Enfermedad cardiovascular en las mujeres posmenopáusicas

Introducción

En los países desarrollados, las principales causas de muerte de las mujeres posmenopáusicas son la enfermedad cardiovascular (ECV) y la enfermedad cerebrovascular. La incidencia de estas afecciones se mantuvo estable en los hombres, pero fue en aumento en la población femenina. Algunas enfermedades influenciadas por la deficiencia de estrógenos, características de la menopausia, son la demencia, la osteoporosis y la ECV. Varios estudios epidemiológicos demostraron que la aparición de ECV tiene relación con la caída en los niveles de estrógenos producida en las mujeres posmenopáusicas.

Actualmente está cuestionado el efecto de la terapia de reemplazo hormonal (TRH) en las mujeres posmenopáusicas. Las dudas acerca de su empleo surgieron a partir de los hallazgos de estudios aleatorizados en los que se emplearon dosis fijas de una combinación de estrógenos y progestágenos en mujeres posmenopáusicas de edad avanzada.

Menopausia como factor de riesgo cardiovascular

En la posmenopausia, la disminución de los estrógenos provoca cambios físicos y metabólicos que ocasionan un incremento en la incidencia de hipertensión, diabetes, dislipidemia y síndrome metabólico. Durante la menopausia también se producen alteraciones en el peso, la sensibilidad a la insulina, el perfil lipídico, el tono simpático y la función vascular. Estos cambios interactúan entre sí y aumentan aún más el riesgo de ECV dado por el cese de la función ovárica.

En esta etapa de la vida, las mujeres tienen mayor tendencia a aumentar de peso con facilidad, especialmente en los primeros años posteriores a la menopausia. La distribución del tejido adiposo pasa de ser ginecoide a ser androide. El aumento de peso se relaciona con la deficiencia estrogénica, ya que las pacientes que reciben TRH aumentan menos y lo hacen manteniendo una distribución de la grasa corporal característica de las mujeres. Un estudio de observación concluyó que la acumulación de tejido adiposo total en los brazos, en el tronco y en las piernas es menor en mujeres que reciben TRH en comparación con aquellas no tratadas.

La aparición de hipertensión arterial, resistencia a la insulina y síndrome metabólico se relaciona con el aumento del índice de masa corporal (IMC) y de la grasa visceral. Es sabido que estas alteraciones tienen clara asociación con el incremento del riesgo de ECV.

El cambio en el perfil lipídico que se observa en la menopausia se caracteriza por el aumento de triglicéridos, del colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad (LDLc) y de la lipoproteína a, y por el descenso del colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad (HDLc). Esta modificación del perfil lipídico se asocia con mayor riesgo de presentar ECV, pero el impacto de los lípidos en los hombres y en las mujeres es diferente. En los primeros, el riesgo de ECV se asocia con aumento del colesterol total y del LDLc, mientras que en las mujeres se relaciona con el incremento de los niveles plasmáticos de triglicéridos y de la lipoproteína a, y con el descenso del HDLc.
 
Aún no se ha podido determinar con certeza de qué manera repercuten en el riesgo de ECV las modificaciones en los lípidos observadas en las mujeres posmenopáusicas. En los estudios realizados hasta el momento, no se ha podido demostrar que el tratamiento para reducir los niveles de lípidos plasmáticos en estas mujeres actúe como método de prevención primaria del riesgo cardiovascular. Los autores de un metanálisis publicado en el año 2004 concluyeron que en mujeres sin ECV, el tratamiento para descender los lípidos no reduce la mortalidad por esta afección, y que si bien éste podría reducir el número de eventos de ECV, no hay pruebas suficientes para avalar su uso en mujeres con riesgo bajo o moderado de presentar estas complicaciones. En el mismo metanálisis se señaló que en mujeres que ya tienen ECV instaurada, el tratamiento empleado para descender los lípidos sirve para reducir los eventos cardiovasculares, la mortalidad por ECV y el infarto agudo de miocardio; sin embargo, no tiene impacto sobre la mortalidad global de estas pacientes.

Las mujeres posmenopáusicas tienen mayor presión arterial que las premenopáusicas. Este hecho es difícil de atribuir a un solo factor, ya que los diferentes cambios que se producen en este momento de la vida aumentan en forma individual el riesgo de hipertensión arterial. Además de los cambios hormonales, otros factores que aumentan el riesgo de hipertensión arterial son la edad avanzada, el IMC, el tabaquismo y el estado socioeconómico. De todos modos, se reconoce un impacto negativo de la menopausia en la presión arterial, ya que en las mujeres de mediana edad se observa un incremento de las presiones sistólica y diastólica que no se ve en los hombres de la misma edad. En un estudio en el cual se estratificó a las mujeres por edad e IMC, se concluyó que el riesgo de tener hipertensión aumenta 2.2 veces después de la menopausia, en comparación con el de las mujeres premenopáusicas.

En el estudio DECODE se demostró que la mortalidad y la morbilidad por ECV asociada con hipertensión son mayores en las mujeres que en los hombres. Los autores de este estudio también concluyeron que todas las medidas terapéuticas que disminuyan la presión arterial tienen un impacto positivo y son útiles, tanto en los hombres como en las mujeres.

Otro estudio demostró que el tratamiento antihipertensivo contribuye a disminuir el número de eventos cardiovasculares en pacientes con síndrome metabólico, especialmente en la población femenina.

TRH y función cardíaca

Durante muchos años, la TRH fue empleada para controlar los síntomas propios de la menopausia y también se la usó con la intención de reducir el riesgo de ECV. Esta conducta médica se sustentaba en estudios de observación que demostraron que tanto la terapia hormonal con estrógenos como la combinada disminuían el riesgo de ECV en la posmenopausia. Sin embargo, después de la publicación de los resultados del estudio WHI, el uso de la TRH disminuyó notablemente. Los resultados alcanzados por los autores de los estudios HERS y WHI sugieren que en las mujeres menopáusicas desde hace varios años (llamadas posmenopáusicas tardías), la TRH puede aumentar el riesgo de ECV. En el trabajo original se menciona que el grupo de la WHI que demostró incremento del riesgo de ECV fue el tratado con la combinación de estrógenos y progestágenos pero que en el grupo que sólo recibió estrógenos no se observó aumento de este riesgo. Por otra parte, en el estudio WHI, también se demostró que las mujeres con menopausia reciente tratadas con TRH tienen menor riesgo de ECV. Esto último coincide con resultados publicados previamente.