¿Qué hacer? | 12 MAY 09

Trastornos por consumo de alcohol

Son comunes y potencialmente letales en una amplia gama de enfermedades médicas y psiquiátricas.
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Autor: Marc A Schuckit. Fuente: Department of Psychiatry, University of California, San Diego, CA, USA; VA San Diego Healthcare System, San Diego, CA, USA Alcohol-use disorders. The Lancet, 373 (9662):492 - 501, 7 February 2009
INDICE:  1.  | 2. Bibliografía

Los trastornos por consumo de alcohol (TCA) consisten en la dependencia del alcohol y abuso o uso peligroso de la sustancia. Estos son trastornos comunes y potencialmente letales que imitan y exacerban una amplia gama de enfermedades médicas y psiquiátricas adicionales, que acortan la expectativa de vida en más de una década. Sin embargo, la mayoría de las personas que tienen TCA son difíciles de identificar, dado que posiblemente tengan trabajo y familia y síntomas generales como depresión, tristeza, insomnio, ansiedad u otro tipo de problemas médicos. Los médicos de atención primaria y especialistas pueden ayudar a detectar estos trastornos, instituir intervenciones breves y derivar a los pacientes a un tratamiento más intensivo cuando cabe.

Epidemiología

Los TCA son comunes, con predominio en todos los países desarrollados y el sexo masculino y son responsables de una gran proporción de gastos en salud en casi todas las poblaciones.

El 80% de los hombres y el 60% de las mujeres de los países desarrollados son bebedores durante algún período de sus vidas. Muchos bebedores dejaron de beber por causas médicas y el 30-50% de las personas con antecedentes de consumo de alcohol en el año anterior experimentan al menos un problema relacionado con el alcohol durante su vida, como la pérdida del trabajo o el colegio, en la conducción de vehículos después de beber o problemas interpersonales.

Solamente una cuarta parte de la población con trastornos por abuso de alcohol ha solicitado ayuda por ese motivo, sobre todo las mujeres. La quinta parte de los pacientes atendidos por médicos generales corresponde a esta situación, una proporción similar a las consultas por diabetes e hipertensión. La falta de diagnóstico de trastornos por abuso de alcohol puede dificultar el tratamiento de otros problemas médicos y psiquiátricos.

Diagnóstico

Criterios para la pesquisa y el diagnóstico

Los médicos deben pesquisar a los bebedores con trastornos (por ej., bebedores de más de 3-4 bebidas diarias), al mismo tiempo que aconsejar a sus pacientes acerca de otras conductas riesgosas como tener un sobrepeso del 10%. En el Reino Unido, una medida de bebida estándar se define como 8 g de etanol; en Estados Unidos tiene aproximadamente 10 g. Ambas definiciones basadas en el 4º Diagnostic and Statistical Manual (DSM-IV) (Manual de Diagnóstico y Estadística) y en el 10º International Classification of Diseases [ICD10+]) (Clasificación Internacional de las Enfermedades); estas clasificaciones describen la dependencia de alcohol como una enfermedad más grave, asociada con consecuencias fisiológicas importantes.

La dependencia puede ser identificada como problemas repetitivos que afectan a 3 o más aspectos de la vida, y casi el 80% de las personas con dependencia siguen teniendo problemas cuando son evaluadas 1 o más años después. Los criterios diagnósticos son aplicables a diferentes edades, sexos y grupos culturales. Sin embargo, al abuso de alcohol y al consumo peligroso les cabe otra definición.

El primero es definido como la presencia de 1 o más problemas con una duración de 12 meses, en una persona que no tiene dependencia, incumplimiento de sus obligaciones, consumo de alcohol en situaciones peligrosas, problemas legales recurrentes o uso continuado a pesar de sufrir problemas sociales o interpersonales.

El consumo peligroso de alcohol es un problema físico o mental asociado con el alcohol durante un período de 12 meses, o ambos. En este caso, los dos sistemas de clasificación no coinciden y la clasificación no es tan confiable como la que establece el abuso. Hay personas que beben en cantidades más pequeñas que las personas con dependencia pero en las que se puede predecir un riesgo de alrededor del 50% de problemas continuados. Solo el 10% de los abusadores continúa con dependencia. 

