la pared vesical.

Encuesta

Pregunta Puntaje
. 0 1 2 3 4
1a. ¿Cuántas veces orina durante el día? 3-6 7-10 11-14 15-19 20+
2a. ¿Cuántas veces orina durante la noche? 0 1 2 3 4+
2b. Si usted se levanta a la noche para orinar, lo incomoda? Nunca Ocasional Usual Siempre .
3. ¿Tiene actividad sexual en la actualidad? (si o no )
4a. Si usted es sexualmente activo ¿tiene o ha tenido dolor o síntomas durnte o después de la actividad sexual? Nunca Ocasional Usual Siempre .
4b. Si usted tiene dolor, ¿le impide la actividad sexual? Nunca Ocasional Usual Siempre .
5. ¿Tiene dolor vesical o pélvico (vagina, labios, abdomen inferior, uretra, periné, pene, testículos o escroto? Nunca Ocasional Usual Siempre .
6a. Si usted tiene dolor, ¿de qué intensidad es habitualmente? Nunca Leve Moderado Grave .
6b. ¿El dolor lo incomoda? Nunca Ocasional Usual Siempre .
7. ¿Tiene urgencia miccional? Nunca Ocasional Usual Siempre .
8a. Si tiene urgencia, ¿cuál es su severidad? Nunca Leve Moderado Grave .
8b. ¿La urgencia miccional le causa problemas? Nunca Ocasional Usual Siempre .

El puntaje de síntomas se obtiene agregando puntajes a las preguntas 1, 2ª 4a, 5, 6a, 7, y 8a; la molestia se obtiene agregando los puntajes de las preguntas 2b, 4b, 6b, y 8b; El puntaje total se obtiene sumando el puntaje del síntomas y el puntaje de molestia. Los puntajes cumulativos de 12 o más pueden ser indicativos de cistitis intersticial o síndrome de vejiga dolorosa. 

Derivación al especialista
 

Para identificar a los pacientes se pueden utilizas los cuestionarios validados como el descrito antes  Los pacientes con un puntaje elevado (cumulativo >12) son candidatos para la consulta urológica.
 

¿Esta afección tiene relación con la dieta?
 

Algunos pacientes sufren la exacerbación de sus síntomas luego de ingerir ciertos alimentos o bebidas. En un estudio de 104 pacientes con cistitis intersticial, el 90% de los respondedores a un cuestionario validado mencionaron que ciertos productos alimenticios agravaban sus síntomas como así las comidas abundantes (75%). También se interrogó a los pacientes sobre 175 ítems que podían empeorar, mejorar o no tener efecto sobre sus síntomas. Las respuestas se clasificaron por puntaje en una escala de −2 (peor) a 2 (mejor). El pomelo, el limón, el arándano, la naranja y el jugo de ananá tuvieron puntajes muy por debajo de otras frutas y zumos, sugiriendo que el citrato puede empeorar los síntomas. El café, el café descafeinado, el té, la cola, la soda no cola, la soda descafeinada, la soda dietética, la cerveza, el vino rojo y el blanco y el champán también tuvieron puntajes muy inferiores a otras bebidas, sugiriendo que la cafeína, el alcohol y las bebidas gaseosas también empeoren síntomas.
 

Consejo dietético
 

Muchos sitios web tienen tablas de alimentos que pueden consultarse (www.ichelp.org) para ayudar a los pacientes y los médicos a regular el consumo de alimentos en forma más efectiva. Para los pacientes más interesados en este enfoque se aconseja evitar los alimentos de la tabla durante 2 semanas para luego  ir incorporándolos de a uno para discernir cuál de ellos exacerba los síntomas pélvicos, teniendo la precaución de no eliminar los alimentos por demás. Una dieta muy restringida puede ser inadecuada y poco saludable.
 

¿Cuál es el tratamiento actual más beneficioso?
 

Los tratamientos actuales para la cistitis intersticial tienen por objeto el alivio de los síntomas.
 

