Revisión | 08 ABR 09

Complicaciones odontológicas de la insuficiencia renal crónica

Revisa en detalle el manejo odontológico, en sus diferentes estadios, en referencia al tratamiento médico específico.
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Autor/a: Dr. Oscar Adolfo Fernández * 

Introducción
  
La insuficiencia renal crónica (IRC) es el estadio que se presenta cuando la destrucción de nefrones o partes específicas de éstos, como glomérulo, túbulos renales y vasculatura renal, supera el 80% de la masa orgánica disponible.(l) Es un síndrome irreversible y progresivo que reduce la filtración glomerular.(2) 
Su origen puede estar dado por múltiples entidades, como las glomerulopatías primarias o secundarias, enfermedades metabólicas, como diabetes mellitus, inmunológicas como lupus eritematoso sistémico, neoplásicas, e hipertensión.
Inicialmente el paciente puede no manifestar síntomas, siendo sólo posible detectar anormalidades en los exámenes de laboratorio, con una disminución en la tasa de filtración glomerular.(4) Los signos y síntomas de uremia aparecen cuando la tasa de filtración glomerular alcanza 5-10 ml/minuto.(3)  Los primeros síntomas se relacionan con aumento en la cantidad de productos nitrogenados en la sangre, disminución en la concentración de orina y comienzos de anemia.(3,4). Una vez producida la falla renal,  se  manifiesta  con  acidosis  metabólica, disminución  de  los valores plasmáticos de K y  P, que conducen al estado final de la enfermedad renal, -síndrome urémico-.(3-5), como consecuencia de la retención y acumulación de productos tóxicos del metabolismo y de la disminución de las funciones metabólicas y endocrinas del riñón.
La IRC afecta la mayoría de los sistemas y los signos clínicos dependen del estadio de la falla renal y de los sistemas involucrados. Se revelan importantes alteraciones a nivel cardiovascular, hematológico, óseo, muscular, neurológico, pulmonar, génito-urinario, dermatológico e inmunológico.
A nivel cardiovascular es posible observar falla cardíaca congestiva, hipertensión pulmonar, pericarditis, arritmias y edema periférico. Sin embargo, la hipertensión arterial es la complicación más habitual, Es posible encontrar también, aunque en menor frecuencia, ateroesclerosis con  importantes manifestaciones a nivel coronario, cerebral y en la circulación vascular periférica. A nivel hematológico pueden detectarse adhesión y agregación anormal de las plaquetas, defectos cualitativos en el factor de Von Willebrand y anormalidad del tromboxano y prostaciclina.  Con el consiguiente riesgo hemorragíparo y de formación de hematomas.

Es frecuente hallar anemia del tipo normocrómica y normocítica, provocada por la disminución de la eritropoyesis en la médula ósea, debido a la baja en la producción de eritropoyetina. 
Son frecuentes derrames líquidos en las cavidades serosas: pleura, pericardio y peritoneo.(2)
A nivel óseo pueden detectarse osteopatías dolorosas y con riesgo de fracturas por la alteración del metabolismo  fosfocálcico, por la falta de activación de la vitamina D y el paratiroidismo secundario.
En lo que respecta a los factores inmunológicos, la elevación de la uremia suprime la respuesta linfocitaria, produce disfunción de los granulocitos y disminución de la inmunidad celular. Los calambres musculares, especialmente en las piernas, son comunes. Así como también la aparición de prurito generalizado, cuya etiología corresponde a una secuela de la microcristalización del Ca, especialmente en el estado final de la enfermedad. Otras manifestaciones son la palidez de piel y mucosas, debido a la anemia y la presencia de hiperpigmentación, como consecuencia de la retención de pigmentos del tipo caroteno y urocromos, que normalmente son excretados por el riñón.
En el sistema nervioso se puede observar, en etapas tardías de la enfermedad, una neuropatía periférica con prolongación del tiempo de conducción nerviosa. En general el paciente padece insomnio, dificultad para concentrarse y pérdida de memoria.
La encefalopatía urémica, complicación frecuente de la uremia crónica, tiene como fase final, el coma urémico.