Criterios para el diagnóstico de dependencia alcohólica basados en Diagnostic and Statistical Manual (DSM-IV) e International Classification of Diseases (ICD10)

Diagnostic and Statistical Manual (DSM-IV) 

  • Tolerancia al alcohol
  • Síndrome de abstinencia
  • Mayor consumo de alcohol que el planeado
  • Deseo de bebida alcohólica e incapacidad para controlar su consumo
  • Mucho tiempo dedicado a la ingesta alcohólica y la recuperación de sus efectos
  • Descuido de las actividades sociales, laborales o recreativas
  • Seguir con el consumo de alcohol a pesar de los problemas físicos o psicológicos

International Classification of Diseases (ICD10) 

  • Fuerte deseo o compulsión de beber bebidas alcohólicas
  • Incapacidad para controlar su consumo
  • Síndrome de abstinencia
  • Tolerancia al alcohol
  • Indiferencia a las gratificaciones o intereses
  • Seguir con el consumo de alcohol a pesar de los problemas físicos o psicológicos

Cuestionarios

Aunque no hay un sustituto de la consulta clínica, la práctica clínica cuenta con varios cuestionarios auto administrados que pueden utilizarse para pesquisar a los bebedores importantes y los TCA. Los instrumentos más cortos y más usados son: el cuestionario CAGE, cuyo acrónimo alude a si el paciente alguna vez sintió la necesidad de dejar de beber:

  • ¿Alguna vez sintió la necesidad de dejar de beber (Cut: cortar con la bebida)?

  • ¿Se ha enojado (Annoyed: enojado) al ser criticado por su manera de beber?

  • ¿Se siente culpable por su manera de beber (Guilty: culpable)?

  • ¿Ha sentido la necesidad de beber al despertar (Eye-opener)?

Los resultados varían en diferentes subgrupos. Un puntaje de corte de 2 de 4 respuestas positivas posibles posee una sensibilidad del 53% (grandes bebedores) al 77% en pacientes dependientes, con una especificidad ≥80%. La sensibilidad mide la proporción de positivos reales correctamente identificados y la especificidad mide la proporción de negativos correctamente identificados. Este test corto podría ser más útil en consultorios de clínica o cirugía, especialmente cuando se combinan con pruebas sanguíneas en los grandes bebedores. 

Otro cuestionario es la versión del 10º del Michigan Alcohol Screening Test, en el cual 5 de 6 preguntas afirmativas indica un posible TCA (especificidad y sensibilidad, 80%); 7 indica un probable TCA. 
 

Test de identificación del abuso de alcohol (AUDIT)

Test de identificación del abuso de alcohol Puntaje (0-4)
1. ¿Con qué frecuencia toma bebidas alcohólicas? Nunca (0) a + 10/semana (4)
2. ¿Cuántas bebidas alcohólicas bebe en un día típico? Una o 2 (0) a + 10 (4)
3. ¿Con qué frecuencia bebe 6 o más bebidas en una ocasión?

Nunca (0) hasta diariamente o casi diariamente (4)

4. ¿Cuántas veces en el último año fue capaz de dejar de beber una vez que ha comenzado?

Nunca (0) hasta diariamente o casi diariamente (4)

5. ¿Con qué frecuencia en el último año no pudo hacer lo normalmente esperado de usted por causa del alcohol?

Nunca (0) hasta diariamente o casi diariamente (4)

6. ¿Con qué frecuencia Ud. necesitó una primera bebida alcohólica a la mañana para estar listo después de una sesión de exceso de alcohol?

Nunca (0) hasta diariamente o casi diariamente (4)

7. ¿Con qué frecuencia en el último año Ud. sintió culpa o remordimiento después de beber?

Nunca (0) hasta diariamente o casi diariamente (4)

8. ¿Con qué frecuencia en el último año Ud. no pudo recordar lo que pasó la noche anterior debido al alcohol?

Nunca (0) hasta diariamente o casi diariamente (4)

9. ¿Ha sido insultado como resultado de su manera de beber?