Fármacos orales 

 Pentosán polisulfato sódico

Los antihistamínicos se usan para prevenir la activación y proliferación de los mastocitos, aunque los resultados no son siempre satisfactorios. En la actualidad, el pentosan polisulfato sódico es el único tratamiento oral aprobado en Estados Unidos para la cistitis intersticial. El fármaco reemplaza la capa deficiente en glucosaminoglucanos de la pared vesical e inhibe la desgranulación celular: Puede tardar hasta 6 meses en mejorar los síntomas, de manera que los pacientes deben estar preparados para este retardo en el comienzo de la acción. Un estudio comprobó dicha eficacia, la cual no depende de la dosis utilizada. Al finalizar el estudio realizado sobre más de 300 pacientes, la mayoría de ellos tenía síntomas leves a moderados y una mejoría importante de los síntomas graves al cabo de 32 semanas. 

Pentosán polisulfato sódico y heparina


Los investigadores de un estudio realizado en 41 pacientes llegaron a la conclusión que la heparina subcutánea con pentosán polisulfato sódico oral es más efectiva que el polisulfato sódico oral solo. 

Hidroxicina 

Es un antagonista de los receptores H1 que bloquea la desgranulación de los mastocitos y también puede tener un efecto neurogénico. Un estudio abierto de hidroxicina comprobó un 40% de mejoría en el puntaje de los síntomas basales y una mejoría adicional del 55% en los pacientes que tenían concomitante alergias estacionales. Sin embargo, un estudio piloto con hidroxicina no comprobó que el fármaco tuviese mayor eficacia que el placebo, en cuanto a parámetros tales como la mejoría de la calidad de vida o el número de períodos libres de enfermedad. La tasa de respuesta fue del 31% para los tratados y del 20% para los no tratados.

Amitriptilina 


El antidepresivo tricíclico amitriptilina está indicado para el tratamiento del dolor de la cistitis intersticial, ya que estabiliza los mastocitos y posee efectos anticolinérgicos, sedantes y serotoninérgicos, como resultado de la inhibición de la recaptación de la 5-hidroxitriptamina. Un estudio controlado con dosis escalonadas de fármacos realizado en 48 pacientes, que se inició con 25 mg de amitriptilina/día (hasta un máximo de 100 mg/día) mostró una mejoría del puntaje de los síntomas, el dolor y la urgencia miccional. Sin embargo, la mejoría de la polaquiuria y la capacidad vesical fueron menos notables. El efecto colateral más común fue la sequedad bucal (79%), pero 2 pacientes tuvieron que abandonar el estudio por efectos secundarios graves. El efecto sedante puede minimizarse tomando el medicamento a la hora de acostarse lo que también ayuda a mejorar el sueño. 

Prednisona y ciclosporina


Estos fármacos inmunosupresores se han utilizado como tratamiento de segunda línea para reducir la inflamación de la vejiga. Se han utilizado en dosis bajas, pero hacen falta más estudios para conocer cuáles son las dosis óptimas de cada uno de ellos. En un estudio prospectivo de 14 pacientes con cistitis intersticial severa y úlceras de Hunner que no respondieron al tratamiento de primera línea, y que fueron tratados con prednisona demostró una mejoría del 38% del puntaje de síntomas de cistitis intersticial mientras que el puntaje del dolor se redujo en un 88%. La dosis mínima de prednisona para aliviar los síntomas varió de 5 a 10 mg/día.  

Otro estudio evaluó la ciclosporina en 23 pacientes que satisfacían los criterios para el diagnóstico de cistitis intersticial del National Institute for Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (Instituto Nacional para la Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales). Después de 60 meses se observó una mejoría de la capacidad máxima de la vejiga, del volumen promedio del vaciado vesical  y del número de micciones, con pocos efectos adversos.