Manifestaciones bucales:  

Más del 90% de los pacientes con afección renal presentan signos y síntomas bucales de la enfermedad (5), los cuales no son patognomónicos ni determinantes en el diagnóstico(3).   
Las complicaciones bucales pueden ocurrir como resultado de la IRC o de su tratamiento.
En el paciente urémico es factible observar en la mucosa bucal la palidez típica de la anemia, y  pérdida del límite de la unión mucogingival.(4-8-9). 
Uno de los primeros síntomas que suele presentarse es el aliento amoniacal, halitosis debida a una mayor concentración de urea en la saliva, y su  posterior metabolismo a amonio.(4-5-7)  Por la misma razón los pacientes perciben un gusto salado o metálico y pueden desarrollar estomatitis urémica,  lesión ahora infrecuente, debido al inicio más temprano de tratamiento dialítico al paciente con IRC. Consiste en eritema localizado o generalizado, ardoroso, de la mucosa bucal, cubierto por una capa de exudado grisáceo de aspecto pseudomembranoso, que al eliminarse deja una mucosa intacta (tipo I) o ulcerada (tipo II). También se le ha descrito en la forma de placas blancas sobre la mucosa vestibular y el dorso o vientre de la lengua, denominadas estomatitis urémica hiperparaqueratósica, que suele coexistir con Candidiasis. Las lesiones mucosas desaparecen cuando el nivel  de urea en saliva recupera sus niveles normales (valores inferiores a  180 mg/dl (4-5-7)

Los pacientes presentan xerostomía, como consecuencia de alteraciones a nivel de las glándulas salivales, deshidratación y respiración bucal originada generalmente por alteraciones a nivel de la perfusión pulmonar.(4-8)
Las particulares condiciones de la mucosa bucal la hacen muy susceptible a los procesos infecciosos, particularmente a la asociación fusoespiroquetal.(1-2)
Los cambios hematológicos pueden manifestarse con atrofia anémica de la mucosa lingual (glositis), petequias y/o equimosis por trombocitopenia y tromboastenia o ambas, y como sangrado gingival.(l)
Algunos autores indican que la IRC cursa con tumefacción parotídea y submaxilar.(2) 
A nivel óseo se presentan otras manifestaciones importantes; estas son: desmineralización con pérdida del trabeculado óseo, con apariencia de vidrio esmerilado, pérdida total o parcial de la lámina dura, lesiones de células gigantes, calcificaciones o lesiones fibroquísticas radiolúcidas caracterizadas por depósitos de hemosiderina, movilidad dentaria y aumento de la sensibilidad pulpar. (3-5-7-9). La etiología de estas manifestaciones es la osteodistrofia renal, resultado de los desórdenes en el metabolismo del Ca y el P, el metabolismo anormal de la vitamina D y el aumento en la actividad paratiroidea (4-5).

Tratamiento Médico:

Básicamente se orienta hacia:

A-.Tratamiento conservador de la IRC: con medidas destinadas a prevenir y corregir las alteraciones metabólicas y preservar la función remanente.
a. Modificación de la dieta, para controlar las anomalías metabólicas e intentar  retrasar la progresión de la insuficiencia renal.
b. Tratamiento farmacológico de la hipertensión secundaria.
c. Tratamiento de la acidosis y de la anemia: en general este último suele iniciarse cuando el  hematocrito es inferior al 30%.
Se recomienda medir el hematocrito por lo menos una vez al mes, en los pacientes con IRC tratados con eritropoyetina. (6)

B-. Tratamiento de sustitución renal: indicado cuando por el progreso de la enfermedad ya no es posible el control de las anomalías metabólicas con las medidas conservadoras.
Constituyen esta etapa del tratamiento: la diálisis o el trasplante renal.

Diálisis: que permite de manera artificial la remoción de nitrógeno y otros productos tóxicos del metabolismo desde la sangre.
-Hemodiálisis (4-6): remoción de solutos de bajo peso molecular, como productos tóxicos y nitrogenados del metabolismo, a través de una membrana semipermeable. El paso extracorporal de la sangre por conductos del aparato dializador obliga al uso de heparina para evitar la coagulación durante el proceso. En general se efectúan tres sesiones por semana, cuya duración se ajusta para lograr una reducción mínima del 65% de la urea durante el tratamiento. Habitualmente las sesiones duran entre 3 y 4 horas.
- Diálisis peritoneal (4-6): Con la ubicación de un catéter a través del abdomen dentro de la cavidad peritoneal, (utiliza el peritoneo como membrana), se eliminan los solutos por difusión en el dializado.