Nunca (0) hasta diariamente o casi diariamente (4)

10. ¿Algún familiar, amigo, médico u otro trabajador de la salud se ha preocupado por su manera de beber o indicado que debe dejar de beber? 

Nunca (0) hasta diariamente o casi diariamente (4)



El puntaje AUDIT es la suma de los valores de las respuestas.

Un puntaje de ≥8 identifica a los grandes bebedores y a aquellos que tienen trastornos por el consumo de alcohol.

Otro instrumento corto es el cuestionario TWEAK, el cual indaga sobre la Tolerancia; la preocupación (Worry) de los amigos por la manera de beber; beber alcohol al despertar en la mañana (Eye-opener); Amnesia de haber bebido alcohol y sentir que debe Cortar con la bebida.

Pruebas sanguíneas

Aunque no son tan sensibles como los cuestionarios, la determinación de marcadores que puedan aparecer en los grandes bebedores también puede ayudar a identificar a los pacientes que consumen cantidades peligrosas de alcohol.

Marcadores en grandes bebedores
 Valor de corte

Gamma glutamiltransferasa (GGT) >35 u/L
Transferrina deficiente en carbohidrato (CDT)
>20 u/L o > 2-6%

Alanina aminotransferasa (ALT)

>60 u/L
Aspartato aminotransferasa (AST) 
>65 u/L

Estas pruebas son especialmente útiles cuando se duda de la veracidad del interrogatorio, y también pueden ayudar a que el paciente reconozca que el alcohol ha afectado su salud. Estos marcadores de bebedores pesados indican una cantidad relativamente elevada de ingesta alcohólica (por ej., ≥5 bebidas estándar por día). Luego de varias semanas de abstinencia los valores vuelven a la normalidad, lo cual permite conocer el cumplimiento del tratamiento. Los valores tienen más sensibilidad y especificidad en pacientes que no tienen un gran sobrepeso ni son diabéticos o fumadores.

La GGT tiene una sensibilidad y especificidad del 60% en los hombres y 50% en las mujeres.

La sensibilidad de la CDT para identificar a los bebedores pesados y los TCA oscila entre el 30 y el 75%; la sensibilidad es del 90%, aunque los resultados podrían ser difíciles de interpretar en presencia de ferropenia.

Las pruebas de función hepática (ALT y AST) pueden identificar a los bebedores pesados y los TCA (sensibilidad 25-45% y especificidad 90%). Una relación AST/ALT >2, especialmente si las concentraciones de cada enzima no exceden las 400 U/L, aumenta la posibilidad de hepatitis alcohólica.

Por último, un valor muy elevado de alcoholemia (≥35 mmol/L) hace sospechar la dependencia alcohólica, en especial si el paciente se encuentra en la sala de emergencia o de trauma. 

Evolución clínica

Las manifestaciones de los trastornos por consumo de alcohol son tan predecibles como los trastornos médicos o psiquiátricos, con diferencias entre subgrupos que reflejan más las características generales de cada grupo social. Sin embargo, la mayoría de los estudios no halló que se acompañe por trastornos psiquiátricos comórbidos mayores. Por lo tanto, estos temas no son bien conocidos en personas con trastornos de ansiedad, humor o psicóticos graves.

Las mujeres experimentan un poco antes los trastornos y solicitan atención antes que los hombres y participan menos en actos de violencia o detenciones policiales.

Comparados con los jóvenes, los sujetos de más edad tienen menos problemas médicos, menos violencia y menos posibilidad de conseguir empleo. En general, los niños con trastornos persistentes de conducta y los adultos con personalidades antisociales tienen problemas por alcohol similares a los otros problemas derivados del consumo de alcohol, y muestran más dependencia a las drogas y criminalidad. En ocasiones, a a la combinación de problemas se la conoce como alcoholismo de tipo 2 o B.

