¿Qué hacer? | 12 MAY 09

Trastornos por consumo de alcohol

Son comunes y potencialmente letales en una amplia gama de enfermedades médicas y psiquiátricas.
Autor/a: Marc A Schuckit. Fuente: Department of Psychiatry, University of California, San Diego, CA, USA; VA San Diego Healthcare System, San Diego, CA, USA Alcohol-use disorders. The Lancet, 373 (9662):492 - 501, 7 February 2009
INDICE:  1.  | 2. Bibliografía

Los trastornos por consumo de alcohol (TCA) consisten en la dependencia del alcohol y abuso o uso peligroso de la sustancia. Estos son trastornos comunes y potencialmente letales que imitan y exacerban una amplia gama de enfermedades médicas y psiquiátricas adicionales, que acortan la expectativa de vida en más de una década. Sin embargo, la mayoría de las personas que tienen TCA son difíciles de identificar, dado que posiblemente tengan trabajo y familia y síntomas generales como depresión, tristeza, insomnio, ansiedad u otro tipo de problemas médicos. Los médicos de atención primaria y especialistas pueden ayudar a detectar estos trastornos, instituir intervenciones breves y derivar a los pacientes a un tratamiento más intensivo cuando cabe.

Epidemiología

Los TCA son comunes, con predominio en todos los países desarrollados y el sexo masculino y son responsables de una gran proporción de gastos en salud en casi todas las poblaciones.

El 80% de los hombres y el 60% de las mujeres de los países desarrollados son bebedores durante algún período de sus vidas. Muchos bebedores dejaron de beber por causas médicas y el 30-50% de las personas con antecedentes de consumo de alcohol en el año anterior experimentan al menos un problema relacionado con el alcohol durante su vida, como la pérdida del trabajo o el colegio, en la conducción de vehículos después de beber o problemas interpersonales.

Solamente una cuarta parte de la población con trastornos por abuso de alcohol ha solicitado ayuda por ese motivo, sobre todo las mujeres. La quinta parte de los pacientes atendidos por médicos generales corresponde a esta situación, una proporción similar a las consultas por diabetes e hipertensión. La falta de diagnóstico de trastornos por abuso de alcohol puede dificultar el tratamiento de otros problemas médicos y psiquiátricos.

Diagnóstico

Criterios para la pesquisa y el diagnóstico

Los médicos deben pesquisar a los bebedores con trastornos (por ej., bebedores de más de 3-4 bebidas diarias), al mismo tiempo que aconsejar a sus pacientes acerca de otras conductas riesgosas como tener un sobrepeso del 10%. En el Reino Unido, una medida de bebida estándar se define como 8 g de etanol; en Estados Unidos tiene aproximadamente 10 g. Ambas definiciones basadas en el 4º Diagnostic and Statistical Manual (DSM-IV) (Manual de Diagnóstico y Estadística) y en el 10º International Classification of Diseases [ICD10+]) (Clasificación Internacional de las Enfermedades); estas clasificaciones describen la dependencia de alcohol como una enfermedad más grave, asociada con consecuencias fisiológicas importantes.

La dependencia puede ser identificada como problemas repetitivos que afectan a 3 o más aspectos de la vida, y casi el 80% de las personas con dependencia siguen teniendo problemas cuando son evaluadas 1 o más años después. Los criterios diagnósticos son aplicables a diferentes edades, sexos y grupos culturales. Sin embargo, al abuso de alcohol y al consumo peligroso les cabe otra definición.

El primero es definido como la presencia de 1 o más problemas con una duración de 12 meses, en una persona que no tiene dependencia, incumplimiento de sus obligaciones, consumo de alcohol en situaciones peligrosas, problemas legales recurrentes o uso continuado a pesar de sufrir problemas sociales o interpersonales.

El consumo peligroso de alcohol es un problema físico o mental asociado con el alcohol durante un período de 12 meses, o ambos. En este caso, los dos sistemas de clasificación no coinciden y la clasificación no es tan confiable como la que establece el abuso. Hay personas que beben en cantidades más pequeñas que las personas con dependencia pero en las que se puede predecir un riesgo de alrededor del 50% de problemas continuados. Solo el 10% de los abusadores continúa con dependencia. 