Trasplante renal (4-6-10): alternativa que hoy ofrece una excelente calidad de vida  y mejora la supervivencia en aquellos pacientes con falla renal irreversible, donde la diálisis ya no es efectiva. Las tasas de sobrevivencia alcanzan el 80% al año del trasplante en el caso de un donante no consanguíneo y de un 90% cuando el donante es consanguíneo.

 
Tratamiento odontológico

  
Los pacientes con IRC requieren de consideraciones específicas previas al tratamiento odontológico, en especial en relación con el sangrado, riesgo de infección y medicación. (5)    
Es de fundamental importancia conocer los diferentes estadios de la enfermedad renal y el tratamiento específico que recibe el paciente, y por tanto la permanente interconsulta con el médico, ante cualquier procedimiento odontológico.

Debido a la alteración de la función renal existen cambios a nivel de la absorción, excreción y metabolismo de los diferentes fármacos. La insuficiencia renal afecta el metabolismo de los medicamentos no sólo a través de la disminución de las tasas de excreción en la orina sino también por mecanismos no renales, como son las alteraciones en la unión y concentración de las proteínas plasmáticas.(4) Por lo tanto, al indicar una terapia farmacológica deberán considerarse: la función renal, ajustes de dosis del fármaco, niveles circulantes del mismo y emplear aquellos conocidos en cuanto a farmacocinética, interacciones, sobrecargas metabólicas, interferencias con exámenes de laboratorio y capacidad de eliminarse por la diálisis.
Amoxicilina, clindamicina y cefalosporinas, pueden ser usadas en dosis habituales y son los antibióticos de preferencia. Al ser eliminados en gran porcentaje por vía renal, la vida media plasmática de estos se prolonga; con estos fármacos se debe alargar el intervalo posológico, teniendo  en  cuenta  que  una  de  las  dosis  debe  coincidir  con la postdiálisis,
(la mayoría de ellos se eliminan con ese tratamiento).(4-5-7-9) No se aconseja la indicación de eritromicina dado que aumenta la concentración plasmática de ciclosporina y tacrolimus

Los antiinflamatorios no esteroideos, como indometacina, fenilbutazona, ibuprofeno, naproxeno y diclofenaco sódico, presentan un alto grado de unión a las proteínas plasmáticas y se eliminan prioritariamente por vía hepática. Sus dosis se deben reducir en las fases más avanzadas de la insuficiencia renal o evitar su uso, debido a su inhibición de las prostaglandinas, que causa un efecto hipertensor. (4-7-9)

Según los diferentes estadios de la enfermedad renal y el tratamiento específico que recibe el paciente podemos referir la atención odontológica:

I. En pacientes bajo tratamiento médico conservador
El tratamiento odontológico está destinado a restaurar la salud bucal y eliminar los potenciales focos de infección, así como familiarizar al paciente con la importancia de las técnicas de higiene oral, y  prevenir los síntomas bucales que se relacionan con estados más avanzados de la enfermedad.(4)
El manejo del enfermo previo a la diálisis y al trasplante depende del estado y control de su enfermedad. Cuando el paciente se encuentra controlado puede realizarse una atención odontológica convencional. En aquellos sin un control conveniente, además de la interconsulta con el médico tratante, se indica previo al inicio del tratamiento odontológico un hemograma completo y pruebas de coagulación.
Es imprescindible la monitorización de la presión arterial al inicio y al final de la sesión, por la labilidad del equilibrio homeostático que presentan estos pacientes.
Algunos autores preconizan el uso de terapia antibiótica profiláctica en esta etapa del tratamiento. (11-13)  Existen condiciones cardiacas asociadas con alto riesgo para endocarditis infecciosa con indicación de profilaxis antibiótica, para procedimientos odontológicos que comprometan la manipulación del tejido gingival, de la región periapical o perforación de la mucosa bucal a saber: presencia de válvula cardiaca protésica, endocarditis infecciosa previa, trasplantados cardiacos con valvulopatia y enfermedad cardiaca congénita cianótica no reparada, o reparada con defecto residual; en los casos de reparación completa se recomienda esperar 6 meses desde el procedimiento.      