La edad más común a la que se comienza a beber, en forma independiente de la familia, es 15 años (aunque varía según el grupo cultural). El período de alcoholismo más grave es entre los 18 y 22 años. Más del 60% de los adolescentes, aún sin TCA, experimentan embriaguez hacia los 18 años y cerca del 30% ha tenido problemas por el alcohol en la escuela o el trabajo o han conducido vehículos bajo el efecto del alcohol. El abuso y la dependencia del alcohol suelen comenzar hacia los 20 años, edad en que la mayoría de las personas comienza a moderar su bebida y aumentar sus responsabilidades.

Los trastornos por consumo elevado de alcohol se asocia con un 40% de riesgo de episodios depresivos temporarios, ideas e intentos de suicidio y ansiedad e insomnio graves. Sin embargo, muchas de esas formas de psicopatología son inducidas por la sustancia y pueden mejorar a las 2-4 semanas de abstinencia.

Otras comorbilidades son el uso, el abuso y la dependencia de drogas ilícitas, en especial en pacientes con TCA de comienzo muy temprano y personalidades antisociales. Aproximadamente el 80% de las personas con dependencia alcohólica son fumadores, y pueden tener otras manifestaciones que podrían reflejar el consumo de otras drogas usadas para contrarrestar los efectos o las predisposiciones genéticas. Estas comorbilidades pueden hacer más difícil el tratamiento.

La evolución de los TCA es fluctuante. Luego de una crisis suele sobrevenir la abstinencia, y los días y meses siguientes de sobriedad suelen ser seguidos por una etapa temporaria de bebida controlada, lo que luego favorece el aumento del consumo y los problemas. Esto hace dudar acerca de la persistencia del sujeto en un estado de bebedor sin problemas. En Estados Unidos, el objetivo del tratamiento es la abstinencia, pero en otras partes, como Reino Unido y Europa se alienta el consumo controlado o la reducción del consumo peligroso.

Otro elemento en el curso de los TCA es que el 20-30% de las remisiones prolongadas de los TCA se producen sin mediar tratamiento o programas de autoayuda formales. La remisión suele asociarse con problemas de salud, nuevas relaciones sociales, paternidad, nuevos trabajos o maduración en el tiempo. Una vez que alcanzada, es posible que permanezca estable. Los problemas continuados por el alcohol aumentan 3-4 veces la tasa de muerte precoz. Las causas más comunes son el comienzo temprano de las enfermedades cardíacas, el accidente cerebrovascular y el cáncer como así el mayor riesgo de accidentes, suicidios y cirrosis hepática (aunque el 80% de las personas con TCA no sufren esta enfermedad). La mortalidad relacionada con el alcohol da cuenta del 2-4% de todas las muertes en adultos, siendo la tasa más elevada en la primera década después del tratamiento.

Fisiopatología

Aproximadamente el 40-60% del riesgo de TCA se explica por los genes y el resto por la asociación gen-medio ambiente.

El ambiente incluye la disponibilidad de alcohol, la inclinación a la bebida y la embriaguez, la presión de los pares, el nivel de estrés y estrategias de adaptación relacionadas, los modelos de bebedores y, las leyes y medidas regulatorias.

El fenotipo podría ayudar a distinguir a los niños en alto riesgo de TAC y así prevenir el futuro alcoholismo mediante alguna intervención. Primero, los polimorfismos genéticos relacionados con las enzimas que metabolizan el alcohol generalmente se asocian con menor riesgo de TCA. Una variante de la aldehido deshidrogenasa (el alelo ALDH2*2) produce repugnancia al alcohol. Segundo, las formas genéticas asociadas a la impulsividad, desinhibición y búsqueda de sensaciones contribuyen con la tendencia al consumo de drogas y alcohol en personas con trastornos de tipo 2 y B, quizás debido a un deterioro del juicio y la dificultad para aprender de los errores que podría reducir el control de la ingesta alcohólica.

Polimorfismos importantes incluyen variaciones en los receptores del ácido gamma-aminobutírico, la acetilcolina y la dopamina. Tercero, las personas con poca respuesta al alcohol tienden a beber más en cada ocasión para lograr el efecto deseado, lo cual aumenta su riesgo de TCA pero no de otros trastornos por drogas. Los genes más importantes son los que codifican un alelo del transportador de serotonina (SLC6A4), algunos canales de potasio, variaciones en los receptores del ácido gamma-aminobutírico, el sistema del segundo mensajero y los genes que afectan los receptores de glutamato. Otros mecanismos genéticos operan a través de los genes que regulan el sistema de la dopamina.

