Parte 1 | 25 MAR 09
Melanoma: Epidemiología, factores de Riesgo y prevención
Lo que hay que conocer para estar alerta.
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Autor: Dres. Veronique Bataile, Esther de Vries. BMJ, nov 2008.

La incidencia de melanoma ha aumentado en los últimos 30 años en la mayoría de las personas de piel blanca.  El reconocimiento temprano del melanoma es una tarea importante para los profesionales de la salud.  En éste articulo se examina la epidemiología genética del melanoma y las interacciones complejas entre la incidencia, mortalidad y sobrevida, también se discute sobre la prevención.

Aunque el melanoma sigue siendo un tumor relativamente raro, muchos países europeos muestran un incremento anual del 2%; mientras que en algunos países del norte de Europa no se observó incremento significativo.  Entre 1992 y 2005, el incremento de la incidencia anual de melanoma en los Estados Unidos fue del 2.3% para todas las razas y del 2.8% en poblaciones blancas.  Desde 1982 hasta el 2001, Queensland en Australia tuvo un incremento en la incidencia del 1.4% en hombres y 0.7% en mujeres.  Datos recientes sobre la incidencia muestran que en algunas partes de US, Australia y United Kingdom, la incidencia de melanoma alcanzó una meseta y ha comenzado a decrecer.

La edad media de presentación del melanoma es 55 años, pero puede variar acorde al grosor y al subtipo histológico.  Los melanomas extensivos superficiales, generalmente finos, se ven en personas jóvenes, mientras que el melanoma nodular y lentigo maligno tiende a afectar a individuos mayores.

Generalmente la distribución de diagnóstico es igual para ambos sexos, pero en algunos países se ve un ligero predominio femenino.  Los sitios de presentación más comunes en mujeres son las piernas y en hombres el tronco.

Los diferentes sitios acorde al sexo probablemente reflejan diferencias genéticas ya que los nevos se distribuyen de manera diferente en niños y niñas a edades tempranas.

¿Cuáles son los factores de riesgo para melanoma?

Exposición solar

Aunque la exposición solar ha sido considerada por largo tiempo como factor de riesgo para melanoma, la relación entre la exposición solar y el melanoma es compleja.  La evidencia que la exposición solar puede asociarse con melanoma es aparente cuando se compara la incidencia en Australia y partes soleadas de US y Europa.  La incidencia de melanoma es tres o cuatro veces mayor en Queensland, Australia que en UK.

Un estudio de meta-análisis caso-control de melanoma encontró un riesgo relativo bajo asociado con varias mediciones de radiación ultravioleta, y la relación con la luz del sol no era dosis dependiente.

Las exposiciones agudas en la niñez y las quemaduras severas, fueron las que se asociaron más fuertemente con melanoma.  Sin embargo, la exposición ocupacional parece ser protectora en algunas poblaciones blancas.

Uso de camas solares

El melanoma es controversialmente asociado con el uso de camas solares.  Algunos estudios epidemiológicos no han encontrado un factor de riesgo significativo con el uso de las camas solares, mientras que otros encontraron pequeños incrementos de riesgo.

El uso de camas solares parece ser más perjudicial antes de los 20 años.  Los pacientes con pelo rojo, pecas, o múltiples nevos atípicos, con o sin historia familiar de melanoma, deberían evitar las camas solares ya que el riesgo de desarrollar melanoma y cáncer de piel no melanoma se incrementa significativamente.

Pigmentación cutánea

La piel clara con poca capacidad para broncearse, con pecas con o sin pelo rojo, aumenta el riesgo de melanoma al doble.  Los polimorfismos en el gen receptor de la melanocortina 1 (MCIR) han sido relacionados con la piel clara y pelo rojo y se han asociado con el incremento de riesgo de melanoma.

Los melanomas raramente se presentan en personas no blancas, en quienes la incidencia es 10 a 20 veces menor que en personas de piel blanca.  Los sitios anatómicos y subtipos histológicos difieren entre personas blancas y no blancas.  Las últimas presentan más frecuentemente melanomas lentiginosos y nodulares en palmas y plantas y raramente en otra parte del cuerpo.

Nevos

Los nevos son los predictores más fuertes de riesgo de melanoma.  Un meta-análisis de estudios observacionales encontró que una persona con más de 100 nevos comunes o más de 2 nevos atípicos tienen 5 a 20 veces riesgo incrementado de melanoma.  A diferencia del melanoma, los nevos atípicos (fig 1) generalmente no presentan un borde pronunciado con borde geográfico; la asimetría y bordes pronunciados son signos claros de transformación maligna (fig 2).  Los nevos permanecen estables mientras que el melanoma cambia en tamaño, forma o color en semanas o meses.

En individuos jóvenes los nevos atípicos en el tronco y miembros son más predictivos de melanoma superficial que de melanoma nodular o melanoma lentigo maligno, que afectan a individuos ancianos con mayor daño solar y menos nevos.  La presencia de múltiples nevos comunes y nevos atípicos denota el fenotipo del síndrome del nevo atípico, que puede indicar una susceptibilidad genética al melanoma (cuadros 1 y 2).
Este fenotipo se encuentra en aproximadamente el 2% de la población sana de UK.

Queratosis solares

Las queratosis solares acarrean un riesgo relativo de melanoma de 2 a 4.