De resultar necesaria la indicación terapéutica de antibióticos, se recomienda tratar las infecciones bucodentales en forma agresiva, tras la identificación con cultivos y antibiogramas.(2)  
Deben evitarse fármacos nefrotóxicos o de elevado metabolismo renal.
Los anestésicos locales son bien tolerados, el uso de vasoconstrictores en ellos está indicado en la medida que no sobrepasen 0,2 mg. de epinefrina o 1 mg. de levonorepinefrina. 
Un margen de seguridad adecuado es de 0,054 mg. de epinefrina, lo que es equivalente a 3 cartuchos de anestésico a una concentración de 1:100.000.
El estado hipertensivo asociado a la disfunción renal es otro parámetro de selección farmacológica, no se recomienda el uso de anestésico con vasoconstrictor adrenérgico cuando las cifras sean mayores a 160 mmHg en la presión sistólica y 100 mmHg en la diastólica. En tales casos lo indicado será el control de la tensión arterial más que el cambio de vasoconstrictor.

II. En pacientes dializados
Se sugiere un prolijo interrogatorio dirigido a indagar sobre la frecuencia y características de la diálisis, así como expectativas biológicas, intelectuales y sociales, que el paciente  tiene respecto a su calidad de vida. Es necesario conocer y documentar la actitud mental del paciente y su deseo de recibir tratamiento odontológico.(l)
Respetando los lineamientos expresados para los pacientes en tratamiento conservador, para la atención odontológica deberá tenerse presente que estos enfermos pueden presentar una disminución de la hemostasia por disfunción plaquetaria debido a un defecto de la glucoproteína de membrana IIb-IIIa, que juega un papel importante en la adhesión y agregación plaquetarias.
Resulta básico determinar si la anticoagulación es sólo relativa al proceso interno del tratamiento de diálisis o si el paciente se halla con anticoagulación permanente por alguna patología asociada.
Además, los pacientes que reciben diálisis, presentan un hematocrito promedio de 25% y el conteo plaquetario disminuye aproximadamente en un 17 a 20%.(5)
Se considera que un recuento plaquetario superior a 100x10e9/L proporciona una hemostasia adecuada para cualquier procedimiento. Cuando la cifra se sitúa entre 50-100x10e 9/L el aumento de la incidencia de sangrados orales tras un procedimiento dental es posible, pero infrecuente. Por debajo de este rango los procedimientos invasivos  deberían ser diferidos o realizados bajo transfusión de plaquetas y en un centro especializado.
Como se ha expresado, en general se efectúan tres sesiones por semana; el tratamiento odontológico debe realizarse entre diálisis,  ya que en ese momento el paciente se encuentra en mejores condiciones en cuanto a hidratación, balance electrolítico y niveles de urea.(4) Ello sumado a la necesidad de metabolización del anticoagulante empleado, habitualmente   heparina, cuya vida media en el plasma depende de la dosis: cuando se inyectan por vía IV 100, 400 y 800 U/kg la actividad anticoagulante es de alrededor de 1, 2.5 y 5 horas respectivamente, por ello se recomienda realizar los procedimientos quirúrgicos por lo menos 8 horas después  de finalizada la diálisis; la mejor opción es planear el tratamiento al día siguiente.
Una técnica quirúrgica concienzuda, buen cierre primario y el empleo de agentes hemostáticos locales, tales como colágeno microfibrilar, celulosa regenerada oxidada, ácido tranexámico, subgalato de Bi colaborarán en la reducción del sangrado asociado con la cirugía oral y tratamiento periodontal.(3-5-9) 
Los pacientes que se encuentran en tratamiento de diálisis son más susceptibles a desarrollar procesos infecciosos debido a su estado de debilidad general, depresión del sistema inmune y el enmascaramiento de signos y síntomas de infección por parte de las drogas que utilizan.(9) 