 

. Fármacos orales recomendados para la cistitis intersticial
Fármaco Dosis Mecanismos de acción Efectos colaterales
Pentosan polisulfato sódico 100 mg. 3 veces/día Reemplaza la capa interna de la vejiga; inhibe la desgranulación de los mastocitos Puede tardar 6 meses en ejercer su acción sobre el dolor y la polaquiuria
Hidroxicina 10, 25, 50, o 75 mg/día Antagonista de los receptores H1; puede inhibir la secreción de serotonina; disminuye la activación de los mastocitos Sequedad, constipación; sequedad de boca
Amitriptolina 10-100 mg/día Bloquea los receptores de acetilcolina; inhibe la recaptación de serotonina y noradrenalina; bloquea los receptores H1 Náuseas, constipación, sequedad
Gabapentin Comenzar con 300 mg. 3 veces/día, luego 400 mg al acostarse y 400 a la tarde, con 800 mg al acostarse; dosis máxima diaria: 3.600 mg en 3 dosis Simula la activación del receptor del ácido Y-aminobutírico (GABA) receptor por un mecanismo y modifica la respuesta al dolor response Náuseas, sequedad y constipación
Prednisona 25 mg/día, 1-2 meses. Al mejorar los síntomas bajar la dosis Efectos antiinflamatorios mediados por la transrepresión de los ligandos del receptor y disminuye la respuesta celular a la o inflamación Aumento de peso, hiperglucemia, hipertensión, hematomas fáciles, alteraciones visuales
Ciclosporina Hasta 1,5 mg/kg, 2 veces/día; controlar la consentración sanguínea del fármaco por su toxicidad renal y hepática Inhibe la del antígeno provocados; atenúa las linfocinas (interleucina) 2; disminuye la expresión de proteínas. Antiapoptótica y la producción de células T citotóxicas Hupertensión, hiperplasia gingival, hirsutismo



Algoritmo diagnóstico de la cistitis intersticial o vejiga dolorosa





Cistitis intersticial o síndrome de vejiga dolorosa que requiere tratamiento




Qué se espera en el futuro para el tratamiento de esta afección?

Los cultivos de células uroteliales, en su fase de desnutrición expresan variantes anormales de genes como así índices anormales de proliferación; cuando están en expansión se observa mayor salida del ATP intracelular y mayor expresión de receptores purinérgicos P2X2 y P2X3.25.  Cuando las biopsias uroteliales de pacientes con síndrome doloroso de la vejiga fueron sometidas a expansión  (130% y 150% de la longitud del original) y a 10 hertzios de estímulo eléctrico, liberaron concentraciones perceptiblemente más elevadas de ATP que las biopsias del tejido control, indicando que el ATP desempeña un papel importante en este síndrome. Una investigación sobre células uroteliales de la vejiga cultivadas de pacientes con la cistitis intersticial demostró que tales células tenían concentraciones de ATP más elevadas que las normales, lo que disminuye la capacidad de la pared de la vejiga para el manejo de los iones de potasio. El tratamiento con heparina que se une al factor de crecimiento epidérmico invirtió el manejo alterado del potasio celular, lo que indica otra vez que el manejo alterado del potasio también está implicado en la fisiopatología de la cistitis intersticial. Una mejor comprensión de estos cambios celulares puede llevar al desarrollo de tratamientos más eficaces en el futuro.

Resumen

• La cistitis intersticial o síndrome de vejiga dolorosa es una enfermedad crónica, a menudo debilitante, caracterizada por exacerbaciones, remisiones y diversos grados de gravedad de los síntomas.

• Los síntomas incluyen urgencia urinaria y polaquiuria, con dolor pélvico abdominal que varía de un intenso dolor a dolor leve.

• Los pacientes tienen una probabilidad 100 veces mayor de tener el síndrome de colon irritable y 30 veces mayor de sufrir lupus eritematoso sistémico.

• Otras enfermedades asociadas incluyen la migraña, el asma, la fibromialgia, la incontinencia, el síndrome de fatiga crónica, y la vulvodinia.

• El antecedente de maltrato (violencia doméstica, emocional o físico y abuso sexual) es mayor que en los controles (37% v 22%).

• Los fármacos (amitriptilina, pentosan polisulfato de sodio, prednisona y ciclosporina) y la cirugía mínimamente invasiva son eficaces para el tratamiento.

• En algunos pacientes, los síntomas se ven agravados por determinados alimentos y bebidas

• Para el diagnóstico de cistitis intersticial o síndrome de vejiga dolorosa es importante el urocultivo negativo para diferenciarla de las infecciones del tracto urinario.

• La citología negativa de la orina para células malignas también es importante en el diagnóstico diferencial.



♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Especialista en Medicina Interna
 

 

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