Metabolismo del alcohol

Aunque el 2-10% del alcohol se excreta por los pulmones, la orina y el sudor, el resto se metaboliza a acetaldehído, principalmente mediante la alcohol deshidrogenasa (ADH), la cual se convierte enseguida en dióxido de carbono y agua, principalmente por acción de la aldehído deshidrogenada (ALDH). La ADH disminuye la concentración de alcohol en sangre en 4-5 mmol/L por hora, equivalente a una bebida por hora. 

Dos variantes de los genes ADH producen un alteración algo más rápida del alcohol, lo que potencialmente acelera la producción de acetaldehído. Luego, la ALDH*2, la forma más importante en el metabolismo del acetaldehído, destruye rápidamente este producto. Sin embargo, cerca del 40% de los asiáticos (japoneses, chinos y coreanos) tiene una mutación inactiva de la ALDH*2*2 que provoca mucho más acetaldehído luego de una ingesta alcohólica más que normal. Casi el 10% de las personas con la forma homocigota de ese gen no puede beber alcohol sin sentirse mal, y casi no tienen riesgo de TCA, mientras que los heterocigotas tienen una tasa relativamente baja de TCA.

Efectos sobre el cerebro

Aun las dosis bajas de alcohol aumentan la actividad de los sistemas inhibitorios del ácido -aminobutírico en el cerebro. Estos efectos sedantes causan relajación muscular, somnolencia y sensación de intoxicación. La adaptación de estos sistemas son importantes en el desarrollo de la tolerancia al alcohol y, junto con la disminución del ácido gamma-aminobutírico, contribuyen a la ansiedad y el insomnio durante la suspensión aguda y prolongada de la ingesta alcohólica. La ingesta de una bebida alcohólica también disminuye la actividad estimulante del sistema receptor del glutamato N-metil-D-aspartato; la suspensión de la ingesta alcohólica también favorece la actividad de estas vías.

La bebida libera dopamina y aumenta la actividad de las sinapsis relacionadas, sobre todo en el nucleus accumbens y las zonas ventrales del tegmento, lo que brinda una sensación placentera que puede llevar a los excesos y la desinhibición. También se liberan péptidos opioides (por ej., ß endorfinas) que no solo dan sensación de placer sino que se asocian a la liberación de dopamina, contribuyendo a la sensibilización al alcohol y el placer.

El alcohol estimula el sistema serotonínérgico; las concentraciones bajas de serotonina en la sinapsis se asocian con un efecto menor del alcohol y, quizás, una propensión al consumo de esta droga. Se observan otros efectos adicionales sobre la epinefrina, los receptores de canabinol, los sistemas adenosina y acetilcolina y, los sistemas relacionados con el estrés, como la hormona liberadora de corticotrofina. 

Daño orgánico por el alcohol

En el sistema nervioso, la amnesia anterógrada grave que integra el síndrome de Wernicke-Korsakoff se observa solo en el 1% de los alcohol dependientes (usualmente en presencia de deficiencia de transketolasa), pero la amnesia anterógrada es común, como así el déficit cognitivo temporario, con dificultad para la resolución de problemas, la abstracción, la memoria y el aprendizaje. La deficiencia cognitiva suele ser reversible a las pocas semanas o meses de abstinencia y se acompaña de ensanchamiento de surcos y ventrículos en las imágenes cerebrales. Otros problemas comunes son la intensificación de la apnea del sueño, problemas para dormirse y despertares frecuentes en la segunda mitad de la noche. El 15% de los alcohol dependientes desarrolla neuropatía periférica (polineuropatía alcohólica) caracterizada por adormecimiento, parestesias y disminución de la sensibilidad vibratoria y propioceptiva, especialmente en las piernas.