La buena salud oral disminuye los riesgos de infección oral y por lo tanto el riesgo de septicemia, endocarditis o endoarteritis en el lugar de acceso a la diálisis vascular.
Existe potencial riego de desarrollar episodios de endocarditis infecciosa, la cual no corresponde a una complicación aislada, ya que ocurre entre un 2,7 y 9% de pacientes. (5)
Manton and Midda, (5) plantean que los cambios en el volumen de los fluidos y la hemodiálisis por sí misma afecta el comportamiento cardiaco, creando un mecanismo de estrés que podría tener un papel en el desarrollo de la endocarditis.
En individuos bajo hemodiálisis se ha reportado endocarditis infecciosa que afecta tejido cardiaco previamente sano.
En USA y Nueva Zelanda la profilaxis antibiótica antes de procedimientos odontológicos está recomendada para individuos en diálisis renal y pacientes con trasplante halogénico.   
Las Guías de la  Sociedad Británica de Terapia Antimicrobiana  (BSAC) no recomiendan profilaxis antibiótica para individuos con enfermedad renal que requieren atención odontológica. La falta de consenso generalizado y de evidencia científica concluyente no permiten una respuesta simple para la uso de profilaxis antibiótica en pacientes con IRC, deberá prevalecer el criterio profesional en la decisión, considerando además de los factores ya mencionados, la frecuencia, naturaleza, magnitud y duración de la bacteriemia asociada a los procedimientos odontológicos a desarrollarse.
Así en caso de indicarse, puede instaurarse el tratamiento profiláctico antibiótico recomendado para endocarditis infecciosa siguiendo el esquema propuesto por la American Heart Association. Se considera que una dosis única de amoxicilina es segura y  de elección para pacientes sin antecedentes de alergia a penicilina, se considera que reduce la incidencia, naturaleza y duración de la bacteriemia, aunque no hay datos de que esta reducción disminuya el riesgo de endocarditis.

Los pacientes a menudo son tratados con medicamentos antihipertensivos, por lo cual es importante el manejo del estrés durante la asistencia odontológica, que podría elevar la presión sistólica. Controlar la  presión arterial antes y durante la atención es de importancia, como así también considerar el uso de sedación para evitar variaciones de la presión arterial causadas por estrés. (5) Durante el tratamiento se debe evitar presionar los aditamentos arteriovenosos, necesarios para efectuar la diálisis, ya sea con el brazalete para toma de presión o por la posición en el sillón dental.
En procedimientos prolongados, además de procurar una posición cómoda en el sillón dental, es recomendable que el enfermo se pare y camine, ya que es frecuente que como secuela del tratamiento de hemodiálisis presente algún grado de hipertensión pulmonar y disfunción cardíaca congestiva.
Dado que estos pacientes son expuestos a un gran número de transfusiones e intercambios sanguíneos, así como la inmunosupresión en relación con su falla renal, existe un mayor riesgo a contraer infecciones como hepatitis B y C, tuberculosis y VIH. Por lo tanto, es importante un monitoreo periódico de estas. (4-5-9)
Muchas de las manifestaciones bucales mencionadas en la descripción general de la IRC disminuirán o desaparecerán al establecerse el tratamiento de diálisis, otras permanecerán o se acentuarán. Los cambios hematológicos son los más difíciles de controlar, persistirá una anemia resistente por falta de influencia metabólica de la eritropoyetina, lo que continuará exponiendo a los pacientes a atrofia anémica de la mucosa, a la posible aparición de úlceras e irritaciones por falta de densidad epitelial. La trombocitopenia y trombastenia, así  como una aumentada fragilidad capilar, expondrán a los pacientes a eventos de extravasación (equimosis, hematomas) y sangrado.(l) Existe el riesgo de formación de grandes hematomas en los procedimientos quirúrgicos.
Se habrá de evaluar con el médico la atención en centros interdisciplinarios especializados en la atención de pacientes en riesgo médico ante infecciones severas o requerimientos odontológicos mayores 