Historia familiar de melanoma y factores genéticos

El 5 al 10% de los individuos con melanoma tienen historia familiar de melanoma.  En familias con melanoma, los individuos afectados a menudo tienen fenotipo de síndrome del nevo atípico (fig 3).  Cerca de un cuarto de las familias con melanoma tienen mutaciones en el gen supresor tumoral CDKN2A/p16 en el cromosoma 9p21, que afecta la línea germinal y se transmite a través de las generaciones.  El estudio de ésta mutación fuera del área de investigación no es recomendable ya que la prevalencia de mutaciones germinales CDKN2A es muy baja y no altera el manejo.  En algunas familias con melanoma, la susceptibilidad a otros cánceres como páncreas, cerebro, y mama, está incrementada por lo que es importante la historia familiar de cáncer en pacientes con melanoma.

Factores hormonales

Los estudios de mortalidad han mostrado que las mujeres tienen tumores más finos y mejor sobrevida que los hombres aún luego de medir el espesor de Breslow, ulceración, sitio anatómico, lo que sugiere que podría existir una expresión genética variable ligada al X o factores hormonales que afecten la sobrevida.

Un meta-análisis que examinó datos de 5000 pacientes mujeres mostró que el riesgo de melanoma no estaba afectado por el embarazo, anticonceptivos orales, o reemplazo hormonal.

¿Puede prevenirse el melanoma?

Prevención primaria

Las campañas de educación con el objetivo de reducir la exposición solar comenzaron en Australia en el año 1980, y pronto se adoptaron el todo el mundo.

No hay evidencia directa que el reducir la exposición solar tenga un efecto en la incidencia del melanoma.

Una reciente editorial BMJ manifestó la preocupación que la drástica reducción de la exposición solar en climas templados puede tener un impacto en la salud debido a bajos niveles de vitamina D.  La vitamina D es importante para el metabolismo del hueso pero también tiene un efecto protector contra la inflamación, cáncer, enfermedad psiquiátrica y enfermedad autoinmune.  Evitar las quemaduras solares y la exposición solar excesiva sin protección parece ser el mensaje más importante en la prevención del cáncer de piel sin promover alejarse totalmente del sol.

Se necesitan más investigaciones en éste campo para entender no sólo la relación entre melanoma y exposición solar sino también el potencial efecto perjudicial de la deficiencia de vitamina D al evitar el sol.

Prevención secundaria.  Identificación temprana y tratamiento

El melanoma es un tumor de buen pronóstico si se detecta temprano.  La prevención secundaria es un camino más eficiente que la prevención primaria para reducir la mortalidad del melanoma ya que ésta última no ha probado todavía reducir la incidencia o mortalidad de manera significativa.

No obstante, para que la prevención secundaria sea satisfactoria, es crucial educar a los profesionales de la salud para reconocer al melanoma en forma temprana.

¿Hay algún beneficio en el screening?

No se han determinado estrategias de screening formalmente.  Los individuos con múltiples nevos atípicos, historia familiar de melanoma, y/o múltiples cánceres deben ser evaluados por un dermatólogo para screening de melanoma ya que el riesgo de melanoma está incrementado significativamente.

Existe necesidad de educar a la población con respecto a qué buscar cuando cambia un nevo, evitando generar ansiedad y la remoción subsecuente de muchas lesiones benignas.

¿Qué aporta éste artículo a la práctica dermatológica?

La incidencia de melanoma está aumentando, y la mayoría de ellos son melanomas muy finos.  El factor de riesgo más importante para melanoma es el número de nevos.  Existen dos caminos para llegar al melanoma a través de nevos o por daño solar.  La mortalidad del melanoma ha permanecido relativamente estable en los últimos 30 años.

Una reducción en la exposición solar no condujo a una reducción significativa de la incidencia de melanoma, la prohibición del sol puede ser perjudicial; la prevención secundaria con detección temprana de melanoma salva vidas.

¿Qué buscar cuando un nevo cambia?

Cambios en el tamaño.

Los nevos pueden cambiar de tamaño con los años, pero cualquier cambio en semanas o meses es sospechoso

Cambios de color

Los melanomas muestran pigmento irregular en la lesión, con tonos negros, marrones, grises y rosas.  El melanoma nodular generalmente es negro.  Raramente, el melanoma se puede presentar como un nódulo rojo no pigmentado (melanoma amelanótico); más frecuente en manos y pies

Cambios en el contorno

Los melanomas muestran un contorno geográfico

Prurito

El prurito puede ser un signo tardío poco fiable ya que muchas nevos benignos pican de forma intermitente

Sangrado

El sangrado es un signo tardío y está presente frecuentemente en melanomas avanzados.

Fenotipo del síndrome del nevo atípico

¿Cuáles son las características del fenotipo?

• Más de 100 nevos comunes (menores o iguales a 2 mm de diámetro).

• Más de 2 nevos atípicos (mayores o iguales a 5 mm de diámetro).

• Nevos en sitios inusuales como mamas en mujeres, glúteos, cuero cabelludo, orejas, dorso del pie

Cuando el fenotipo está presente

• Si hay también historia familiar de melanoma o cánceres múltiples, se recomienda la evaluación dermatológica.


• El remover los nevos atípicos sólo para confirmar la displasia histológica no es beneficioso.  Las lesiones deben removerse sólo si se sospecha melanoma temprano y por un médico experimentado.

Fig 1.  Nevos atípicos mayores de 5 mm de diámetro de bordes mal delimitados.



Fig 2.  Melanoma extensivo superficial de bordes bien delimitados y pigmentación irregular.

Fig 3.  Síndrome del nevo atípico con muchos nevos atípicos en el tronco.

 ♦ Comentario y resúmen objetivo: Dra. Geraldina Rodriguez Rivello.

 

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