El alcoholismo grave afecta el sistema cardiovascular. Tres o más bebidas por día aumentan la presión arterial y el colesterol LDL, como así el riesgo de miocardiopatía. Se producen arritmias temporarias (“corazón de vacaciones o de fiesta [“Holiday Haert”]), generalmente auriculares, aunque algunas veces pueden ser ventriculares con aumento del intervalo QT.

El cáncer es la segunda causa de muerte precoz en las personas con TCA, aun después de controlar el efecto del cigarrillo. Casi el 75% de los pacientes con cáncer de cabeza y cuello tienen TCA y doble riesgo de cáncer de esófago, recto y mama, quizás por alteración del sistema inmunológico.

Otros trastornos en los bebedores duros son la gastritis hemorrágica, la pancreatitis y las hepatopatías. Se puede exacerbar el curso de la hepatitis C y complicar el tratamiento del SIDA. También se observan disminución de la densidad mineral ósea y vulnerabilidad a las fracturas, anemia, plaquetopenia y movilidad de los granulocitos. A estos problemas se suman los accidentes fatales, los efectos adversos en el feto de las embarazadas alcoholistas y abortos espontáneos, partos prematuros, síndrome alcohólico fetal (anomalías faciales, del septo ventricular y retardo mental) y trastornos fetales derivados del alcohol.

Tratamiento

A pesar de las percepciones en contrario, los esfuerzos para mejorar a los pacientes disminuyen el consumo excesivo de alcohol con cambios en la conducta; la mayoría de los pacientes mejora los TCA luego del tratamiento. El 50-60% de los hombres y mujeres con dependencia alcohólica dejan el alcohol y han mejorado mucho al año siguiente al tratamiento, mejoría que puede durar de 3 a 5 años. El proceso terapéutico implica: 1) que el médico identifique los TCA, los comparta con su paciente y comience a implementar pequeñas intervenciones, el tratamiento (objetivo: la abstinencia de los alcoholistas duros) y la derivación al especialista (cuando los problemas son graves). Los individuos que beben cantidades peligrosas de alcohol (por ej., >35 g de etanol absoluto/día) y los abusadores de alcohol que rehúsan abstenerse podrían beneficiarse con el consejo de moderar el consumo de alcohol.

Intervención

La intervención inicia el proceso de recuperación y puede ser aplicada por el médico general: entrevistas de motivación (sesiones de 15-30 minutos), intervenciones breves o ambas que pueden ayudar al paciente a reconocer su problemas y enfrentar las dificultades futuras. En las entrevistas de motivación se busca explorar las características del patrón de bebida, hacer comentarios sobre el riesgo (Feedback), alentar la toma de Responsabilidad para el cambio, Aconsejar, ofrecer un Menú de opciones, interactuar eMpáticamente y favorecer la auto eficiencia (Self-Efficacy o capacidad de responsabilizarse para el cambio; esta combinación se resume en el acrónimo FRAMES. 

Desintoxicación

Aproximadamente el 50% de los pacientes alcohol dependientes presentan síntomas de abstinencia, como el retorno de los efectos comunes de la intoxicación alcohólica, los que comienzan unas 8 horas después de la disminución pronunciada de la alcoholemia, con un pico a los 2 días. Se reducen mucho al cuarto o quinto día. Los síntomas de la abstinencia prolongada pueden permanecer varios meses y consisten en ansiedad, insomnio, disfunción autonómica y una moderada hipertensión arterial, con aumento de las frecuencias del pulso y respiración, sudor, temblor, ansiedad e insomnio.

El 5% de los pacientes alcohol dependientes sufre convulsiones tipo gran mal, comúnmente en el segundo día de abstinencia o un cuadro de confusión agitada grave (delirium tremens). Estas convulsiones requieren la intervención del especialista e internación hospitalaria. Puede ser útil la administración de multivitaminas, incluyendo la tiamina; en el síndrome de Wernicke-Korsakoff, la dosis de tiamina debe ser muy elevada, por vía inyectable. Los antidepresivos que aumentan el ácido gamma-aminobutírico disminuyen los síntomas de abstinencia, como así las benzodiazepinas. Los anticonvulsivantes son útiles pero más costosos y con más efectos colaterales; los agonistas adrenérgicos ß pueden enmascarar los signos de abstinencia como las convulsiones o el delirio.