Criterios para el diagnóstico de dependencia alcohólica basados en Diagnostic and Statistical Manual (DSM-IV) e International Classification of Diseases (ICD10)

Diagnostic and Statistical Manual (DSM-IV) 

  • Tolerancia al alcohol
  • Síndrome de abstinencia
  • Mayor consumo de alcohol que el planeado
  • Deseo de bebida alcohólica e incapacidad para controlar su consumo
  • Mucho tiempo dedicado a la ingesta alcohólica y la recuperación de sus efectos
  • Descuido de las actividades sociales, laborales o recreativas
  • Seguir con el consumo de alcohol a pesar de los problemas físicos o psicológicos

International Classification of Diseases (ICD10) 

  • Fuerte deseo o compulsión de beber bebidas alcohólicas
  • Incapacidad para controlar su consumo
  • Síndrome de abstinencia
  • Tolerancia al alcohol
  • Indiferencia a las gratificaciones o intereses
  • Seguir con el consumo de alcohol a pesar de los problemas físicos o psicológicos

Cuestionarios

Aunque no hay un sustituto de la consulta clínica, la práctica clínica cuenta con varios cuestionarios auto administrados que pueden utilizarse para pesquisar a los bebedores importantes y los TCA. Los instrumentos más cortos y más usados son: el cuestionario CAGE, cuyo acrónimo alude a si el paciente alguna vez sintió la necesidad de dejar de beber:

  • ¿Alguna vez sintió la necesidad de dejar de beber (Cut: cortar con la bebida)?

  • ¿Se ha enojado (Annoyed: enojado) al ser criticado por su manera de beber?

  • ¿Se siente culpable por su manera de beber (Guilty: culpable)?

  • ¿Ha sentido la necesidad de beber al despertar (Eye-opener)?

Los resultados varían en diferentes subgrupos. Un puntaje de corte de 2 de 4 respuestas positivas posibles posee una sensibilidad del 53% (grandes bebedores) al 77% en pacientes dependientes, con una especificidad ≥80%. La sensibilidad mide la proporción de positivos reales correctamente identificados y la especificidad mide la proporción de negativos correctamente identificados. Este test corto podría ser más útil en consultorios de clínica o cirugía, especialmente cuando se combinan con pruebas sanguíneas en los grandes bebedores. 

Otro cuestionario es la versión del 10º del Michigan Alcohol Screening Test, en el cual 5 de 6 preguntas afirmativas indica un posible TCA (especificidad y sensibilidad, 80%); 7 indica un probable TCA. 
 

Test de identificación del abuso de alcohol (AUDIT)

Test de identificación del abuso de alcohol Puntaje (0-4)
1. ¿Con qué frecuencia toma bebidas alcohólicas? Nunca (0) a + 10/semana (4)
2. ¿Cuántas bebidas alcohólicas bebe en un día típico? Una o 2 (0) a + 10 (4)
3. ¿Con qué frecuencia bebe 6 o más bebidas en una ocasión?

Nunca (0) hasta diariamente o casi diariamente (4)

4. ¿Cuántas veces en el último año fue capaz de dejar de beber una vez que ha comenzado?

Nunca (0) hasta diariamente o casi diariamente (4)

5. ¿Con qué frecuencia en el último año no pudo hacer lo normalmente esperado de usted por causa del alcohol?

Nunca (0) hasta diariamente o casi diariamente (4)

6. ¿Con qué frecuencia Ud. necesitó una primera bebida alcohólica a la mañana para estar listo después de una sesión de exceso de alcohol?

Nunca (0) hasta diariamente o casi diariamente (4)

7. ¿Con qué frecuencia en el último año Ud. sintió culpa o remordimiento después de beber?

Nunca (0) hasta diariamente o casi diariamente (4)

8. ¿Con qué frecuencia en el último año Ud. no pudo recordar lo que pasó la noche anterior debido al alcohol?

Nunca (0) hasta diariamente o casi diariamente (4)

9. ¿Ha sido insultado como resultado de su manera de beber?

Nunca (0) hasta diariamente o casi diariamente (4)

10. ¿Algún familiar, amigo, médico u otro trabajador de la salud se ha preocupado por su manera de beber o indicado que debe dejar de beber? 

Nunca (0) hasta diariamente o casi diariamente (4)



El puntaje AUDIT es la suma de los valores de las respuestas.

Un puntaje de ≥8 identifica a los grandes bebedores y a aquellos que tienen trastornos por el consumo de alcohol.

Otro instrumento corto es el cuestionario TWEAK, el cual indaga sobre la Tolerancia; la preocupación (Worry) de los amigos por la manera de beber; beber alcohol al despertar en la mañana (Eye-opener); Amnesia de haber bebido alcohol y sentir que debe Cortar con la bebida.