III. En pacientes trasplantados
Para comprender mejor el manejo clínico del paciente con transplante renal resulta conveniente analizarlo a partir de de dos estadios: pretrasplante y postrasplante.
En el paciente candidato a recibir transplante renal el tratamiento odontológico previo es obligatorio e ineludible en los protocolos de la mayoría de los centros especializados. En esta etapa el enfermo presenta una disfunción renal severa o estará bajo control de diálisis, por lo que su atención se hará bajo los lineamientos descriptos para IRC y diálisis.
La condición bucal, periodontal, y dental no deben ser factores de manifestaciones inflamatorias e infecciosas crónicas o agudas, que pudieran afectar la estabilidad y pronóstico del órgano a injertar. La infección debe ser prevenida, de tal manera que dientes que en otro momento se intentaría una reconstrucción sofisticada (terapia regeneradora, tratamiento de furcas, endodoncia de difícil acceso) deberán ser condenados a extracción, para evitar complicaciones futuras.(l) Cuando se indiquen tratamientos con aparatología protética fija, ésta deberá instalarse con tiempo suficiente como para poder evaluar la respuesta endodóntica y periodontal de los dientes pilares. Ante lesiones periapicales asintomáticas, que usualmente son sometidas a observación, es recomendable su eliminación profiláctica, por el riesgo de reactivación en individuos con deficiencia inmune.(l) Deberán establecerse procedimientos de higiene oral y un programa de mantenimiento periódico consensuando con el paciente y sus familiares directos.

Desde los puntos de vista psicológico y funcional el paciente con transplante renal suele estar en mejores condiciones que aquel bajo diálisis, aunque tiene características particulares. Como los pacientes trasplantados, con excepción de quienes reciben el órgano de un gemelo idéntico, requieren de terapia inmunosupresora de por vida para minimizar el rechazo, debe tenerse presente que se suprimen respuestas inmunes.
Los agentes comúnmente usados son prednisolona, aziatropina, ciclosporina y tacrolimus.  
Será  importante  entonces  tener  presente el amplio espectro de posibles efectos colaterales de las drogas inmunosupresoras, como hipertensión, osteoporosis, daño hepático, daño pancreático, psicosis, anemia, leucopenia, trombocitopenia, neuropatías, temblores, cefaleas, parestesias, convulsiones, debilidad muscular, obnubilación, arritmias, taquicardia, hipofunción corticosuprarenal, hiperglucemia, hipermagnecemia, hiperuricemia, aumento de colesterol y triglicéridos, aumento de las enzimas de colestasis y de la bilirrubina, nefrotoxicicidad,  náuseas, vómitos, diarreas, esofagitis, gastritis, aumento de peso, rash cutáneo, neumonitis, trastornos del periodo menstrual, alteraciones en los procesos cicatrizales, infección por supresión de la respuesta inmune, cáncer asociado, etc.
Durante la fase temprana de postrasplante, primeros 3 meses siguientes al trasplante, el paciente estará severamente inmunodeprimido, cualquier manejo odontológico sólo debe incluir situaciones de urgencia. En caso de ser requerido un proceso invasivo, debe realizarse en centros interdisciplinarios especializados. (10)
Si una adecuada preparación inicial del paciente fue llevada a cabo, esta fase y la siguiente (estadio estable postrasplante) se caracterizarán por acciones periódicas de prevención y mantenimiento.

Sin embargo, de requerirse tratamiento odontológico, aunque el paciente se halle en vías de una recuperación de su función renal deberán tenerse en cuenta ciertas condiciones:

♦ Susceptibilidad infecciosa.
En caso de presentarse un proceso infeccioso la terapia antimicrobiana debe ser intensiva, preferentemente apoyándose en antibiogramas, para utilizar fármacos específicos.
Pueden presentarse infecciones bacterianas no usuales, como las de causa entérica. Las afecciones por hongos más frecuentes corresponden a diferentes especies de candida. Ante estados micóticos crónicos graves puede emplearse fluconazol 100 mg por día. Para infecciones virales, la más común es la producida por citomegalovirus, puede tratarse con ganciclovir. Son frecuentes también infecciones por herpes simple, zoster y Epsteim Barr. (l)
En lo referente al empleo de profilaxis antimicrobiana, con consenso del médico tratante, se propone adoptar iguales consideraciones que las ya mencionadas con anterioridad.