Se puede proceder a la desintoxicación comenzando con 25 mg de clordiazepóxido cada 4-6 horas durante 1 día, suspendiendo una dosis si el paciente duerme o descansa bien, junto con un suplemento de 25-50 mg si aparecen temblor o disfunción autonómica grave, pasada 1 hora de la dosis programada. Al cabo de 5-7 días se disminuye la dosis en 15-20% por día o se mantiene si los síntomas empeoran. Se pueden administrar benzodiazepinas de acción corta (lorazepam 2-4 mg, 4 veces por día) con un control estricto por el riesgo de convulsiones cuando se suspenden. Otros esquemas más intensivos deben ser manejados por el especialista.

Rehabilitación

El objetivo de la rehabilitación es ayudar a mantener elevada las motivaciones, lograr una actitud hacia la recuperación y disminuir el riesgo de recaída: acción sobre el componente cognitivo y conductual para mantener la abstinencia o disminuir la cantidad de bebida alcohólica ingerida.

El programa de Alcohólicos Anónimos ofrece apoyo, ayuda para cambiar la conducta y reconstruir la vida en ausencia del alcohol, disminuyendo al mismo tiempo la demanda de una atención más costosa. Este programa utiliza 12 pasos y de desarrolla principalmente a través de grupos de ayuda.

La importancia de los fármacos

Aunque muchos médicos consideran que los medicamentos son útiles, lo principal del tratamiento es la entrevista motivacional, las intervenciones breves y los abordajes cognitivos-conductuales. A continuación figuran los fármacos que han mostrado ser efectivos en la mayoría de los estudios controlados con placebo.

Fármacos para la rehabilitación de los TCA
(comúnmente administradas durante 3-12 meses)

Naltrexona
           Oral                                            50-100 mg/día
           Intramuscular                          380 mg/mes

Acamprosato                                  666 mg, 3 veces/día

Naltrexona + Acamprosato         666 mg, 3 veces/día

Disulfiram                                       250 mg/día

La naltrexona es un antagonista opioide que disminuiría la sensación de placer y bienestar asociada a la bebida. Es caro, pero ayuda a la adherencia al programa. El acamprosato posee una estructura similar al ácido gamma-aminobutírico e inhibe la hiperactividad del receptor del glutamato de ácido N-metil-D-aspártico que se produce durante la abstinencia prolongada. Ambos fármacos combinados actuarían mejor que cada droga por separado.

El disulfiram y la carbimida cálcica inhiben el ALDH2 de manera que el acetaldehído aumenta notiriamente luego de beber, lo que provoca náuseas, vómitos, diarrea, taquicardia y alteraciones de la presión arterial.

El ALDH2 retorna a la normalidad varias semanas después de la suspensión del disulfiram. Para lograr la máxima inhibición del ALDH se requieren más de 500 mg/día pero los efectos colaterales son intolerables. Están contraindicados en pacientes con diabetes, cardiopatía, accidente cerebrovascular, psicosis y embarazo; precaución en hepatopatías.

En un estudio controlado con placebo, 300 mg/día del anticonvulsivante topiramato logró una reducción del 16% en días de bebedores duros, aunque mostró una tasa elevada de efectos colaterales moderados.

Conclusiones

Los criterios para establecer la dependencia alcohólica son confiables, la morbilidad y la mortalidad que la acompañan son importantes; existen recursos para identificar a los pacientes cuyo consumo de alcohol afecta no es saludable o provoca los trastornos por consumo de alcohol y también, se dispone de tratamientos para ofrecer.
 
El tratamiento puede incluir la entrevista motivacional para ayudar a las personas a evaluar su situación, intervenciones breves para facilitar conductas más sanas, terapias cognitivo-conductuales y medicamentos que mejoran la evolución de los trastornos por consumo de alcohol.

* Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Esp. Medicina Interna. Docente Aut. UBA. Editora Responsable Med. Interna de Intramed.

 

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