Pruebas sanguíneas

Aunque no son tan sensibles como los cuestionarios, la determinación de marcadores que puedan aparecer en los grandes bebedores también puede ayudar a identificar a los pacientes que consumen cantidades peligrosas de alcohol.

Marcadores en grandes bebedores
 Valor de corte

Gamma glutamiltransferasa (GGT) >35 u/L
Transferrina deficiente en carbohidrato (CDT)
>20 u/L o > 2-6%

Alanina aminotransferasa (ALT)

>60 u/L
Aspartato aminotransferasa (AST) 
>65 u/L

Estas pruebas son especialmente útiles cuando se duda de la veracidad del interrogatorio, y también pueden ayudar a que el paciente reconozca que el alcohol ha afectado su salud. Estos marcadores de bebedores pesados indican una cantidad relativamente elevada de ingesta alcohólica (por ej., ≥5 bebidas estándar por día). Luego de varias semanas de abstinencia los valores vuelven a la normalidad, lo cual permite conocer el cumplimiento del tratamiento. Los valores tienen más sensibilidad y especificidad en pacientes que no tienen un gran sobrepeso ni son diabéticos o fumadores.

La GGT tiene una sensibilidad y especificidad del 60% en los hombres y 50% en las mujeres.

La sensibilidad de la CDT para identificar a los bebedores pesados y los TCA oscila entre el 30 y el 75%; la sensibilidad es del 90%, aunque los resultados podrían ser difíciles de interpretar en presencia de ferropenia.

Las pruebas de función hepática (ALT y AST) pueden identificar a los bebedores pesados y los TCA (sensibilidad 25-45% y especificidad 90%). Una relación AST/ALT >2, especialmente si las concentraciones de cada enzima no exceden las 400 U/L, aumenta la posibilidad de hepatitis alcohólica.

Por último, un valor muy elevado de alcoholemia (≥35 mmol/L) hace sospechar la dependencia alcohólica, en especial si el paciente se encuentra en la sala de emergencia o de trauma. 

Evolución clínica

Las manifestaciones de los trastornos por consumo de alcohol son tan predecibles como los trastornos médicos o psiquiátricos, con diferencias entre subgrupos que reflejan más las características generales de cada grupo social. Sin embargo, la mayoría de los estudios no halló que se acompañe por trastornos psiquiátricos comórbidos mayores. Por lo tanto, estos temas no son bien conocidos en personas con trastornos de ansiedad, humor o psicóticos graves.

Las mujeres experimentan un poco antes los trastornos y solicitan atención antes que los hombres y participan menos en actos de violencia o detenciones policiales.

Comparados con los jóvenes, los sujetos de más edad tienen menos problemas médicos, menos violencia y menos posibilidad de conseguir empleo. En general, los niños con trastornos persistentes de conducta y los adultos con personalidades antisociales tienen problemas por alcohol similares a los otros problemas derivados del consumo de alcohol, y muestran más dependencia a las drogas y criminalidad. En ocasiones, a a la combinación de problemas se la conoce como alcoholismo de tipo 2 o B.

La edad más común a la que se comienza a beber, en forma independiente de la familia, es 15 años (aunque varía según el grupo cultural). El período de alcoholismo más grave es entre los 18 y 22 años. Más del 60% de los adolescentes, aún sin TCA, experimentan embriaguez hacia los 18 años y cerca del 30% ha tenido problemas por el alcohol en la escuela o el trabajo o han conducido vehículos bajo el efecto del alcohol. El abuso y la dependencia del alcohol suelen comenzar hacia los 20 años, edad en que la mayoría de las personas comienza a moderar su bebida y aumentar sus responsabilidades.

Los trastornos por consumo elevado de alcohol se asocia con un 40% de riesgo de episodios depresivos temporarios, ideas e intentos de suicidio y ansiedad e insomnio graves. Sin embargo, muchas de esas formas de psicopatología son inducidas por la sustancia y pueden mejorar a las 2-4 semanas de abstinencia.

Otras comorbilidades son el uso, el abuso y la dependencia de drogas ilícitas, en especial en pacientes con TCA de comienzo muy temprano y personalidades antisociales. Aproximadamente el 80% de las personas con dependencia alcohólica son fumadores, y pueden tener otras manifestaciones que podrían reflejar el consumo de otras drogas usadas para contrarrestar los efectos o las predisposiciones genéticas. Estas comorbilidades pueden hacer más difícil el tratamiento.

 

Comentarios

Para ver los comentarios de sus colegas o para expresar su opinión debe ingresar con su cuenta de IntraMed.

AAIP RNBD
Términos y condiciones de uso | Todos los derechos reservados | Copyright 1997-2021