♦  Uso de ciclosporina.
El agrandamiento gingival es la manifestación oral mas reportada de la enfermedad renal, puede ser inducida por ciclosporina y/ o bloqueadores de los canales de Ca. Se ha descripto también la aparición de vesículas como efecto secundario del inmunosupresor.
La hiperplasia gingival se halla confinada a la encía libre o la papila interdental. No se manifiesta en zonas desdentadas, el tejido se presenta de color rosa, denso, resiliente, con una superficie rugosa, con pequeñas fisuras, extremadamente frágil, con sangrado al sondaje. Comienza por las papilas, con mayor frecuencia en la zona anterior y en las superficies vestibulares y va aumentando hasta unirse con la de los dientes vecinos interfiriendo la oclusión, masticación y fonación. No existe unanimidad de criterios en cuanto a su relación  con dosis, tiempo de tratamiento, edad, sexo, sinergismo con otras drogas, en especial con los hipotensores bloqueadores de los canales de Ca. La asociación de ciclosporina con nifedipina aumenta la incidencia y severidad. 
Aunque algunos pacientes no refieren mejorías con el control de placa bacteriana, en otros pareciera que esta terapia mejora el tamaño de las lesiones o disminuye la severidad, pero no la prevalencia. Se ha descrito que el metabolito OL-17 de la ciclosporina podría interactuar con cierta subpoblación fenotípicamente distinta del fibroblasto gingival, desencadenando en el aumento de la síntesis de proteínas y proliferación celular. Estudios in vitro en fibroblastos humanos han ratificado una variedad de respuestas celulares individuales en su proliferación(16). Esta heterogeneidad fibroblástica también afecta la actividad sobre los tejidos de las colagenasas y metaloproteinasas. Otra posible causa de la variabilidad de respuestas ante los pacientes expuestos a la ciclosporina sería la expresión de cierto antígeno linfocitario humano (HLA-DR1), el cual presentaría un rol protector ante el desencadenamiento de agrandamientos gingivales, a diferencia del HLA-DR2, el cual aumentaría el riesgo de desencadenar dicha entidad patológica. En el tejido conectivo in vitro la ciclosporina provocaría un aumento de la matriz, glicoaminoglicanos no sulfatados y en la síntesis colágena, pero no en la síntesis de ADN, con un aumento en el nivel de procolágeno tipo I. Recientemente se ha asociado la proliferación fibroblástica y de los constituyentes de la matriz conectiva a factores de crecimiento como el factor de crecimiento B derivado de las plaquetas, sugiriendo además, que el macrófago cambiaría el fenotipo y la regulación de este factor, contribuyendo al agrandamiento gingival asociado a ciclosporina. La mayoría de los estudios sugiere una inhibición en el desarrollo y recurrencia del agrandamiento asociado a ciclosporina al control del biofilm bacteriano y reducción de la inflamación. Se sugiere que in vitro la ciclosporina  inhibe el efecto del lipopolisacárido (LPS), por lo que la concentración de LPS que resulta normalmente citotóxica a los fibroblastos causa una proliferación fibroblástica a causa de la ciclosporina. 
La eliminación quirúrgica de la hiperplasia gingival puede ser indicada por razones estéticas, funcionales y para poder aplicar mejores medidas de higiene. Es común la recurrencia, especialmente cuando la higiene oral es inadecuada, resaltando la necesidad de un control de placa efectivo a largo tiempo.
Otras medidas terapéuticas ensayadas son las referidas al uso de enjuagatorios con folatos (Rossing y colaboradores), o el empleo de azitromicina, basándose  en su capacidad de concentrarse en los sitios de mayor inflamación.
El manejo ideal del agrandamiento gingival inducido por drogas es sustituir la droga, cuando ello sea posible.
En lo referente al uso de otros inmunosupresores: los efectos secundarios generales con tacrolimus son semejantes a los de la ciclosporina, aunque el agrandamiento gingival es menos frecuente.(12)   Los corticoides  además de las frecuentes complicaciones metabólicas provocan un marcado retardo de la cicatrización. Azatioprina  es bien tolerada en general, pero puede producir efectos secundarios  importantes, como depresión  medular que afecta  primero la leucopoyesis y posteriormente la trombopoyesis y la producción  de hematomas.  
El mofetil micofenolato puede provocar neutropenia y linfopenia graves, diarrea, esofagitis, gastritis además de infecciones oportunistas.
Como efecto colateral del uso de inmunosupresores en general debemos mencionar la hiperuricemia que conlleva la posible deposición de cristales de uratos  en la articulación temporomandibular. También son frecuentes las neuropatías, que podemos evidenciarlas como adormecimiento o cosquilleo lingual, y/o con hiperestesia perioral aunque transitoria, así como la aparición de úlceras en mucosa yugal, lingual y labial. Pueden observarse además: hiperpigmentación melánica en la mucosa bucal en general, retraso en la erupción dentaria  e hipoplasias severas del esmalte dentario. Si el transplante fue realizado en niños, en el estudio radiológico podemos hallar resorción subperióstica, perdida parcial de corticales, y alteraciones en el trabeculado óseo.(l)
Otro factor de riesgo a tener en cuenta es la indicación de inmunosupresores en forma asociada, en programas dobles, triples y hasta cuádruples; lo que sumado a tratamientos concomitantes con otros fármacos, y al deterioro previo del paciente exigirán un monitoreo medico-odontológico  exhaustivo.                              

  Evaluar suplemento de corticoesteroides.
Deberá ser considerada especialmente ante infecciones agudas bucodentales y en procedimientos odontológicos que por su duración o intensidad requieran manipulaciones significativas. En el pasado se usaban grandes dosis (hasta 200 mg de hidrocortisona) pero protocolos más recientes recomiendan dosis fisiológicas más bajas. Se sugiere duplicar la dosis diaria habitual y repetirla el día siguiente en tratamientos simples, y para tratamientos quirúrgicos la aplicación de 100 mg de hidrocortisona cada 6 horas, iniciando antes del procedimiento para ir reduciendo la dosis en los siguientes 3 días. (12)

Un estadio no deseado pero probable es el rechazo del injerto; en este caso los síntomas de disfunción renal reaparecerán en grado de severidad variable y en aumento. La terapia de inmunosupresión será intensa, tanto por el tipo de fármacos, combinaciones y dosificaciones que se adopten. Habitualmente se indican rapamicina, brequinar sódico o anticuerpos monoclonales
Los procedimientos invasivos deben ser evitados, sólo en casos de extrema urgencia se debe intervenir y en ambiente adecuado. En este caso la profilaxis antibiótica deberá ser implementada con fármacos específicos que se acuerden con el médico tratante.
Durante  el  periodo  de  rechazo  se  instaurara solamente tratamiento paliativo para las lesiones de la mucosa bucal: enjuagatorios con  peróxido de hidrogeno al 10 %, leche de magnesia, sucralfato,  bencidamina o aplicaciones tópicas locales de lidocaina.

Conclusiones

La importancia de un tratamiento odontológico en los pacientes con insuficiencia renal crónica radica en una evaluación oportuna de la cavidad oral como fuente de infección. La detección oportuna de patologías orales y las medidas de prevención permitirían una rápida corrección con un tratamiento odontológico convencional sin la necesidad de adoptar medidas terapéuticas más complejas.
Es importante considerar la tendencia al sangrado, el riesgo de infección y el uso de medicamentos antes de tratar a estos pacientes.
La profilaxis antibiótica es sólo uno de los ejes aconsejados para la prevención  de la endocarditis infecciosa en estos enfermos, comprende a un conjunto de medidas dentro de los cuales se destaca el mantenimiento de una óptima salud bucal óptima
Esta enfermedad tiene consecuencias que afectan la cavidad bucal de variadas formas, que llevan a una pérdida de la función, estética y confort, así como serias repercusiones sistémicas.
Por lo tanto, el odontólogo general debe resguardar de la mejor manera el cuidado de la salud en los pacientes que desarrollan esta patología, con una estrategia cuidadosa que debe incluir la concientización en la importancia del mantenimiento y control de la salud bucal, así como la valoración de la derivación a un centro interdisciplinario especializado cuando resulte indicado.

* Odontólogo
Coordinador Odontológico
Centro para la atención odontológica de pacientes en riesgo médico CLAPAR II
Cátedra de Patología y Clinica Bucodental
Facultad de Odontología   Universidad de Buenos Aires
oscarfernandez@doctor.com


Bibliografía

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